阑尾恶性肿瘤 13 例临床病理分析

李芝清　　范乘龙

[摘要] 目的 探讨阑尾恶性肿瘤的临床特征及病理特点。 方法 回顾性分析绍兴市中心医院2009年1月～2016年 6月间13例阑尾恶性肿瘤的临床及病理资料。 结果 13例均有右下腹疼痛，9例白细胞计数大于10×109/L，12例体温低于37.5℃。原发性恶性肿瘤8例，为神经内分泌肿瘤1级（其中杯状细胞类癌1例）；转移性恶性肿瘤5例，其中神经内分泌癌1例，腺癌 4例。4例来源于结肠，1例来源于胃。 结论 阑尾恶性肿瘤缺乏特异性的临床症状及体征，术前诊断较困难。对白细胞升高无发热的患者，不能以急慢性阑尾炎解释，警惕阑尾炎与肿瘤并存，对老年患者还要排除转移可能，确诊需要依靠病理学及免疫组化检查。

[关键词] 阑尾肿瘤；原发性；转移性；病理诊断

[中图分类号] R735.36 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）05-0101-04

Clinicopathological analysis of 13 cases of appendiceal malignant tum

阑尾恶性肿瘤的发病率较低，缺乏特异性症状，多因急慢性阑尾炎术后病理偶然发现。本文对13例阑尾恶性肿瘤的临床资料进行回顾性分析，并结合相关文献探讨阑尾恶性肿瘤的临床及病理特点，以加深对此类疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择绍兴市中心医院2009年1月～2016年 6月间收治的阑尾切除标本 5958 例，病理诊断阑尾恶性肿瘤 13 例，其中男 8例，女5例，年龄12～78岁，中位年龄53岁。发病至就诊时间为 4 h～4个月不等，13例右下腹疼痛，10 例表现为首次发作的右下腹疼痛，其中4例伴恶心呕吐。术前均表现为急慢性阑尾炎症状。

1.2辅助检查

B超提示右下腹混合性包块1例，阑尾周围脓肿1例，阑尾增粗11例。术前仅2例行肿瘤标志测定，1例CA125、CA724、CEA增高，1例NSE增高。9例白细胞计数大于10×109/L，12例未发热，体温低于37.5℃，仅1例体温升高，为37.9℃。

1.3 方法

本组13例均为手术切除标本，经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋切片，HE染色。13例肿瘤进行免疫组化检查，所选抗体Syn、CgA、NSE、CD56、CK7、CK20、CEA、Ki-67均购自福州迈新生物技术开发公司，用已知阳性切片作阳性对照，PBS代替一抗作阴性对照，按试剂说明书进行操作。Syn、CgA、NSE、CK7、CK20细胞质着色，CD56 细胞膜着色，Ki-67细胞核着色为阳性。

2 结果

2.1 肉眼观察

8例神经内分泌肿瘤中3例肿块位于尖部，呈小结节状、实性，界限欠清，切面灰白或灰黄色，病变直径3～8 mm，4例肿块较小肉眼不能辨别及1例杯状细胞类癌无明显肿块形成。5例转移性癌中，2例肿块位于体部及根部，切面灰白，病变直径5～15 mm，3例肿块不明显。

2.2 显微镜观察

8例神经内分泌肿瘤中，镜下癌组织6例位于黏膜下层或（和）肌层，2例全层；肿瘤细胞小梁状、实性或腺管状排列，细胞体积偏小，肿瘤细胞核圆形，核膜光滑，染色质呈粗胡椒盐（封三图7）。其中1例杯状细胞类癌黏膜层、肌层、浆膜层见印戒细胞样细胞，细胞大小一致，内含黏液（封三图8）。1例神经内分泌癌肿瘤细胞大小不一，异型性明显，核分裂象多，核染色质粗，呈片状排列，偶见菊形团样、腺样结构及坏死，侵犯肌层、浆膜层。4例腺癌呈不同分化程度的管状腺癌结构侵犯浆膜层、肌层，其中1例黏液性腺癌可见黏液湖，黏液湖内有异型腺体和上皮细胞，1例见较多脉管内癌栓。

2.3免疫组化

8例神经内分泌肿瘤和1例神经内分泌癌CgA、NSE、Syn均阳性表达（封三图9、10），8例Ki-67<2%，1例Ki-67>20%，1例CEA阳性，4例腺癌显示肿瘤细胞CgA、NSE、Syn、CK7阴性表达，CEA、CK20阳性表达。

2.4病理诊断

原发性阑尾神经内分泌肿瘤1级7例，混合性腺神经内分泌癌（杯状细胞类癌）1例， 转移性腺癌4例，转移性神经内分泌癌1例。见表1。

2.5随访

13例术后均獲随访，随访时间 5个月～7 年。2例腺癌及1例神经内分泌癌术后9个月～3年因肝、脑、肺转移死亡。8例神经内分泌肿瘤患者及2例腺癌存活，未发现肿瘤复发。

3讨论

3.1临床特点

阑尾恶性肿瘤发病率低，约占阑尾切除标本的0.6%，大多数阑尾恶性肿瘤均为术后病理确诊[1，2]。本组5958例阑尾切除标本中恶性肿瘤13例，占阑尾切除标本的0.2%，低于文献报道。

阑尾可发生各种肿瘤，其中神经内分泌肿瘤约占阑尾肿瘤50%以上[3]。阑尾神经内分泌肿瘤多发于中青年，其发病年龄低于胃肠道其他部位神经内分泌肿瘤[4]。本组小于30岁年轻患者神经内分泌肿瘤占50%（4/8），与文献报道一致。WHO（2010）消化系统肿瘤分类推荐使用3个分类概括阑尾的神经内分泌肿瘤谱：高分化神经内分泌肿瘤、 低分化神经内分泌癌以及混合性腺神经内分泌癌。该分类以肿瘤细胞的核分裂数、Ki-67增殖指数和病理形态学特征为依据[5]。事实上，阑尾的神经内分泌肿瘤多为高分化肿瘤，组织学分级为G1或G2，其中G1相当于2000版中的类癌。本组8例原发性神经内分泌肿瘤，7例为高分化神经内分泌肿瘤G1，1例为阑尾杯状细胞类癌。单纯性杯状细胞类癌少见，多与浸润性腺癌合并存在，因此称为混合性腺神经内分泌癌。消化系统混合性腺神经内分泌癌其诊断标准是：由腺癌和神经内分泌癌2种成分以不同比例混合组成，其中任何一种成分的数量均超过整个肿瘤细胞群的30%[6]。阑尾混合性腺神经内分泌癌是否遵循内分泌分化和腺样分化成分各≥30%的标准，目前尚不清楚[3]。阑尾杯状细胞类癌是原发于阑尾同时具有腺样和内分泌分化特征的神经内分泌肿瘤，既分泌黏液又具有杯状细胞的特征，恶性程度高于一般类癌[7]。

阑尾腺癌少见，占切除标本的 0.08%～0.2%[8-10]，男性多见，多发于40岁以上，发病高峰年龄为50～60岁。本组4例腺癌年龄为60岁以上，占阑尾切除标本的0.07%（4/5958），与文献报道相近。但本组阑尾腺癌均为转移性，其中3例来源于结肠，1例来源于胃，占恶性肿瘤31%（4/13），故对老年人的阑尾腺癌要进一步做相关检查，首先排除转移，避免漏诊或误诊。

阑尾肿瘤无论原发还是转移一般均无特异性临床表现，无特异性的辅助检查，术前诊断困难。仅1例行阑尾切除术时发现回盲部肿块，术中冰冻示阑尾肌层及浆膜层见腺癌细胞，回盲部腺癌行右半结肠切除术。该病例术前曾肿瘤标志物测定，显示铁蛋白、CA724、CEA升高，B超提示阑尾周围脓肿，临床术前诊断阑尾周围脓肿，忽略了肿瘤的可能。另1例NSE升高，同样未引起重视，提示血清肿瘤标志物测定可以提示一小部分肿瘤，CEA升高多提示胃肠道肿瘤，阑尾为胃肠道的一部分也需引起重视。对NSE增高者需警惕神经内分泌肿瘤可能。对术后诊断腺癌及神经内分泌癌的4例患者，均进行CT、MRI检查，3例提示结肠占位，2例肿瘤标志物升高，提示详细辅助检查能发现部分肿瘤，对术前检查异常的患者要警惕肿瘤可能。术中应仔细检查阑尾，对阑尾局部膨大或包块、根部坏疽伴盲肠壁异常、阑尾系膜淋巴结肿大、阑尾穿孔组织僵硬和色泽异常以及病变不能解释临床表现，应详细剖检阑尾并行快速病理检查，提高阑尾恶性肿瘤术中诊断率，减少二次手术[11，12]。

3.2病理特点

阑尾神经内分泌肿瘤大多位于黏膜下层、肌层，本组6例位于黏膜下层或肌层，2例肿瘤细胞侵犯全层。肿瘤细胞多呈实性巢、腺样或菊形团样排列及细胞核粗胡椒盐状。神经内分泌肿瘤诊断时除依靠光镜下特点外，还需采用免疫组化标记同其他疾病进行鉴别，如淋巴瘤、未分化癌等[13]。结合免疫组化2种以上神经内分泌标记CgA、Syn、NSE、CD56阳性，神经内分泌肿瘤诊断较容易。2013年《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识》将 Syn 和CgA作为必需进行的选项[14]，故CgA、Syn為大多医院选用。但腺管状排列的神经内分泌肿瘤、混合性腺神经内分泌癌与腺癌鉴别，前者肿瘤细胞大部分呈巢状及带状排列， 细胞大小形态一致，多分布于黏膜层，免疫组化 CgA、NSE、Syn阳性；后者肿瘤细胞大部分呈腺样排列，细胞异型明显，免疫组化显示 CgA、NSE、Syn阴性。本组8例神经内分泌肿瘤及1例神经内分泌癌CgA、Syn、NSE全部阳性，腺癌CgA、Syn、NSE全部阴性。对于腺癌，免疫组化CK7、CK20对腺癌原发灶有一定提示作用，CK7阴性，CK20阳性提示结直肠来源，CK7阳性CK20阴性提示乳腺来源。通常多项免疫组化联合应用多能提示腺癌来源。

对原有肿瘤病史的患者，结合免疫组化大部分容易诊断，但本组5例术前均无肿瘤病史。故要重视显微镜下肿瘤细胞形态观察及浸润部位特点分析。原发性肿瘤由黏膜发生向浆膜侵犯，如肿瘤自浆膜面向黏膜而“自外而内”生长，以及广泛的脉管内癌栓，均提示转移性肿瘤的可能性大[15，16]。本组5例转移性肿瘤均为浆膜向肌层浸润自外而内生长，其中1例见广泛脉管内癌栓。阑尾的转移肿瘤通常来自胃肠道、乳腺、女性生殖道，大多为解剖部位邻近阑尾，直接浸润所致[17]，再结合CT、MRI、免疫组化等辅助检查，大多能诊断。

3.3 治疗

目前对阑尾高分化神经内分泌肿瘤的治疗，由于阑尾本身解剖部位特殊，肿瘤绝大多数均位于盲端，病理分级处于G1 级，直径≤1 cm以单纯切除为主。对肿瘤直径≥2 cm，位于根部，阑尾的切缘仍留有瘤细胞，混合性腺神经内分泌癌行右半结肠切除[18，19]，对神经内分泌癌、腺癌则多行右半结肠切除术。介于1～2 cm高分化神经内分泌肿瘤，手术方法尚存在争议[20]。本组7例行单纯性阑尾切除，4例行右半结肠切除术，1例腺癌为胃癌转移，家属拒绝手术，1例混合性腺神经内分泌癌转上级医院治疗。

综上所述，阑尾肿瘤术前诊断较困难，无特异性临床表现，并常与阑尾的炎症并存，极易造成误诊漏诊。对长期反复隐痛、右下腹包块或阑尾脓肿、白细胞升高无发热的患者，不能以急慢性阑尾炎解释，警惕肿瘤可能。若发现术中阑尾异常均应行冷冻切片病理检查，以明确诊断，必要时可扩大切除范围，争取一期根治。对肿瘤自浆膜面向黏膜自外而内的生长方式，以及广泛的脉管内癌栓形成患者要警惕转移可能，提示临床进一步检查。

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（收稿日期：2016-12-11）