战伤战术阶段救治技术的创新策略＊

李阳，张岫竹，张连阳

特种医学

战伤战术阶段救治技术的创新策略＊

李阳，张岫竹，张连阳＊

战伤战术阶段救治是为了稳定血流动力学，挽救生命、保留肢体、预防致命并发症而采取的紧急措施。随着“战术战伤救治”（TCCC）理念和技术发展，以前肢体战伤出血等“可压迫性出血”（compressive hemorrhage，CH）导致的可预防死亡已从60%降至2%～7%。这使得需依靠二级或三级救治阶梯手术止血的躯干和交界部位战伤所致“不可压迫性出血（non-compressive torso hemorrhage，NCTH）”上升到潜在可预防性死亡的87%。笔者针对躯干和交界部战伤出血和张力性气胸这两大潜在可预防性死亡原因的战伤战术阶段救治进展和我军创新发展的策略做一简述。

战伤；战术阶段；救治；策略

战伤救治始于战（现）场急救与紧急救治，是为了稳定血流动力学，挽救生命、保留肢体、预防致命并发症而采取的紧急医疗措施［1］。既往战伤死亡统计显示，90%的战伤死亡发生在伤员被送达医疗救治机构之前的“战术环境”中，只有10%的死亡发生在各级医疗救治机构中。美国海军于1996年首次提出了“战术战伤救治”（TCCC）的概念［2］，现已被加拿大、澳大利亚等国仿效［3］。战术战伤救治理念和技术的发展被认为是美军在阿富汗、伊拉克战争中的伤死率降至历史最低水平的重要原因之一。近年来战伤战术阶段的救治受到高度重视，但我军有30余年未经战事，如何基于我军修订的战术阶段救治规则等，并结合外军进展，研发相关救治装置，创新战伤战术阶段救治的关键技术，对于提高我军战伤救治能力具有重要意义。该文简述躯干和交界部位出血和张力性气胸在战术阶段救治的创新进展和策略。

1 战伤战术阶段救治技术范围

此阶段是指伤员在被送往二、三级救治阶梯的医疗救治机构之前，在一级救治阶梯接受的紧急救治。2006版《战伤救治规则》中规定由卫生兵和营、连抢救组人员完成。增加作战人员承担的自救互救内容已成为共识。战术阶段救治的技术范围包括通气（包括环甲膜穿刺、环甲膜切开和口咽通气管）、止血（包括止血带）、包扎、固定、搬运和基础生命支持。由于增加了自救互救，故需要进一步界定作战人员与医疗专业人员的技术范围，外军明确前者包括止血带、止血敷料等包扎控制出血，安全体位保持呼吸道通畅，如颌面创伤伤员要保持尽量前倾等。自2006年起美军在战场上普遍使用止血带，被认为至少挽救了上千名士兵的生命［4］。卫生员则要进一步处理张力性气胸和开放性气胸，并防治休克、感染等病理改变，这需要依托携行的救治药械。战术阶段救治是提高我军战伤救治水平的关键环节之一，在借鉴外军先进理念和技术的基础上，针对出血等死亡原因，还必须进一步创新战术阶段的自救、互救和卫生员救治等的装备和技术。

2 战伤战术阶段救治的挑战和对策

2.1 躯干及交界部位战伤所致出血2001年—2011年美军4596例战伤死亡分析显示，“潜在可预防的（potentially preventable）”战伤死亡者中24%发生在战术阶段，其中致命性大出血占90.9%［5］。由于在单兵急救包中加入新式止血带，在越南战争中占60%的四肢大出血者死亡，而在阿富汗和伊拉克战场中降至2%～7%，故肢体战伤出血被称为“可压迫性出血”（compressive hemorrhage，CH）。这使得传统依靠二级或三级救治阶梯手术止血的“不可压迫性躯干出血（non-compressive torso hemorrhage，NCTH）”——躯干和交界部位战伤出血上升成为战场致命性大出血死亡的首要因素，占“潜在可预防性死亡”的87%［6］。成功救治的关键是在战术阶段控制或减缓失血速度，尽快后送，为伤员创造接受外科手术的机会。

简单地可以借经乳头和脐的横线将躯干分为上、中和下部。躯干上部战伤常见胸腔出血，战术阶段需要穿刺减压、引流改善呼吸功能，若出血量大则需紧急手术，否则难以挽救。

躯干中部战伤常为实质性脏器或肠系膜血管破裂导致的腹腔内出血，目前有将聚氨酯泡沫塑料（polyurethane foam）等自膨胀材料应用于腹腔内，通过迅速膨胀增加腹内压而达到间接止血目的，但该法仍需剖腹且可导致肠坏死，尚需进一步完善［7］；另一方法是主动脉球囊阻断术（balloon occlusion of the aorta，REBOA），经一侧股动脉穿刺后插入腹主动脉内，可临时阻断球囊以下部位的血供，为复苏和手术止血赢得时间，也有潜在的战术阶段应用前景。目前对于躯干中部战伤导致的出血仍然只能通过约束限制腹部，减缓失血速度，尚无成熟的技术可供选择。

躯干下部战伤主要来源于骨盆及髂血管、腹股沟区血管破裂出血等，战伤所致的开放性骨盆损伤出血量大、止血困难，伤死率极高，结合应用quickclot等止血敷料和骨盆固定带是主要的救治策略。腹股沟和腋窝等躯干与肢体交界部位同躯干一样无法应用止血带控制出血，战术阶段救治的策略是以躯干固定带为支点结合“点”式压迫损伤部位控制出血，自2013年以来已经列装3种装置，包括直接压迫控制腹股沟部位出血的战备止血钳、在骨盆固定带基础上加两块压力板以阻断股动脉和下肢血流的交界部位紧急救治装置（junctional emergency treatment tool，JETT）和由骨盆带和两个靶向压迫气囊组成的SAM交界部位止血带（SAM junctional tourniquet）［8］。这些装置的使用目的是尽可能减少血液丢失，使得此类伤员有机会被后送到前伸外科手术队或野战医院，一般建议使用时间不超过4 h。我军此领域尚属空白，尽快研发此类装置是提升我军卫勤能力的重要策略。

2.2 胸部战伤所致张力性气胸除战伤所致出血外，张力性气胸是另一可预防性战伤死亡原因，占33%左右。主要由爆炸所致冲击伤，或爆炸、枪伤等所致穿透伤引起，由于肺或支气管裂伤形成活瓣，气体只进不出，最终导致胸膜腔压力高于大气压，从而严重影响心肺功能。

战术阶段救治首先是识别此类伤员，凡爆炸所致的胸部钝性伤或弹片弹头等所致的胸部穿透伤后，出现呼吸窘迫、休克、意识改变时，则高度提示张力性气胸。如出现不能解释的心动过速、呼吸加快和低血压就要充分考虑张力性气胸可能。但实际上，在嘈杂的战术环境、由经验不足者诊断张力性气胸并不容易，小型便携式超声波探伤仪等也许能解决这一难题。

气胸一旦确定应紧急穿刺减压，外军推荐14号针自伤侧乳头平面腋中线附近或第二肋间锁骨中线处穿刺［9］。穿刺抽吸后的持续减压引流至关重要，研发单向穿刺减压与留置易固定的引流管相结合的套装器材是重点。

战伤的战术阶段救治是影响救治成功率、甚至影响战损减员率的关键。对我军而言，强调此阶段作战官兵、卫生士官共同完成自救互救与卫生专业急救，并尽量尽早使用止血带，可以突破躯干和交界部位出血、张力性气胸等“可预防死亡”的救治瓶颈，有针对性研发制式化、标准化、系列化救治新器材、新装备，并规范其使用技术，将显著提升我军战术战伤救治的能力。

［1］张连阳，王正国.现代战伤一线急救［J］.人民军医2007，50（8）：451-453.

［2］Butler FK，Hagmann J，Butler EG.Tactical combat casualty care in special operations［J］.Mil Med，1996（S1）：1-16.

［3］Butler FK，Blackbourne LH.Battlefield trauma care then and now：a decade of tactical combat casualty care［J］.J Trauma Acute Care Surg，2012，73（5）：s395-s402．

［4］Kragh JF Jr，Dubick MA，Aden JK，et al.U.S.Military experience from 2001 to 2010 with extremity fasciotomy in war surgery［J］. Mil Med，2016，181（5）：463-468.

［5］李丽娟，刁天喜，王敏.美军战场局部止血材料研究进展［J］.人民军医，2015，58（10）：1026-1027.

［6］Eastridge BJ，Hardin M，Cantrell J，et al.Died of wounds on the battlefield：causation and implications for improving combat casualty care［J］.Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care，2011，71，S4-S8.

［7］Peev MP，Rago A，Hwabejire JO，et al.Self-expanding foam for prehospital treatment of severe intra-abdominal hemorrhage：Dose finding study［J］.J Trauma Acute Care，2014，76：619-623.

［8］Kotwal RS，Butler FK，Gross KR，et al.Management of Junctional Hemorrhage in Tactical Combat Casualty Care：TCCC guidelines? Proposed change 13-03［J］.Journal of Special Operations Medicine：a Peer Reviewed Journal for SOF Medical Professionals，2013，13（1）：85-93.

［9］Chen J，Nadler R，Schwartz D，et al.Needle thoracostomy for tension pneumothorax：the Israeli Defense Forces experience［J］. Can J Surg，2015，58（3S）：S118-124.

［2016－09－21收稿，2016－10－18修回］［本文编辑：王军红］

Innovated strategies of tactical combat casualty care techniques

LI Yang，ZHANG Xiu-zhu，ZHANG Lian-yang.
Trauma Center，State Key Laboratory of Trauma，Burns and Combined Injury，Institute of Surgery Research，Daping Hospital，The Third Military Medical University，Chongqing 400042，China

Hemodynamic stability，maxim ized likelihood of survival，m inimized functional impairment and the disabling injuries and prevention of major complications are the key targets of tactical combat casualty care（TCCC）.With full implementation of the concepts and techniques of TCCC，the death from the compressive hemorrhage that were mostly caused by peripheral-extremity bleeding has decreased from around 60%to 2%-7%. However，the exsanguination which is not amendable to the extremity tourniquets contributed to 87%of potentially survivable death，vast majority of which occurs in the areas of the junction and the trunk requires the surgical intervention at the second or third echelon chains.This article reviewed the innovated strategies and development of TCCC in our military force by specifically focusing on the two major potentially preventable death causes：the trunk-junctional hemorrhage and tension pneumothorax.

Combat casualty；Tactical zone；Medical care；Strategy

张连阳，第三军医大学大坪医院野战外科研究所创伤专科医院院长，主任医师、教授，博士生导师。学术方向为严重创伤救治和灾难医学救援。兼任中华医学会灾难医学分会常委，秘书长；中华医学会创伤学分会常务委员，创伤急救和多发伤专委会主任委员；中国医师协会创伤外科医师分会副会长兼总干事；全军急诊医学专委会常务委员；重庆市医学会灾难专业委员会主任委员等。《创伤外科杂志》主编及《中华创伤杂志》、《中华消化外科杂志》等10余种杂志编委。

R826.1

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.01.001

全军重大专项课题“战场一线伤员自救互救和急救新技术的研究”（AWS15J004）

400042重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室（李阳，张岫竹，张连阳）

［通讯作者］张连阳，Email：dpzhangly@163.com