膀胱镜在泌尿外科尿道会师术中的应用

佟琦弘　孙立征　薛志刚　毕金文　王保平

摘要：目的 探讨膀胱镜在泌尿外科尿道会师术中的应用效果。方法 对21例骨盆骨折合并后尿道断裂的患者行膀胱镜下尿道会师术。结果 20例手术获成功，1例因直肠损伤中转开放辅助膀胱镜下尿道会师术。结论 应用膀胱镜行尿道会师术具有良好的微创手术效果。

关键词：膀胱镜；后尿道断裂；尿道会师术

Application of Cystoscope in Urethral Realignment in Department of Urology

TONG Qi-hong，SUN Li-zheng，XUE Zhi-gang，BI Jin-wen，WANG Bao-ping

（Department of Urology，Beijing Huairou Hospital，Beijing 101400，China）

Abstract：Objective To investigate the application effect of intraoperative cystoscopy realignment in the department of Urology of the urethra. Methods Patients with bladder of 21 cases of pelvic fracture with posterior urethral rupture under urethral realignment.Results 20 cases were successful，1 cases with rectal injury open auxiliary by urethroscopy.Conclusion Transurethral resection of the urethra with cystoscope has a good effect of minimally invasive surgery.

Key words：Cystoscope；Posterior urethral disruption；Urethral realignment

近年來泌尿外科微创手术飞速发展，微创手术已取代大多数开放手术，取得了良好的效果。微创手术已经成为泌尿外科手术的发展趋势。对于骨盆骨折合并后尿道断裂的患者传统手术方法为开放手术，耻骨后经膀胱尿道会师术，创伤大，出血多，术后较痛苦，恢复慢。我院位于北京市郊区，其车祸伤发生率较高，患者出现骨盆骨折常合并有尿道损伤，我科自2007年3月～2015年10月膀胱镜下尿道会师术治疗后尿道断裂21例取得了良好的手术效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 本组21例患者均为男性，年龄19～57岁，平均年龄43.2岁。致伤原因有以下：其中车祸致伤13例，塌方致伤8例，均合并骨盆骨折。临床表现：尿道外口出血、伴有不能排尿、阴囊及会阴部局部肿胀，留置导尿均失败，患者早期均有不同程度的休克症状，予以输血、输液纠正休克。

1.2手术方法 21例患者均急诊就诊，我科室会同骨科纠正失血性休克，有尿潴留者行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，引流尿液。经过输血，补液等治疗休克症状控制后，于伤后72 h内行膀胱镜下尿道会师术。膀胱镜下尿道会师术具体方法：患者给予全麻或硬腰联合麻醉下，膀胱镜选取为OLYMPUS硬膀胱镜，患者取膀胱截石位或平卧位（双下肢略分开以便进入膀胱镜），沿膀胱造瘘口置入膀胱镜（称之为膀胱镜1），找到尿道内口，向尿道内插入导丝，然后经尿道外口进入另一套膀胱镜（称之为膀胱镜2）到达损伤部位尿道，寻找导丝，找到后将导丝牵出。将FOLEY导尿管头部开窗，置入导丝，将导尿管充分润滑后沿导丝置入膀胱，在膀胱镜1观察下证实导尿管进入膀胱内后，导尿管水囊注水20 ml，拔除导丝，撤出膀胱镜，沿造瘘口放置FOLEY导尿管充当膀胱造瘘管，手术结束。若以上方法均未成功，则选择开放手术治疗。

2 结果

本组20例患者成功实施膀胱镜下尿道会师术，1例患者因膀胱镜1进入尿道内口过多拟观察尿道损伤部位，导致直肠损伤，及时发现，改为开放尿道会师术，直肠损伤在三叶肛门镜下行直肠修补，术后扩肛，未出现并发症。手术时间20～90 min，未发现尿外渗等并发症，所有患者术后6 w拔除导尿管，如排尿通畅则拔除膀胱造瘘管，定期尿道扩张。本组12例患者经6个月定期尿道扩张后排尿通常，无尿道狭窄发生，8例定期尿道扩张至12个月，1例患者有瘢痕体质，出现顽固性尿道狭窄，因其拒绝再次手术而长期留置膀胱造瘘管。本组患者未发现尿瘘、尿失禁或严重尿道感染者，未有二次手术者。

3 讨论

尿道外伤是泌尿外科的常见急症，依据损伤部位不同分为前尿道损伤及后尿道损伤，前尿道损伤多见于骑跨伤，以尿道球部为主，后尿道损伤多见于骨盆骨折，以尿道膜部损伤为主[1]。尿道损伤多为球部尿道损伤，此部位损伤引起全身症状少，不会产生血流动力学改变，此类患者不能导入尿管的情况下本中心多采取急诊手术局部尿道修补吻合，国内也有不少报道球部尿道损伤也采取尿道会师术[2]。国外有些研究报道倾向于早期行尿道会师术更有利于患者术后恢复正常排尿机制[3-4]。

随着泌尿外科腔镜技术的全面发展，有些泌尿外科学者认为膀胱镜联合输尿管镜治疗尿道损伤可以取得满意的疗效[5]。与传统的尿道损伤开放手术相比，膀胱镜下行尿道会师术优点在于：①该术式属于泌尿外科微创手术，具有手术操作简单、主治医师即可操作、手术创伤小、手术时间短、术后患者恢复时间短、缩短平均住院日等优点；②所有操作均在膀胱镜或输尿管镜下进行，术中解剖位置清晰，避免二次损伤，可以防止术中假道形成，有利于术后恢复[6-7]。

对于球部尿道损伤行急诊手术清除局部血肿清除坏死挫灭组织后行尿道吻合术，并充分引流尿外渗后术后局部感染，尿道狭窄等并发症更少。对于骨盆骨折合并后尿道断裂患者采取膀胱镜下尿道会师术。骨盆骨折合并后尿道断裂创伤大，骨盆骨折部位出血多，常有失血性休克出现，行尿道会师术简便易行，并早期恢复尿道的连续性。但是行传统的切开膀胱尿道会师术则加重创伤，切开膀胱时可能引起骨盆骨折所致的耻骨后间隙血肿出血并难以控制，同时传统尿道会师术凭术者手感将两个尿道探子对合，因损伤部尿道失去正常解剖关系，尿道探子需反复对位，有进一步加重损伤的可能，严重者形成假道。采用膀胱镜下尿道会师术仅行耻骨上膀胱穿刺造瘘，切口小，对患者手术打击小，出血少，会师术在膀胱镜观察下完成，不会进一步加重尿道损伤，减少术后损伤部位瘢痕的形成，降低尿道狭窄发生机率，因为没有下腹部经膀胱手术切口，为骨科行骨盆骨折手术治疗创造了良好的条件，降低骨科手术感染发生率。手术应在伤后72 h内进行，如超过72 h损伤进入炎症期，手术后感染发生率明显增加。

目前，膀胱镜下尿道会师术已经在众多医院开展，一些三级医院应用膀胱软镜行尿道会师术，但是基层医院配备膀胱软镜的极少，应用膀胱硬镜如果操作不当可以发生相应的医源性损伤，本中心实际操作中出现1例患者直肠损伤。我们的教训是应用硬质膀胱镜向尿道内口插入导丝即可，不可将膀胱镜通过尿道內口进入后尿道观察损伤部位。有关研究报道进行该手术操作需要注意，膀胱镜进境到尿道损伤部位时视野被血块阻挡时，可缓慢进境，不可盲目进境，以免造成尿道假道形成，导致手术失败，严重的后尿道损伤，出现尿道完全断裂，镜下无法找到尿道断端，及早改行开放手术辅助，避免长期盲目操作加重局部损伤甚至出现直肠损伤等并发症[8-9]。

膀胱镜下尿道会师术作为微创手术，创伤小，在膀胱镜观察下完成手术，避免假道形成，早期恢复尿道连续性，且手术方法简单易学，易于基层医生熟练掌握并可以迅速得到推广，取得满意的临床疗效，而且能够显著降低患者的医疗费用，在一定程度上可以取代传统开放的尿道会师术。

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