脊柱融合术后假关节行翻修手术的护理

曾方秀

摘要：总结和探讨15例脊柱融合术后假关节形成，行翻修手术的临床护理经验，以减少术后并发症。术前耐心地对患者进行心理护理及术前训练，术后密切观察患者病情变化，伤口保持清洁，科学的开展康复功能锻炼及健康指导。经随访发现，优质细致的护理能提高翻修手术患者再植骨的愈合率，减少并发症的发生，促进患者早日康复。

关键词：假关节；翻修手术；护理

假关节形成是脊柱融合术后常见的并发症，植骨融合不良是假关节形成的根本原因。虽然脊柱内固定系统和手术技术在过去十年间得到飞速的发展，但是脊柱融合术后植骨融合不良的发生率仍高达50%[1]。假关节形成是患者术后疼痛的主要原因，严重者可导致脊髓，神经根受损。后路植骨融合内固定术是治疗脊柱融合术后假关节的有效方法。但翻修手术患者往往要承受更大的心理压力，术后植骨不易融合，术后制动时间更长，对护理工作的要求更高。我科于2010年1月～2015年1月对15例脊柱融合术后假关节行返修手术的患者行围手术期护理并随访，护理效果良好，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 自2010年1月～2015年1月我科收治的脊柱融合术后并发假关节行翻修手术患者15例，男5例，女10例，年龄28～63岁，平均年龄46岁。颈段假关节3例，胸腰段假关节5例，腰段假关节7例。其中行单节段植骨融合5例，双节段植骨融合4例，三节段及超过三节段植骨融合6例。假关节形成的时间为术后6个月～4年，平均时间为10个月。所有患者均出现脊柱生理曲度的消失及脊髓和神经根不同程度的受压，需行翻修手术。

1.2方法 在硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉下，患者采取俯卧位。采用原手术切口，暴露原植骨区域，将假关节周围的纤维组织及残留的关节软骨彻底清除，去除周围皮质骨，露出松质骨，使其稍出血。将取下的髂骨或同种异体骨片剪成小骨块或颗粒骨，将其植入椎间假关节骨缺损区，打压夯实植骨[2]。椎弓根螺钉位置不佳者，重新置钉，连接棒重新连接固定。通常认为自体髂骨植骨生物相容性好，支撑力强，融合率高，尤其对脊柱融合术后假关节行翻修手术的患者更为合适。

2 结果

经回访观察，15例脊柱融合术后假关节形成，行翻修手术的患者经脊柱平片及脊柱CT复查显示均得到了良好的骨性愈合，未出现假关节。个别患者出现疼痛，下肢感觉减退等神经症状在术后半年基本消失。除了1例患者需要根据脊柱检查结果额外的延长卧床时间外，其余患者在术后3个月内都能佩带支具下床活动，早期行康复锻炼，所有患者均未出现植骨不融合、假关节形成、脊髓、神经根受压等并发症，术后脊柱生理曲度恢复正常。

3 护理

脊柱融合术后假关节返修手术难度大，危险性高，术中术后并发症多，可能发生脊髓压迫甚至威胁生命。除了成功的手术外，再植骨的骨性愈合与优质的护理工作及患者良好的依从性是分不开的。应重视手术前后的护理。

3.1术前护理

3.1.1心理护理 由于是二次手术，患者往往会产生消极，悲观，沮丧的心理，他们害怕疼痛，植骨不融合，甚至死亡，部分患者还担心会给家庭带来过重的经济负担。越是临近手术，这些负面情绪对患者的影响越大。患者易出现失眠，食欲下降甚至抑郁，患者机体免疫力下降，对手术的耐受性降低，对细菌，病毒抵抗力下降出现感染，术中术后并发症发生率增加。因此，护理人员要有针对性的做好健康宣教和术前评估。护理人员要以热情和蔼的态度与患者交流，耐心倾听患者的诉说，对患者多关怀理解，注意避免使用增加患者精神负担的刺激性言语，让患者减轻忧虑及不安的情绪。在护理工作中要以认真负责，细致熟练的技术获得患者信赖。认真学习并熟悉患者的病情，耐心而准确的向患者讲解其病情，治疗方案，术前准备和简单介绍手术过程及术后注意事项。对于心理负担特别重的患者，可以在交流中有意识的介绍术后成功获得骨性愈合的例子，增强患者战胜疾病的信心，消除忧虑及消极情绪，使患者主动地配合手术及护理工作的开展。

3.1.2术前训练 脊柱融合术后假关节翻修手术患者术后卧床时间长，有效的术前训练能使患者更好的适应术后制动和减少术后并发症，有利于在植骨的愈合。术前训练包括排便训练，呼吸功能锻炼及体位训练。由于术后要求严格制动时间，为避免抬臀使用便盆引起的植骨块移位，患者需要采取平卧位进行排便。使用便盆时注意安全，防止皮肤被刮伤。一般术前3d起指导患者进行床上排便训练，让患者逐渐接受并养成床上大小便的习惯。吸烟是影响术后植骨愈合的主要因素之一。对吸烟患者在术前2 w应劝导其戒烟；对存在呼吸道炎症患者先行止咳、祛痰、消炎等治疗，避免发生上呼吸道阻塞。术前应重视深呼吸运动和咳嗽运动的训练，尤其是行颈椎手术的患者。呼吸功能锻炼能增加肺活量，促进痰液徘排出，减少术后并发症，降低死亡率。脊柱后路手术要求患者術中长时间保持俯卧位，易引起呼吸道埂阻，尤其是肥胖患者。术前要对患者进行俯卧位训练，让患者在床上保持俯卧位，时间从20～30 min逐渐延长至2～3 h。

3.2术后护理

3.2.1病情观察 脊柱融合术后假关节返修手术时间长，术中出血量多，术后需密切关注患者意识、皮肤、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化及切口局部引流等情况。对于术后全麻未清醒患者需每隔15～30 min巡视一次，病情稳定后，每2～4 h巡视一次。术后患者的呼吸功能可因局部的血肿、肺部感染、咽喉水肿或植骨块的移动而受损，危害患者生命，因此需密切的监测患者呼吸功能，鼓励患者咳嗽和深呼吸，及时吸出气道分泌物。如患者出现发绀、躁动、鼻翼煽动应及时查明原因并处理。术后患者还可能因神经根受牵拉，脊髓膨胀性水肿或硬膜外水肿而出现不同程度的神经功能障碍。由于颈髓活动范围小，颈部肌肉等软组织的肿胀又会进一步加重血肿的压迫，少量的血肿就可能导致四肢的瘫痪。因此，对于翻修手术后的患者，尤其是颈段手术后患者，术后护理要提高警惕，应密切观察患者瞳孔反射、肢体的感觉及运动情况、神经反射等，一旦出现新的神经功能障碍，应及时通知医生采取措施。

3.2.2局部制动 脊柱术后良好的骨性愈合有赖于术后术区严格的制动。由于存在植骨不融合的因素，行返修手术的患者制动时间往往较长，在植骨块形成稳定的骨性愈合之前，应尽可能减少局部的活动，特别是颈椎手术后。在搬运患者时必须保持脊柱的水平位，局部无扭转或弯曲，注意不要压迫手术部位。给患者翻身时需要保持脊柱平直，站立于患者两侧同时用力，使得患者肩部及骨盆同时转动。由于长期卧床，患者枕骨、肘部、肩胛骨、骶骨、股骨粗隆、足跟、足踝等骨性突出部位的皮肤下需放置软枕，平日要注意观察皮肤血供情况，避免褥疮的发生。随着术后患者病情的稳定，疼痛的减轻，这时患者往往容易出现麻痹情绪，对局部的制动放松警惕，甚至自行下床，这可能出现直立性低血压而跌倒，伤口出血，植骨块滑出甚至危及生命。因此，护理工作中要耐心地与患者反复强调严格制动的重要性。虽然脊柱内固定增加了植骨的稳定性，但术后患者仍需佩戴脊柱支具，固定损伤部位，限制异常活动，促进植骨融合。术区的良好制动不仅可以防止植骨块的滑出，还可减少出血，减少手术并发症增加手术成功率。

3.2.3伤口的护理 脊柱融合术后假关节翻修手术后要密切注意观察伤口局部的情况，引流物的量、颜色、性质及血压等情况。术后12 h内容易因止血不彻底，引流不畅或引流条扭曲而出现局部血肿，如果发现局部肿胀，引流血性液体量大应及时查找原因，作出相应处理，如果患者颈部伤口肿胀伴呼吸困难，应及时剪开缝线，去除血肿。由于是二次手术，硬脊膜外纤维粘连形成，患者硬脊膜变薄容易撕裂，术后48 h内多出现脑脊液漏[3]。如发现引流出大量淡红色稀薄液体应让患者静卧并加压包扎伤口，延长置管引流时间，勤换敷料，预防感染。术后4 d以后容易发生切口的感染，如发现伤口处皮肤红、肿、热、痛或皮下有波动感应及时通知医生，拆线引流，清除病灶。切口换药过程中要严格遵守无菌原则，根据伤口渗漏的具体情况勤换敷料，保持伤口清洁。本组患者中有2例术后出现硬脊膜漏，经护理后均在1 w内停止。

3.2.4术后康复功能锻炼 术后长期科学的康复训练能显著的改善患者的机体功能，促进颈腰背肌功能的恢复，提高手术植骨融合率，减少术后并发症进而提高患者生存质量。术后指导患者正确的进行康复功能锻炼对患者的预后十分重要，过早或错误的锻炼方法会导致植骨的移位甚至脱出。术后的康复功能锻炼主要包括肌力训练，关节活动度训练，呼吸训练，坐位训练，转移训练，站立训练及行走训练。功能训练要根据患者植骨愈合的情况循序渐进的进行。翻修手术后患者需绝对卧床2～3个月，在此期间患者需在床上行呼吸训练，上肢肌力及关节训练，下肢关节训练及被动抬高训练。3个月后经脊柱平片及CT检查显示植骨已获得满意的骨性愈合后[4]，可佩戴支具起床循序渐进的行坐位训练，转移训练，站立训练及行走训練。训练时注意患者保持脊柱的平直，动作要缓，时间要在患者承受范围内逐渐延长，同时要在患者旁做好保护工作。本组患者中有1型患者需要根据脊柱检查结果需额外的延长卧床时间4 w后获得骨性愈合。

3.2.5出院指导 ①告知患者出院后需佩戴支具2～4个月，直至脊柱平片显示植骨块已完全融合，脊柱恢复稳定性。患者日常活动中要注意保持脊柱平直，避免剧烈运动，提重物，再植骨块牢固愈合前严禁脊柱前屈及脊柱扭转动作。②指导患者加强营养，高蛋白高钙饮食，增加水果及蔬菜摄入，增强体质。③出院后继续需在医生的指导下行进一步的康复功能锻炼。④术后3个月回医院复查，以后每6个月随访拍片，如出现脊柱异常活动，术区或肢体疼痛，麻木等情况随诊。

参考文献：

[1]Dante L， Samuel KC. Pseudarthrosis of the cervical spine： risk factors， diagnosis and management[J]. Asian Spine J，2016，10（4）：776-786.

[2]吴昊，李焱，徐楚江，等.脊柱融合术后的假关节诊疗体会[J].世界最新医学信息文摘（电子版），2012（10）：70-71.

[3]钱惠影.脊柱术后脑脊液漏的护理进展[J].当代护士（学术版），2011（11）：10-12.

[4]吕波，徐富河.脊柱融合术后假关节形成的影像学评估进展[J].天津医科大学学报，2015（03）：275-277.编辑/王海静