津门名医杨子云学术经验撮要

徐强

杨子云是我市著名儿科医生之一。生前曾任南营门卫生院副院长，天津市中医学会儿科学术委员会委员，在前天津市卫校担任中医儿科学教学工作。从医四十余年，积累了丰富的儿科诊疗经验，尤其在小儿生理、病理的认识及诊查方面更有其独到之处。

1诊病时，提倡四诊“形散而不乱”，尤重“面上诊”

小儿表达能力有限，且情绪易波动，往往不能配合诊查，为了避免漏诊、误诊，杨老要求四诊需做到有的放矢，散而不乱。如患儿一进诊室，杨老就会先通过“望”去把握患儿精神状态是躁扰不宁亦或安守不动，面色是色泽红活亦或微黄、晄白、微青；若此时张口哭闹，观察其舌质、舌苔的色泽薄厚，咽喉是否红肿、有无化脓，言语间断纹、切脉，顺手摸一摸孩子的头颈、胸腹等。这些举动看似“漫不经心”，望、闻、问、切却无一遗漏，而对于疾病辨识在举手投足间业已全然于心，使得辨证论治更加快速、有效，也更容易被患儿及家长接受。杨老非常重视望诊的应用，尤其是“面上诊”。《内经》[1]云：“头为精明之府”，“视其外应，而知其内”，提示头面的气血变化，即色泽善恶，能够反映出脏腑的血气的盛衰，通过头面部色泽的变化不仅能判断病性、病位、病程，而且能够指导治疗、预测转归，如眉心赤、为心热，鼻唇红、为脾热，两颊热赤、肝肺热盛，鼻色青、肝木乘土等，屡屡被临床实践所验证，这无疑是中医的一项特色理论技能，尤其在小儿应用方面，具有很强的临床实用价值。

2创“双手合参”手诊法，丰富了中医诊断内容

“双手合参”手诊法要求在诊查患儿左手时，以医生的右手的食指、中指、无名指握患儿的左手，摸手背，小指紧紧贴住患儿手心部，拇指紧贴患儿手指内侧，此时食指、中指、无名指拿住了儿童的小手，左侧则以医生的拇指推住儿童的拇指，食指放在儿童的寸口处切脉，诊查右手时医生左右手的动作相反。杨老认为人体是一个有机整体，脏腑通过经络与体表联络，其生理病理亦是息息相关，如《灵枢·本脏》[2]云：“有诸内者，必形诸外”，通过诊查手部特定部位的异常征象能够推测脏腑、阴阳、气血的病理变化，更可直接地了解患儿病情，为下一步辨证施治提供支持。我们体会，杨老的这套手诊法融汇了切寸口脉、辨虎口脉络、断指纹、触手掌寒热、观其色泽赢羸等多种诊断要素，充分拓展四诊的内涵。临证时，医生双手同用可快速、高效的从患儿双手获取生理、病理征象，减少不必要的检查，加速、完善诊疗过程。该手法简单易行、安全无创、提高诊治实效，具备临床推广价值。

3临床用药经验

3.1外感发热辨治 杨老认为小儿的脏腑娇嫩、形气未充，不耐寒热，易于被邪气侵袭而发病，且热病居多，正如叶氏所云“极视小儿，体属纯阳，所患热病最多”[3]，其根本原因在于“阳常有余而阴不足”，是阳气相对阴液而略显偏旺的一种功能状态所决定的，所以，感邪后往往有阳气亢奋于上、于外，发热一症最为常见，结合小儿生理、病理特点，在外感发热的治疗上，多采用轻清、疏导之品来宣之、和之，轻清之品如薄荷、银花、荆芥、豆豉，疏导之剂喜用益元散、内金、四仙，而少用芩、连、玄等味厚气重之属，旨在宣通表里，沟通内外，阴阳制衡。

3.2咳嗽辨治 杨老认为小儿的咳嗽基本病机为气撞金鸣，可以是外邪扰肺，肺气不得宣越，邪气外冲所致，亦可由于停食，脾失运化，胃失和降，气逆上冲而发。故而临证之际，治疗咳嗽一证，也多选宣肃肺气，止咳化痰之药，如宣肺多用麻黄、芥穗之属；止咳多用桔梗、杏仁、前胡、白前之类；降气多选苏子、莱菔子、葶苈子；停食多加入内金、三仙。此外，根据感邪性质不同又各有侧重。如风寒多用百部、紫苑；风热多加黄芩、石膏、栀子、连翘之类；热重者加入羚羊角粉；热炽多入猴枣少许。临证时，杨老用药十分简练，上述诸药，绝非完全使用，一类药中选用一、两味，整个处方十几味即可。

3.3慢性腹泻辨治 杨老认为腹泻，特别是慢性、迁延行腹泻，治疗关键不能单一“涩止”而应“通调”，塞流、复原并重。泻者土不胜水也，故取法“大禹治水”，以疏理河道、导水归海，堵塞涵洞，培高堤埝，借助骄阳、散水广晒等综合之法進行调治。疏导，选猪苓、泽泻、车前子之类，以分清浊，使水液至小便排出，小溲频则大便稠；塞涵，选柯子皮、罂粟壳之类，以收其泻；培土，选云苓、党参、白术、山药之类，健脾燥湿，防水湿之外溢；散晒，选桂枝、木香、砂仁之属，以醒脾温阳，可谓收泻并用，攻补兼施。

3.4注重养护 现在人们生活环境及医疗条件在不断改善和提高，孩子们的大病、重病减少了，但是诸如反复感冒、发热，呕吐、腹痛等等肺脾常见病症有增无减。杨老认为这与小儿平时的养护不佳有关，应归咎于家长的过分关爱，而忽略了小儿生长发育过程的自然规律。他认为小儿发病总的来说“非外感风寒，即内伤饮食”，应从这两个方面着手加以应对，倡导可以借鉴《育婴家秘》[5]：“养子须调护，看成莫纵驰，乳多终损胃，食壅即伤脾。衾厚非为益，衣单正所宜。无风频见日，寒暑顺天时”。只有这样做，才能达到内外环境的和谐，也才能从根本上减少疾病的发生。

总而言之，杨子云先生非常熟悉小儿的生理、病理特点，为确保诊治过程的顺利、有效，优化和创造一系列行之有效的临床诊疗技术或用药经验，这些宝贵经验不仅丰富了中医儿科诊疗内容和方法，也显著地提高了诊疗效率，显示出可观的临床应用推广价值。

4医案一则

张某，女，5岁，2012年3月23日就诊。发热数日，经西医院治疗不效，现症：仍发热、时轻时重，体温最高达到39℃，微恶风、有汗，伴轻咳，咽痛，腹痛时作，恶心，纳呆，手心手背均热，大便1日未行，舌质红，苔薄白而干，脉浮数。诊断为风热感冒证，治以辛凉透表，清热利湿解毒之法，予以小儿风热感冒方加减，处方：银花15 g、连翘10 g、桑叶5 g、菊花5 g、钩藤10 g、板蓝根10 g、射干5 g、焦槟榔5 g、大黄（后下）3 g，佩兰10 g。一剂退热、便通，两剂诸症全消，霍然病愈。

按：本方法于《温病条辨》之银翘散、桑菊饮，方中银花、连翘辛凉透邪清热，芳香辟秽解毒以为君药；桑叶、菊花清散上焦风热，板兰根、射干清热解毒，凉血利咽，助银、翘疏风清热，同为臣药；钩藤清肝热，泻心包络之火，可镇痉熄风，预防小儿稚阳之体风动化痉，焦槟榔、大黄通腑泄热、益元散、佩兰清热利湿，共为佐药。诸药合用，共奏辛凉透表，清热利湿解毒之功。此方之妙，在于疏风清热之余，佐以清热利湿之品。正如《本草求真》所云：“开窍利湿，不独尽由小便而下”，“上开腠理而发表，是除上中之湿热，下行便溺而行，是除中下之湿热，热去则三焦宁而表里安，湿去则阑门通而阴阳利唉” 。

参考文献：

[1]范逸品.《黄帝内经素问集注》援引《金匮要略》条文辑录[J].医古文知识， 2005，22（4）：42-43.

[2]胡玲，焦振廉.《黄帝内经》注本源流略述[J].陕西中医，2013，34（5）：616-617.

[3]孙文斌.叶天士调气机法治胃病浅探[J].浙江中医药大学学报，2014，38（5）：566-568.

[4]苏青华，张水利.《本草纲目拾遗》引王周“金盘草”之本草考证[J].浙江中医药大学学报，2012，36（11）：1165-1167.

[5]蒋祥林，邹飞，王雪.浅析万全“育婴四法”与优生优育[J].医学美学美容（中旬刊），2013，21（1）：136-137.编辑/雷华