血清CysC联合Schwartz公式估算GFR在儿童慢性肾脏疾病中的应用

戴丽琴

摘要：目的 探讨血清胱抑素C（CysC）联合Schwartz公式估算肾小球滤过率（GFR）在儿童慢性肾脏疾病（CKD）早期肾功能损害的应用价值。方法 复旦大学附属儿科医院2010年10月～2011年9月收治CKD患儿142例（CKD组），应用胶乳增强免疫比浊法测定CysC浓度，并与血清尿素氮（Bun）、血清肌酐（Scr）、基于Scr Schwartz方程估算的GFR（eGFR）、99mTc-DTPA法测定的GFR进行比较。结果 ①CKD患儿肾功能指标中血清CysC、Bun、Scr明显高于正常对照组；②各期CysC、Scr、Bun水平随Schwartz方程估算的GFR（eGFR）的降低而逐渐升高，三者在各期间水平的差异均有统计学意义（P<0.05）；③血清CysC与血清Bun、Scr呈正相关（r=0.437、0.480，P均<0.05）。血清CysC与99mTc-DTPA 法测定的GFR呈负相关，相关关系（r=-0.757）显著（P<0.05）；④在CKD早期，患儿肾功能轻度受损时，血清CysC的异常率较Scr？Bun的异常率明显偏高，三者之间异常率的差异具有统计学意义（P<0.05）。CKD Ⅲ-Ⅴ期患儿血清CysC的异常率与Scr、Bun的异常率差异均无统计学意义（P>0.05）；Schwartz公式估算的eGFR与99mTc-DTPA肾功能动态显像测定的GFR总体上有显著相关性（r=0.827）。CKDⅠ-Ⅱ期，患儿估测的eGFR与GFR的相关性较高。结论 血清CysC是一个灵敏的反映GFR的理想标志物，其联合Schwartz公式估算GFR对儿童早期肾功能损伤的评估有重要意义。

关键词：血清胱抑素C；慢性肾脏疾病；Schwartz公式；肾小球滤过率；儿童

儿童慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）是肾脏损害（肾脏结构或功能异常）时间≥3个月，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降；或者GFR<60 ml/（min·1.73 m2），且病程≥3个月，伴或不伴肾脏损害。随着肾小球肾炎、肾病综合征、遗传性肾脏疾病等多种慢性肾脏疾病的病发率逐年上升，为减少疾病对少年儿童身心健康的危害，早期诊断对肾脏疾病的治疗与预后至关重要。近来资料表明[1]，血清胱抑素C（CysC）是一种低分子质量蛋白质，具有稳定和不受调节的性质，可自由通过肾小球，是一个更快速、更简单、更准确反映GFR的早期指标。本研究通过儿童常用Schwartz公式估算的eGFR作为CKD分期的依据，观察血清CysC、Scr、Bun对CKD患儿肾小球滤过功能的评估功效，以评价CysC在判断早期肾功能受到损伤时的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 复旦大学附属儿科医院2010年10月～2011年9月收治CKD患儿142例（CKD组），男81例，女61例，年龄2～16岁，年龄中位数6.5（6.6±3.9）岁。健康对照组100名，男62名，女38名，年龄2～16岁，年龄中位数7.0（6.8±3.3）岁，均无肾脏病史和其他慢性病史、两组间在性别、年龄构成差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 CKD分期 依据K/DOQI 制定的指南，依据eGFR水平将CKD分为五期[2]。Ⅰ期：eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）；Ⅱ期：eGFR 60～89 ml/（min·1.73 m2）；Ⅲ期：eGFR 30～59 ml/（min·1.73 m2）Ⅳ期：eGFR 15～29 ml/（min·1.73 m2）；Ⅴ期：eGFR<15ml/（min·1.73 m2）。

1.3方法 检验由HITACHI7180生化分析仪测定。血清CysC采用胶乳增强免疫比浊法测定，浙江新昌康特生物科技有限公司试剂盒，Bun采用脲酶法，上海申能德赛诊断技术有限公司试剂盒，Scr测定用氧化酶法，德诺试剂盒，校准品及质控品均由贝克曼公司提供。99mTc-DTPA肾动态显像检测GFR，所用仪器为SIEMENS公司的e.cam spect仪，注射前、后分别用探头测量注射器的1 min放射性计数，患儿检查前30 min饮水100～300 ml，静脉“弹丸”式注射99mTc-DTPA 约1 ml后进行肾动态采集，灌注像（帧/2 s）采集30帧，摄取和排泄像（帧/1 min）采集20帧，应用计算机中的常规处理程序自动显示GFR。Schwartz公式[3]估算GFR，eGFR[ ml/（min·1.73 m2）]= k ×身長（cm）/Scr（μmol/L）。k为常数，女性2～16岁，k为49；男性2～12岁，k为49，13～16岁，k为62。根据eGFR对CKD患儿进行分期？

1.4统计学方法 统计学处理选用SPSS16.0统计软件。计量数据以（x±s）表示，各组计量资料用方差分析，组间比较采用t检验，相关性采用Pearson相关分析，计数资料用百分比表示，各组间进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义？

2 结果

2.1正常对照组与CKD组儿童肾功能指标比较 本研究对142例CKD患儿及100名健康儿童进行了CysC、Bun、Scr检测，依据Schwartz估算GFR，基于99mTc-DTPA肾动态显像对儿童具有有一定的放射性，故在健康对照组中仅对20名儿童进行检测，CKD患儿则全部参与了显像检查？结果显示，CKD组中血清CysC、Bun、Scr明显高于正常组，而99mTc-DTPA法测定的GFR与Schwartz公式估算得到的eGFR却较正常组显著降低。两组间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。2.2 CKD患儿在不同分期内血清CysC、Scr、Bun比较 以Schwartz公式估算的eGFR作为CKD分期的依据，通过对CKD各期CysC、Scr、Bun比较，发现血清CysC、Scr、Bun随eGFR的降低而逐渐升高，各期间的差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3血清CysC与肾功能指标相关性比较 为了更好了解CysC在临床反映肾小球滤过功能的优越性，对CysC与其他肾功能指标进行相关性分析。血清CysC与血清Bun、Scr呈正相关（r=0.437、0.480，P均<0.05）。血清Cystatin C与GFR呈负相关（r=-0.757，P<0.05），相关关系显著。GFR与Bun无显著相关性（r=-0.114，P>0.05），与Scr呈一定的相关性。

2.4 CKD患儿在不同分期内血清CysC、Scr、Bun的异常例数及百分率 将CKD患儿肾功能指标CysC（0.55～1.55 mg/L）、Bun（2.5～6.5 mmol/L）超出正常范围视为异常。Scr参考值按不同年龄可分为幼儿期（2～3岁）15～20 μmol/L ，学龄前期（3～6岁）22～48 μmol/L ，学龄期（6～13岁）22～58 μmol/L ，青春期（13～16岁）24～64 μmol/L ，检测值超出范围视为异常。CKDⅣ期、Ⅴ期，血清CysC、Scr、Bun的异常率均为100%。CKDⅢ期血清CysC、Scr、Bun的异常率分别为91.6%、75.0%和83.3%，三者之间异常率的差异无统计学意义（P>0.05）；CKDⅠ期和Ⅱ期CysC异常率为60.2和80.0%，明显高于Scr和Bun，经χ2检验差别有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 CKD患儿不同分期Schwartz公式计算的eGFR与99mTc-DTPA肾功能动态显像测定的GFR的相关性 由Schwartz公式计算的eGFR与99mTc-DTPA肾功能动态显 像测定的GFR总体上有显著相关性（r=0.827）。CKD Ⅰ期患儿的eGFR和GFR的相关关系较为密切，CKDⅡ期患儿eGFR和GFR有着微弱相关性，Schwartz公式对于肾功能损害较轻的CKDⅠ和Ⅱ期患儿预测GFR的准确性较高。CKDⅢ-Ⅳ期两者几乎无相关性，CKDⅤ期由于患儿病例较少，未进行比较（见表4）。

3 讨论

儿童CKD引发肾功能障碍特别肾脏衰竭严重影响着儿童的身体健康，因此监测儿童肾功能，及早发现肾损害，对早期治疗具有十分重要的意义。GFR是肾功能检测的金指标，既往，临床上反映GFR的指标通常为Scr、Bun等，但这些指标都不同程度受到一些其他因素的影响，如体内代谢水平、个体肌肉量、蛋白质摄入和、溶血等干扰，与肾小球实际滤過率有一定的偏差。

近年，血清CysC被证实对于肾小球滤过屏障通透性的早期变化更为敏感。因CysC是一种低分子质量碱性非糖化蛋白质，可经肾小球自由滤过，在近曲小管被重吸收并降解，肾脏是清除循环中CysC的惟一器官，所以血清CysC浓度与GFR密切相关[4]。DharIlidharka等[5]对有关CysC的Meta分析表明，CysC作为肾功能指标与GFR有较好的相关性，为早期诊断肾小球滤过功能受损提供依据。本研究发现，当GFR降低时血清CysC浓度相应增高，两者的相关关系（r=-0.757）较为密切，由此可见，CysC是一种理想的反映GFR变化的内源性标志物，是评估肾功能的一个敏感性好、特异性高的指标。国内研究表明，CysC浓度变化仅与GFR有关，与许多肾外因素无关[6]。不受年龄、性别、饮食、炎症、血脂、肝脏疾病等因素影响[7]，血浆浓度比较稳定，因此，以CysC评价GFR对于肌肉含量较少的儿童来说更具有独特的优势[8]。本文142例CKD患儿血清CysC、Bun、Scr、GFR明显高于正常对照组，各期血清CystatinC、Scr、Bun和异常率均随eGFR的降低而逐渐升高。在CKD Ⅳ期和Ⅴ期， 血清CystatinC、Scr、Bun平均水平是正常参考上限的3～6倍，在Ⅲ期，血清CystatinC、Scr、Bun的异常率分别为91.7%、75%和83.3%，由此可见，血清CystatinC、Scr、Bun对中重度肾功能损害均有良好的判断。但在CKDⅡ期，Bun、Scr异常率仅为33.3%和13.3%， 而CysC的异常率为80.0%，三者之间异常率的差异具有统计学意义（P<0.05）。数据表明，Scr、Bun在Ⅱ期中的异常率较在Ⅲ期中的异常率明显偏低，这是因为肾脏具有强大的贮备代偿能力，若直接检测Scr、Bun，会使之表现出滞后性，即当GFR下降到正常时的50%时，血清Bun才开始升高，且儿童Scr浓度范围相对较大，只有当GFR下降至正常的1/3时Scr才会迅速增高，突破正常值范围，从而影响了对肾脏轻微病变的检测[9]。在CKDⅠ期，CysC的异常率为60.2%，较Scr、Bun的异常率明显增高。通过Ⅱ期与Ⅰ期结果比较发现，肾小球滤过功能轻微损伤的患儿中，血清CysC的浓度比Bun，Scr浓度更能够反映肾小球滤过功能的损害，是早期诊断肾小球滤过功能受损的敏感指标。

GFR作为临床评价慢性肾脏疾病进展的重要参考指标，时时监测肾功能状态。但因99mTc-DTPA肾动态显像检测GFR价格昂贵，有放射性，在儿童中的应用受到了一定的限制。近来以Schwartz公式评估GFR（eGFR）作为儿童CKD分期的重要依据受到临床广泛使用。研究发现，Schwartz公式计算的eGFR与99mTc-DTPA法检测的GFR总体相关系数为0.827，具有较好的相关性。在CKD早期，肾功能损害较轻时，eGFR与GFR的相关性明显较CKDⅢ-Ⅴ期时高。但由于Schwartz公式包含身长和Scr两个变量，其估算值依赖于准确的Scr检测，凡是影响Scr的因素，均会干扰GFR的评估？此外，Schwartz公式的适用范围是2～16岁，其系数k是基于正常发育的青少年儿童设立的，对于肾功能中度受损或重度衰竭的患儿，大多存在青春期迟缓发育、营养不良等状况，多种混杂因素导致该公式计算的eGFR出现偏倚[10]。当然，在无条件检测的情况下，Schwartz公式评估的eGFR不失为衡量青少年儿童GFR的良好指标，尤其在肾功能轻度受损的情况下，对准确快速评估GFR有重要意义。

本文通过多方研究表明，血清CysC水平在儿童慢性肾脏病诊断中别具意义，弥补了其他肾小球滤过功能指标的不足，可在GFR轻微降低时升高，较Bun、Scr更敏感，是早期反映GFR的一个更理想。更可靠的内源性指标，其联合Schwartz公式估算GFR对评价儿童轻度肾功能损伤具有重要价值，有效监控慢性肾脏疾病的发展，有助于及时治疗。

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编辑/成森