健、患侧脑室外引流术治疗高血压脑出血破入脑室与术后早期再出血对比研究

杨攀+杨福兵

摘要：目的 对比健侧与患侧脑室外引流术治疗高血压脑出血破入脑室与术后早期再出血的发生率。方法 回顾于2014年1月～2016年4月西南医科大学神经外科经单侧侧脑室外引流手术治疗的高血压脑出血破入脑室患者88例，根据患者穿刺部位将患者分为健侧组40例与患侧组48例，所有患者均于术前及术后24 h行头颅CT检查，通过2次CT对比，比较两组术后再出血的发生情况。结果 健侧组再出血5例，再出血率14.29%，患侧组再出血0例，再出血率0，健侧组术后再出血率高于患侧组（P<0.05）。结论 健侧侧脑室外引流治疗高血压脑出血破入脑室术后再出血发生率较患侧高。

关键词：脑室出血；健侧脑室；患侧脑室；脑室外引流；再出血

A Comparative Study on the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage in Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage in the Early Postoperative Rebleeding

YANG Pan，YANG Fu-bing

（Department of Neurosurgery，Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To compare the incidence of hypertensive intracerebral hemorrhage in the ventricle and early postoperative rebleeding by contralateral and lateral ventricle drainage.Methods From January 2014 to April 2016，88 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage treated by unilateral lateral ventricle drainage were enrolled in the department of Neurosurgery of Southwest Medical University，and the patients were divided into the contralateral group 40 according to the puncture site cases and 48 cases of ipsilateral group，all patients were preoperative and postoperative 24 h after head CT examination， through two CT contrast，compared the two groups after the occurrence of rebleeding.Results The contralateral group 5 cases of rebleeding，rebleeding rate 14.29%，ipsilateral group 0 cases of hemorrhage，bleeding rate was 0，the contralateral group postoperative rebleeding rate is higher than the ipsilateral group（P<0.05）.Conclusion The contralateral ventricle drainage hemorrhage and rebleeding rate than the ipsilateral high breaking into ventricle after the treatment of hypertensive cerebral.

Key words：Ventricle hemorrhage；Contralateral ventricle；Ipsilateral ventricle；Extraventricular drainage；Rebleeding

高血壓脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）破入脑室是神经外科常见疾病，脑室外引流术是治疗HICH破入脑室常用方法。术后再出血是导致患者术后早期患者病情加重的常见原因。有相关文献报道HICH术后再出血约占5%～21%[1]。现就健侧、患侧单侧侧脑室外引流与术后再出血发生情况国内尚无人研究。本研究通过对比健、患侧脑室外引流术后再出血发生率评判两种手术方式对术后再出血的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月～2016年4月西南医科大学（原泸州医学院）附属医院神经外科经单侧侧脑室外引流手术治疗的HICH破入脑室的患者88例为研究对象。患者均有明确高血压病史，均符合2014年中国脑出血诊治指南诊断标准，均行头颅CT提示基底节区或丘脑出血。其中男53例，女35例；年龄40～87岁，平均年龄（60.95±9.03）岁；基底节区出血30例，丘脑出血58例；发病到手术时间<6 h 36例，>6 h 52例；出血量9～39ml，平均（19.14±9.88）ml。排除标准：①小脑、脑干出血破入脑室者，瘤卒中、动静脉畸形、动脉瘤、外伤所致脑出血，原发性脑室出血者；②术后血压控制不满意者；③行双侧脑室外引流或脑室外引流合并开颅血肿清除术者。依据穿刺部位将88例患者分为健侧组40例，患侧组48例。

1.2方法 所有患者均行传统经额单侧侧脑室外引流术，根据患者是否有脑室铸型形成且脑室内血凝块是否占据整个侧脑室，如存在上述情况，为防止引流管堵塞部分采用健侧脑室外引流（大部分采用双侧脑室外引流），余患者随机采用健侧或患侧引流，引流管放入深度为刚穿刺出脑脊液后再深入10 mm，术后引流管距脑室平面抬高15 cm，控制引流量200～300 ml/d，术后均常规止血、镇静、脱水、营养神经、控制血压、抗感染等药物治疗。

1.3再出血判断 患者均于术后24 h内复查头颅CT，观察患者意识有无加深，引流管是否有鲜红色引流液流出，复查头颅CT，根据多田公式（出血量=病灶最大层面长×宽×层厚×层数×π/6）计算原脑实质内出血有无增多。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量治疗统计分析结果以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组基本资料比较 两组性别、年龄、出血部位、手术时机构成比差异无统计学意义（P>0.05），两组出血量差别无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组术后再出血率比较 健侧组再出血5例，再出血率14.29%，患侧组再出血0例，再出血率0，健侧组术后再出血率高于患侧组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

HICH破入脑室所致脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）血属继发性脑室内出血（secondary intraventricular hemorrhage，SIVH），为IVH的最常见原因。基底节区出血破入脑室率为28.50%，其中尾状核出血破入脑室率高达86.10%，丘脑出血破入脑室率占49.20%[2]。本文所有病例均为基底节区或丘脑出血破入脑室。

正常脑脊液循环主要由双侧侧脑室脉络丛产生经室间孔流经三脑室，与三脑室脉络丛产生的脑脊液经中脑水管流入四脑室，脑脊液分别通过四脑室中央孔及两侧孔进入蛛网膜下腔，经蛛网膜颗粒吸收进入血液循环。HICH破入脑室后因血凝块、血细胞及其分解产物等导致脑脊液循环障碍进而发生脑积水。目前认为HICH破入脑室后致脑积水主要原因有：①脑脊液引流障碍，为血液凝固直接堵塞三脑室、四脑室等及脑组织水肿，脑组织移位压迫脑脊液循环通路；②脑脊液吸收障碍，为血细胞团块阻塞蛛网膜颗粒及炎症反应导致蛛网膜颗粒绒毛坏死以致吸收功能减弱[3-5]。脑积水形成后颅内压急剧上升，可导致患者病情进行性加重。

对满足手术指针的HICH破入脑室患者目前主要的手术方式有开颅血肿清除术，经脑室镜血肿清除术、脑室外引流术及四脑室底造瘘术等。脑室外引流术目前被认为是解决脑脊液循环障碍及脑积水，缓解颅内高压有效且最快捷的方法，持续脑室外引流可减少蛛网膜下腔中血液，在一定程度上可缓解迟发性脑积水的发生及严重程度。脑室外引流术后常存在各种并发症，如颅内感染、术后再出血、脑脊液漏等。其中术后再出血常发生于术后早期，是术后早期患者病情加重甚至死亡的常见原因。有相关文献表明，脑出血患者术后6 h再出血率为17.00%，而24 h再出血率为0[6]。Morgenstern等通过前瞻性研究表明，术后再出血率与死亡率之间有密切的关系。

目前研究表明，与术后再出血的相关原因如下：术后血压控制情况、手术时机、止血困难与否、出血部位、是否存在凝血機制异常、出血量及术后低颅压等[7-8]。结合本次研究所有患者术后均予ICU重症监护，予持续镇静及持续硝普钠或硝酸甘油静脉泵入控制血压，结合两组再性别、年龄、是否存在凝血异常、出血量、出血部位、手术时机组成上无差异，所有被研究对象术后均予高位引流，控制应流量防止颅内压过低。脑室外引流术后再出血发生率5.68%，与高血压脑出血术后再出血发生率基本相符。

现就不同单侧脑室外引流术与再出血关系尚无人研究，其再出血率差异的原因尚无报道。健侧脑室外引流术后再出血患者5例中，其中有4例复查头颅CT脑组织中线结构较术前明显向健侧移位，2例三脑室积血量较大，铸型形成，2例患侧侧脑室积血覆盖整个侧脑室体部伴铸型形成。有相关学者认为，室间孔堵塞患者行单侧引流会导致脑组织移位[9]。目前认为，HICH后因血肿腔压力升高可在一定程度上降低出血后二次出血风险，因行单侧侧脑室引流，不能分析双侧侧脑室压力变化情况，未进行脑脊液动力学检查。而笔者认为，HICH患者行健侧脑室外引流后，健侧脑室压力下降。因室间孔或三脑室堵塞患侧脑室内脑脊液及出血不能顺利流向对侧脑室减压，血肿侧压力较高，脑组织被推动向健侧移位，因组织牵拉可能为术后再出血原因。

综上所述，健侧侧脑室外引流治疗高血压脑出血破入脑室再出血风险较患侧高，再出血常导致患者病情加重甚至导致患者死亡，对具有再出血高风险因素患者如凝血异常，出血时间短，室间孔堵塞可能等选择患侧脑室外引流术是一种相对安全的方式。

参考文献：

[1]马德年.高血压脑出血术后再出血原因分析及对策[J].山东医药，2010，50（35）：63-64.

[2]刘剑立，王立辉，王耀山，等.高血压脑出血部位及临床表现分析 [J].中国实用内科杂志，2004，24（6）：352-353.

[3]Strahle J，Garton H J L，Maher C O，et al.Mechanisms of hydrocephalus after neonatal and adult intraventricular hemorrhage[J].Translational Stroke Research，2012，3（1）：25-38.

[4]彭四维，漆松涛，冯文峰，等.早期终板造瘘治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的疗效[J].中华神经外科杂志，2015，31（2）：169-172.

[5]Li T，Zhang P，Yuan B，et al.Thrombin-induced TGF-β1 pathway：a cause of communicating hydrocephalus post subarachnoid hemorrhage.[J].International Journal of Molecular Medicine，2013，31（3）：660-6.

[6]Morgenstern L B，Demchuk A M，Kim D H，et al.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage.[J].Neurology，2001，56（10）：1294-9.

[7]陈东辉，程宏伟.高血压脑出血术后再出血的多因素分析[J].安徽医科大学学报，2015，50（6）：873-875.

[8]朱敏，于如同.高血压脑出血患者术后再出血的危险因素分析[J].山东医药，2015，55（13）：65-66.

[9]周天锦，张德明.双侧脑室串联后脑室腹腔分流术治疗室间孔阻塞性脑积水[J].临床医药实践，2009，18（7）：1839-1840.

编辑/杨倩