老年2型糖尿病患者认知障碍的相关因素分析

邹冬梅+李冬萍+山永仪+田立

摘要：目的 在2型糖尿病的老年患者，研究影响其认知功能下降的因素，为进一步形成快速的、有效的、科学的预防模式提供依据。 方法 选择2014年6月～2016年6月在我科住院的T2DM患者246例，使用蒙特利尔认知评估（MoCA）评分，根据评估得分，分为老年2型糖尿病认知功能正常（NC）组（n=78）和老年2型糖尿病认知障碍（CI）组（n=168），记录两组患者一般资料、体格检查、伴发疾病和检查结果，并比较其差异。 结果 比较两组患者，年龄、BMI、教育水平、经常体育锻炼、经常与人交流、颈部动脉硬化、空腹血糖（FBG）、同型半胱氨酸（Hcy）有显著差异（P<0.05）。多因素logistic回归分析显示年龄、体质指数（BMI）、受教育程度、颈动脉硬化、Hcy升高是认知障碍的危险因素（P<0.05），且随年龄、体重增加发生认知障碍的风险增高。结论 老年2型糖尿病患者年齡、受教育程度、BMI、颈动脉硬化、Hcy升高可能是认知障碍的危险因素。

关键词：2型糖尿病；认知障碍；相关因素

Analysis of Related Factors of Cognitive Impairment in Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

ZOU Dong-mei，LI Dong-ping，SHAN Yong-yi TIAN Li

（Department of Endocrinology，the First People's Hospital of Xining City，Xining 810000，Qinghai，China）

Abstract：Objective To study the factors that affect the decline of cognitive function in elderly patients with type 2 diabetes mellitus， and to provide a basis for further rapid，effective and scientific prevention.Methods A total of 246 patients with T2DM were enrolled in our department from June 2014 to June 2016，using the Montreal cognitive assessment（MoCA）score，according to the assessment score，divided into elderly type 2 diabetes mellitus with normal cognitive function（NC）group（n=78）and cognitive impairment in elderly patients with type 2 diabetes mellitus（CI）group（n=168），physical examination record data，two groups of patients，concomitant diseases and examination results，and compare the the difference.Results The level of education were compared between the two groups，age，BMI，educational level，regular physical exercise，often communicate with people，carotid atherosclerosis，fasting blood glucose（FBG），homocysteine（Hcy） had significant difference （P<0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that age，body mass index（BMI），education the degree of carotid atherosclerosis，Hcy levels were risk factors of cognitive impairment （P<0.05），and with age， the risk of weight gain cognitive handicap age increased.Conclusion Elderly patients with type 2 diabetes，education level，BMI，carotid atherosclerosis， elevated Hcy may be a risk factor for cognitive impairment.

Key words：Type 2 diabetes mellitus；Cognitive impairment；Related factors

由于我国老年人口比率逐年上升和人们不良的生活习惯，糖尿病和认知障碍的患病人数不断增加，危害人类的身心健康，糖尿病引起的认知功能下降引起广泛的关心和重视。与非糖尿病患者相比，糖尿病是认知功能障碍和衰减的一种潜在风险[1]，轻度认知障碍（MCI）进一步恶化可以转化成痴呆，37%的糖尿病患者合并MCI[2]，且每1年以10%～15%的速率发展为痴呆[3]。其阻碍患者的生活自理能力，严重影响患者生存质量。目前，糖尿病患者认知障碍的发病机制不十分明确，缺乏特效药物。因此，在老年2型糖尿患者群中，研究认知功能下降的原因显得十分重要，其有助于预防、治疗和延缓糖尿病认知障碍发生及进展的预期目的，与此同时，进一步构建糖尿病认知障碍的预防管理模式提供理论基础。

1资料与方法

1.1一般资料 研究参与者是2014年6月～2016年6月在西宁市第一人民医院内分泌科住院的2型糖尿病患者，年龄≥65岁，共246例，均满足入组条件。其中男性75例，女性171例；平均年龄（71.05±4.472）岁，糖尿病病史（9.24±2.195）年，所有患者均签署知情同意书并经医院伦理委员会批准。应用长沙版MoCA量表对所有患者进行认知功能的评分，根据评分结果，分为2型糖尿病患者认知障碍（CI）组（n=78）和2型糖尿病患者认知功能正常（NC）组（n=168）。

1.2评定标准

1.2.1入组标准 参与者年龄≥65岁；按照WHO1999年推荐的糖尿病诊断及分型准则明确诊断2型糖尿病。

1.2.2排除标准：①有明确的可引起认知障碍的中枢神经系统疾病及病史，如CO中毒、脑肿瘤、脑炎、颅脑创伤、颅脑感染、帕金森病、癫痫；②酗酒、吸毒、近6月服用维生素B12、维生素B6、叶酸、避孕药物或者滥用对认知功能有影响的药物；③精神病或有明显的精神神经症状；④甲功异常；⑤可能导致认知障碍的系统疾病。如梅毒；⑥有痴呆病史或已明确诊断抑郁、焦虑；⑦肝肾等重要脏器功能衰竭或合并严重感染；⑧糖尿病急性并发症；⑨视力、交流、听力或肢体障碍，影响神经心理量表测试；

1.3方法

1.3.1患者基本特征和检查项目 调查表涵盖了年龄、性别、文化水平、经常体育锻炼、体质质量等一般人口学资料，糖尿病临床特征包括糖尿病病程、糖化血红蛋白、空腹血糖、血脂谱，血清同型半胱氨酸、颈动脉彩超等。

1.3.2认知功能测定 MoCA 量表（ 长沙版）：由国内学者靳慧[4] 2011年修订而成，用于评定患者认知功能，满分30分，文化水平参与得分，受教育年限>6 年不加分，否则总分加1分，得分≥26分属于认知功能正常，得分<26分属于认知障碍，得分越低，认知受损越严重。

1.3.3实验室检查 所有入组患者禁食8 h以上，次日空腹抽肘静脉血2～3 ml，30 min送检，检测血糖、HbA1c、血脂谱、Hcy，其中1 h内检测血糖值，当日检测其余值。

1.3.4资料收集 研究者经过规范化培训，采集患者的一般临床资料，进行认知功能测试，体格检查及实验室检查。测试过程中不加任何暗示，患者自行完成问卷调查，对于阅读理解有困难的，研究者给予解释，当场收回问卷并复核问卷，使其真实、有效、完整。

1.4统計学方法 采用版本19.0的SPSS分析数据，计量资料以x±s表示，χ2检验和t检验进行独立样本定性资料和定量资料的比较。显著差异（P<0.05）的单因素再进行多项logistic回归分析。

2结果

2.1两组一般资料比较 入选的246例老年2型糖尿病患者，认知功能障碍患者78例（31.7%）。与NC组比较，患者年龄、BMI、FBG、Hcy有显著差别，P<0.05。CI组合并颈动脉硬化、经常体育锻炼、受教育程度<0.5 h、经常与人交流的患者比例显著高于认知功能正常组，P<0.05。两组合并高血压、HbA1c、血脂谱、血压无显著差异。

2.2多元素logistic回归分析 以是否发生认知障碍为因变量，以单因素分析中有显著差异的因素：年龄、BMI、教育程度、经常与人交流、经常体育锻炼、颈动脉硬化、FBG、Hcy为协变量，赋值后进行多元素logistic回归分析，结果显示年龄、受教育程度<6年、颈动脉硬化、Hcy是老年2型糖尿病认知障碍的危险因素，而经常体育锻炼、经常与人交流是老年2型糖尿病认知障碍的保护因素，见表2。再将定量资料年龄和BMI分层进行logistic回归分析，提示随着患者年龄、BMI增加患者发生认知障碍的风险增高，见表3。

3讨论

认知障碍是指认知中记忆、学习、时间、情感、思维判断、言语等方面的一项或多项认知域受损，泛指各种原因引起的大脑功能不同程度的认知功能异常，从MCI直至痴呆[5]。2型糖尿病患者的认知障碍表现在以下功能下降：精神运动、执行功能、词语记忆、工作记忆、即刻记忆和延迟记忆、词语流畅度、视觉记忆和注意力等[6] 。在2型糖尿患者群中，应用MoCA量表（长沙版）进行认知功能的测试，具有高效性、敏感性和卓越性[7]。

糖尿病认知障碍的发病机制不十分清楚，是多种因素交互作用的结果。研究显示MCI和痴呆在糖尿病病程短的人群中发生风险降低[8]。但另一研究发现，糖尿病认知障碍患者糖尿病病程更长，但在调整其他风险因素后未达到统计学意义[9]。甄艳风[10]等报道，老年痴呆在长期处于低血糖的患者中发病率显著增高，同时，血糖太高或太低都会损伤脑组织，增加认知功能衰减和痴呆风险，而Bruce等[11]报道，糖尿病患者的痴呆与FBG、HbA1c无关联，与本研究结果一致。本研究程单因素分析中，CI组和NC组，糖尿病病程、HbA1c无明显差别，CI组FBG存在明显区别，但多元素风险经过重新调节后未达到显著差异。2型糖尿病患者认知障碍的发生与血糖波动彼此间紧密相关[12]。糖尿病病程、HbA1c、FBG与认知功能障碍之间关系研究中，结论尚不统一，还需要更多的临床研究进一步探讨它们之间的联系。

本研究显示，糖尿病患者认知障碍随着年龄增加而增长，与低龄老年人比较，高龄老年人更易出现认知功能障碍。考虑年龄越大，大脑老化越严重，故认知障碍加重。修双玲等[9]报道，清楚地显露年龄与糖尿病患者的认知功能下降的彼此关联性。同时还发现，经常体育锻炼、经常与人交流与老年糖尿病认知障碍显著相关，且调整年龄、FBG等因素后，认为是糖尿病认知障碍的保护因素。运动对于任何年龄段MCI患者均具有认知保护作用[13]，受运动强度、时间及形式影响[14]。

运动可以降低血脂水平，改善糖化血红蛋白水平，增加脑血流量进而促进脑部神经元代谢，减少认知衰老。有研究表明：认知功能与受教育文化程度的高低有明显的相关性，受教育程度较高的人群MCI发病率较低，提示教育可能为保护性因素[15]。表明糖尿病患者积极进行运动除可以有效降低血糖外，还可能对改善老年认知功能障碍具有重要作用。本研究发现，BMI与认知障碍显著相关，进行分层后观察到BMI>28 kg/m2认知障碍风险显著增加。另有报道，体质指数与MCI在多个年龄段均相关[16]。

该研究发现， 对于2型糖尿病患者来说，颈部动脉硬化是导致认知功能缺损的另一个重要因素，颈部动脉硬化血流不畅，脑部血流减少，脑组织发生缺血性改变，进而引起脑白质损伤，尤其中、重度脑白质变性可导致患者认知障碍。同时观察到2型糖尿病患者认知功能减退与高Hcy血症密切相关，MoCA得分与Hcy水平呈负相关。当高Hcy时，血管内皮细胞遭受损坏，脂质代谢发生障碍，机体内氧化应激增强，血小板功能活跃，加快血管平滑肌细胞增殖等机制，进而引起颅内微血管改变，造成脑供血不足、脑白质变性等，同时，长期脑组织缺血促进神经元的直接损害、阻碍中枢胆碱能的作用，导致轻度血管性认知功能下降[17]。因此，对于伴有高Hcy的患者应进行长期补充叶酸、维生素B12，能否减轻患者认知障碍，尚需要长期随访观察。

总之，本研究发现2型糖尿病患者认知功能衰退与高龄、文化水平、经常体育运动及与人交流、BMI、颈动脉硬化、高Hcy血症明确的相关性。所以，对于2型糖尿病患者，加强可控制性因素管理，如适当增加活动時间，经常与人交流，降低体重，防止Hcy升高，达到血糖的良好控制外，还应进行血脂、血压等全面控制预防动脉硬化的发生，进而预防老年2型糖尿病患者认知障碍的发生及恶化。

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