117所三级综合医院院感工作评价结果与分析

——胡清泉 韩 辉 刘文娟 王圣友 张艳丽 赵 娜 王吉善 陈晓红*

117所三级综合医院院感工作评价结果与分析

——胡清泉1韩 辉2刘文娟3王圣友4张艳丽4赵 娜4王吉善4陈晓红4*

目的 评价全国117所三级医院2011年-2015年间开展医院感染防控工作的成效，为卫生行政部门制定政策提供依据。方法 参照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的标准和要求对全国117所三级医院院感工作的开展情况进行调查分析。结果 评价指标的4个方面“制度完善、内部管理、建筑设备、人员培训”评分均集中于“B-良好”及“C-合格”两个等级，存在少数不及格现象，但核心条款的完成度较高。结论 117所三级医院开展医院感染防控工作基本符合评分标准，但各项工作仍须进一步深入开展，继续完善落实各项制度和规范，持续改进防控质量。

医院感染；三级医院；评价

First-author's address First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi,Nanchang,333006,China

医院感染防控是医疗工作的重要内容之一，可确保医院为患者提供全程、专业、安全的医疗服务。参照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》[1]的要求和标准，对30省份117所三级医院2011年-2015年间开展院感工作情况进行调查。现将调查结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 评价对象

2011年-2015年间国家卫计委医院管理研究所组织专家对全国30个省份共117所医院进行评价分析。这些医院中既有国家卫计委医政医管局委托评价、北京市卫计委委托评价、各省卫计委委托评价，也有自愿申请参加。

1.2 调查工具

参照《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的标准和要求进行调查，其中医院感染相关标准总计100条,其中最基本易行且涉及医疗安全与患者权益的条目被列为核心条款，共4条，占院感相关条款数目的4%。评价采用ABCDE五级表示，见表1。

1.3 资料收集方法

调查人员采用病案首页数据分析与现场追踪检查结合的方法，对各医院评审标准达标情况进行详细记录和打分，以了解医院感染管理工作的开展情况。

1.3.1 查阅资料 查阅医院文件以及院感控制培训工作计划；查阅人力资源配置方案、调配记录；查看院感控制分级管理情况、绩效考核制度或方案、责任制防控要求等。

表1 标准条款统计分类

ABCDE优秀良好合格不合格不适用有持续改进,成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程,未执行卫生行政部门依据医院功能任务未批准的项目,或不同意设置的项目

表2 院感评价标准平均通过率

类型平均通过率(%)结果A结果B结果C结果D制度完善16.4940.7539.673.09内部管理17.6137.2339.275.90人员培训12.4946.2936.594.64建筑设备18.2628.8342.4810.42总计16.9438.0539.445.56

表3 院感评价指标A、D等级结果分布

类型条款数/个结果A通过率/个>30%10%～30%<10%结果D通过率/个>10%0%～10%=0%制度完善2441190204内部管理57102423123114人员培训9135252建筑设备10073442总计100154540186022

1.3.2 现场巡查 现场检查院感防控相关设备配备情况、辅助用具到位情况等；查看病房环境，抽查科室排班表；查阅医疗废物处理等的记录与落实情况。

1.3.3 调查访谈 随机访谈医院管理者、院感工作人员对医院感染控制工作及院感培训的态度。

1.4 统计学方法

采用Excel 软件对医院院感管理评价结果进行汇总分析，运用构成比进行统计描述，将100项院感相关标准分为制度完善、内部管理、人员培训、建筑设备四大类进行讨论，系统梳理医院感染管理评价过程中发现的亮点与不足，寻找共性问题及解决方法。本文重点关注存在“A-优秀”和“D-不合格”的条款及核心条款的评价结果。各条款评价为“A、B、C、D”档的医院比率计算方法为：本条款达到某项结果的医院比率(%)=本条款某项结果的医院数/有效评审数×100%，其中有效评审数=总数-结果E个数-未评审个数。

2 结果

2.1 院感防控制度完善情况

完善的制度是顺利开展院感防控工作的基础，相关条款共有24项，包括各类规章制度的制定、执行及监管情况。如“建立紧急抢救配合性输血管理制度”“医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责”等。经计算，该类指标合格及以上平均概率达到96.91%。其中“A-优秀”等级平均概率为16.49%，与平均值相近，“D-不合格”平均概率为3.09%，低于平均值(表1)。同时，有4项条款A等级通过率在30%以上，4项条款不合格率为零(表3)。

2.2 院感防控内部管理情况

良好的医院内部管理是维持院感工作持续运转的保障，相关条款共有57项，包括“定期监控各种消毒用品的有效性”“有紧急意外情况与并发症的处理预案”等。该类指标合格及以上平均概率达到94.10%，其中“A-优秀”等级平均概率为17.61%，稍高于平均值；“D-不合格”平均概率为5.90%，与平均值相近。同时，有10项条款A等级通过率在30%以上，14项条款不合格率为零,但同时存在12项条款不合格率高于10%(表3)。

2.3 院感防控人员培训情况

相关工作人员的培训在院感工作开展中尤为重要，相关条款共有9项，包括“对感染性疾病科工作人员进行岗前培训”“定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练”等。该类指标合格及以上平均概率达到95.36%。其中“A-优秀”等级平均概率为12.49%，稍低于平均水平；“D-不合格”平均概率为4.64%，稍低于平均值5.56%(表2)。同时，只有1项指标A等级通过率稍高于30%，两项条款不合格率为零,两项条款不合格率高于10%(表3)。

2.4 医院院感防控建筑设备情况

建筑及配套设备能够有效提高院感防控工作的有效性，相关条款共有10项，包括“工作区域划分符合消毒隔离要求”“有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂”等。该类指标合格及以上平均概率达到89.58%。其中“A-优秀”等级平均概率为18.26%，高于平均水平；“D-不合格”平均概率为10.42%，远高于平均值5.56%(表1)。同时，所有指标A等级通过率均低于30%，两项条款不合格率为零,但同时存在4项条款不合格率高于10%(表3)。

2.5 院感评价核心条款评价结果

医院感染评价中核心条款共4项，其中人员培训方面条款1项，医院内部管理方面条款3项。除1家医院在“有重点环节、重点人群与高危险因素的监测”条款中有不合格，评价为D，其余医院各条款均达到合格以上，且主要评分集中于B档及C档，见表4。

表4 院感评价标准核心条款通过率

条款类型条款内容医院数/个结果A结果B结果C结果D人员培训有预防多重耐药感染措施培训340100内部管理有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制1318220内部管理有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施126251内部管理有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序,实施监管与改进039140

3 讨论

3.1 院感制度建设不健全，医院管理工作不到位

在院感相关条款中，涉及制度条例方面的条款较多，占总条款数24%，例如医疗废物的管理制度，消毒隔离制度等。为了确保医院感染管理工作的实施，必须建立健全医院感染管理组织体系，同时，医院管理手段在确保医院感染工作权威性，推动医院感染管理工作深入开展中至关重要。在评价中发现，医院院感组织管理体系健全程度有待提高，部分感染管理委员会形同虚设，会议流于形式。查阅记录，发现其不能体现感染管理工作的开展、改进状况，不能引导重大问题的讨论并提出解决方案。医院管理人员应以医疗质量和医疗安全为本，以全局的眼光看待医院感染管理工作，及时剔除无操作性空壳制度，并对有效性加强监管，将院感工作纳入医疗质量管理范畴。

3.2 严格执行职业防护措施，提高个人防护意识

根据国家卫计委《医院感染管理办法》[2]《医院隔离技术规范(2009版)》[3]《医务人员手卫生规范》[4]及《消毒技术规范》[5]对职业防护的要求，各类人员均应严格执行医院感染管理制度，在进行诊疗、护理、污物处理等各项工作中应按照疾病的不同传播途径采取隔离与预防操作，采取自我防护措施，避免因操作不当造成人身伤害，同时做好个人防护和公共环境保护。在《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中，明确提到医院应为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，采取标准防护措施。评价结果中，有多家医院的职业防护不能严格到位，存在安全隐患，应引起重视，进行持续改进。

3.3 院感专职人员配备不足，专业人员培训有待加强

国家卫计委于2001年颁发的《医院感染管理规范》对有不同规模的医院感染管理机构和人员配备等进行了明确的规定。其中规定：300张床位以上的医院设医院感染管理科；1000张床位以上的医院感染专职人员不得少于5人；500张床位以上的医院不得少于3人；300张～500张床位的医院不得少于2人,300张床位以下医院不少于1人。在医院评价中发现，部分医院院感专职人员配备不足，未达到国家要求。例如其中某医院实际开放床位1 156张，而院感专职人员仅有3人。同时，部分医院没有独立的院感科室，常常与其它体检、预防接种等工作同时开展。因此，医院急需在提高专职人员水平的同时，及时将院感职能进行分离，改进监测方法，必要时调整工作重心。

3.4 院感知识培训继续予以重视

院感知识培训是否到位直接影响到医院院感管理工作质量。从评价中发现，护士和行政人员的培训率较高，尤其是行政人员能够积极参加医院感染知识培训。这与国家近几年来加大医院感染的管理力度及医院领导的重视程度相关。同时，医技护药人员培训出勤率及合格率较高，这为创造安全的医疗环境打下了基础。但保洁人员与总务后勤人员的培训率较低。部分原因在于，这类人员年龄及流动性较大，文化程度略低。尽管如此，后勤人员的培训工作近年来也有所进展，大部分相关人员具备了初步的医院感染知识。调查还发现，医院存在医疗垃圾过满、医疗垃圾密封不严、医疗垃圾的记录不完整等问题，医疗废物正确处理率较低等。医院应在未来继续加强思想教育，逐步提升对医院感染防控重要性的认识。

[1] 国家卫生计生委.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知[EB/OL].2011.http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f754a 213d8413787904e9e6439d88b.shtml.

[2] 国家卫生计生委.医院感染管理办法[EB/OL].中华人民共和国卫生部令第48号.2006.http://www.gov.cn/ziliao/flfg/2006-07/25/content_344886.htm.

[3] 国家卫生计生委.医院隔离技术规范[EB/OL].2009.http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9496/200904/40116.shtml.

[4] 国家卫生计生委.医务人员手卫生规范[EB/OL].2009.http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9496/200904/40118.shtml.

[5] 国家卫生计生委.卫生部关于印发《消毒技术规范》(2002年版)的通知[EB/OL].2008.http://www.nhfpc.gov.cn/zhjcj/s9139/200804/86d017920ad84e64a90806717 719624f.shtml.

Analysis of Nosocomial Infection Evaluation in 117 Tertiary General Hospitals

HU Qingquan,HAN Hui,LIU Wenjuan,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):18-20

Objective To evaluate the effectiveness of prevention and control of nosocomial infection among 117 tertiary hospitals in China from 2013 to 2015, and to provide evidence for policy making by health administrative departments.Methods According to the criteria and requirements of "The Implementing Regulations of the Tertiary General Hospital Evaluation Criteria (2011 version)" by the Ministry of Health, investigation and analysis was performed on the nosocomial infection evaluation among 117 tertiary hospitals. Results The scores of the four aspects of the evaluation, "system improvement, internal management, construction equipment and personnel training" were concentrated in two grades of "B-good" and "C-qualified". There were a few failed, and the completion of core terms was high. Conclusion The prevention and control of nosocomial infection in 117 tertiary hospitals were basically in line with the criteria. However, the work should be further carried out, and continue to improve the implementation of various systems and norms, and continuously improve the quality of prevention and control.

Nosocomial Infection; Tertiary Hospital; Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.06

2016-10-20

陈晓红

陈晓红：国家卫生计生委医院管理研究所医院管理咨询中心主任

E-mail：xhchen@vip.sina.com

修回日期：2016-12-20

责任编辑：刘兰辉

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