我国三级综合医院药事管理的亮点与不足

——赵 娜 张艳丽 王圣友 陈晓红 胡清泉 王吉善*

我国三级综合医院药事管理的亮点与不足

——赵 娜1张艳丽1王圣友1陈晓红1胡清泉2王吉善1*

目的 促进医疗机构加强自身建设与管理水平，提高医院药事管理质量。方法 以《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》为依据，基于全国117家三级综合医院的评价数据进行分析。结果 医院药事管理虽有一些亮点，但仍存在规章制度建设和落实亟待改进、药事管理专业人员紧缺等问题。结论 药事管理工作者应以医院评价为契机，针对问题进行持续改进，切实保障患者用药安全，提高服务水平。

医院评价；药事管理

First-author's address National Institute of Hospital Administration,National Health and Family Planning Commmission,Beijing,100083,China

医疗机构药事管理工作是医院管理工作的重要组成部分，良好的药事管理对于促进药物合理应用，保障公众身体健康有重要作用[1]。随着社会经济的发展和深化医药卫生体制改革的全面推进，社会对医疗工作,尤其是药事工作提出了更高的要求，药事管理模式已经从“以药品为中心”的保障供应型模式向“以服务患者为中心”、以临床药学为基础、促进临床科学合理用药的药品管理型模式转变[2]。

为了进一步促进医疗机构加强自身建设，提高医院药事管理质量，建立以安全、合理用药为中心的临床药学服务体系，本文通过对近5年来全国117家三级综合医院药事管理的评价结果进行分析，发现亮点与不足，为医院更好地履行社会职责和义务，提高服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求提供借鉴。

1 材料和方法

1.1 评价对象

2011年-2015年间，依据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》[3]，对全国28个省份共计117家三级综合医院进行评价。

1.2 评价内容

以《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》(以下简称“评审标准”)为依据，采用病案首页数据分析与现场追踪检查结合的方法[4]，通过访谈人员、查阅资料、现场巡查等方式进行，药事管理内容涉及坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进等4大类106条标准。《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》将最基本、最常用、最易做到、必须做好的，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准列为核心条款，共设定了48条核心条款，其中药事管理有核心条款7条，占14.58%。

表1 “A-优秀”条款打分结果汇总表*

项目编号项目名称A医院数比率(%)4.16.5.1有管理试剂与校准品制度,保证检验结果准确合法7967.524.16.1.1.2能提供24小时急诊检验服务7463.254.15.5.4(★)加强抗菌药物购用管理7261.544.16.1.2实施危急值报告制度7261.544.16.4.1保证每一项检验结果的准确性7261.544.15.6.2(★)有完善的突发事件药事管理应急预案,药学人员可熟练执行6656.414.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训,完成继续教育6454.704.16.7.7实验室信息管理完善6353.854.16.3.1有明确的临床检验专业技术人员资质要求6051.284.15.2.9有药品召回管理制度5950.43

注：(1)★为核心条款；(2)*该表中所有条款的“E-不适用”医院数均为0。

表2 “D-不合格”条款评分结果汇总表*

项目编号项目名称D医院数比率(%)4.16.7.6所有POCT项目均开展室内质控,并参加室间质评5950.434.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法3429.064.8.1.2急诊科应当配备足够数量,具备独立工作能力的医护人员2521.374.15.7.2按规定配置临床专职药师2420.514.16.1.1.1临床检验项目满足临床需要2319.664.16.2.9实验室建立化学危险品的管理制度2319.664.7.8.4建立麻醉质量管理数据库2218.804.8.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》要求2017.094.15.2.3有药品贮存制度,贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定1916.241.6.4.1依法取得相关资质,并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验1715.45

注：*该表1.6.4.1条款的“E-不适用”医院数为7，其余条款“E-不适用”医院数均为0。

1.3 评价方法

评价采用ABCDE五级表示，其中，“A”代表“优秀”，“B”代表“良好”，“C”代表“合格”，“D”代表“不合格”；“E”代表“不适用”，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项或同意不设置的项目。判定原则是要达到 “B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

1.4 统计方法

应用软件Excel 2010版汇总医院药事管理评价结果，系统梳理医院药事管理评价过程中发现的亮点与不足，寻找共性问题及解决方法。本文仅关注“A-优秀”和“D-不合格”条款以及核心条款的评价结果。

各条款达到“A” “B” “C”“D”结果的医院比率的计算方法为：

本条款达到某项结果的医院比率(%)=本条款某项结果的医院数/(本条款评价医院数-“E-不适用”医院数)×100%。

2 药事管理条款评价结果

2.1 “A-优秀”条款的评分结果

药事管理条款中评价结果能达到“A-优秀”的医院占0～67.52%。其中50%以上医院能够做到“优秀”的条款有10条，见表1。其中有3条标准医院均不能达到“A-优秀”，分别是4.13.2.1、4.15.1.3、4.7.6.1。

2.2 “D-不合格”条款的评分结果

药事管理条款中评价结果为“D-不合格”的医院比率最高的是“4.16.7.6”为50.43%。即50.43%的医院此条款均达不到标准要求。评价结果为“D-不合格”的医院比率最高的10条标准，见表2。

药事管理标准中17条评价结果为“D-不合格”的医院比率为0，其中3条为核心条款(见表3)，即有17条标准除不适用的医院外，其它医院至少能够到达“C-合格”。 且该17条标准中有4条标准的评价结果显示54.70%的医院能够达到“A—优秀”，分别为4.15.6.2(核心条款)、4.16.1.2、4.16.5.1、4.7.1.3。

表3 “D-不合格”率为0的条款汇总表

项目编号项目名称4.15.1.1医院设立药事管理与药物治疗学委员会,健全药事管理体系4.15.2.1有药品采购供应管理制度与流程,有适宜的药品储备4.15.3.6开展处方点评,建立药物使用评价体系4.15.5.3(★)落实各类手术(特别是Ⅰ类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定4.15.6.1(★)实施药品不良反应和用药错误报告制度,建立有效的药害事件调查、处理程序4.15.6.2(★)有完善的突发事件药事管理应急预案,药学人员可熟练执行4.15.8.1由科主任和具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作4.16.1.2实施危急值报告制度4.16.2.1有实验室安全管理制度和流程4.16.5.1有管理试剂与校准品制度,保证检验结果准确合法4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训,完成继续教育4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范4.7.4.3有麻醉效果评定4.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,开展质量与安全管理4.8.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调

注：★为核心条款。

表4 药事管理核心条款评价结果表*

项目编号项目名称A医院数比率(%)D医院数比率(%)4.15.5.4加强抗菌药物购用管理7261.5421.714.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案,药学人员可熟练执行6656.4100.004.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织,并制定章程,明确职责,对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施5446.1543.424.15.5.2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”,并检查落实情况4740.1721.714.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度,建立有效的药害事件调查、处理程序2218.8000.004.15.5.3落实各类手术(特别是Ⅰ类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定1815.3800.002.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择权利;相关制度保证医务人员履行告知义务119.4065.13

注：*该表所有条款“E-不适用”医院数均为0。

2.3 核心条款的评分结果

药事管理核心条款中评价结果为“A-优秀”的医院比率为9.40%～61.54%。评价结果为“D-不合格”的医院比率为0%～5.13%。其中有3条核心条款评价结果为“D-不合格”的医院率为0，核心条款评价结果见表4。

3 药事管理的亮点

3.1 药事管理质量管理体系完善

随着医院领导越来越重视药事管理工作，药事管理质量管理体系日趋完善。大多数医院加强抗菌药物使用管理，建立了完善的突发事件药事管理应急预案及药品召回管理制度。同时，在评价中发现临床药师在抗菌药物及门诊处方点评方面开展了大量的统计分析工作，对医院合理用药提供了一定的技术支持，促进了临床合理用药。药品不良反应的上报也日益得到重视，药品不良反应上报例数逐年提高。

3.2 硬件方面建设进一步加强

评价中发现，许多医院建立了静脉药物配置中心，能够对肠外营养液及细胞毒性等危害药品进行集中调配管理；门诊药房引进自动发药系统，提高工作效率和药品调剂准确率；部分医院购进单剂量口服分装机，对住院患者口服药实行单剂量配发。这些措施为医院药事和药物使用管理持续改进提供了有力的技术支持。

4 药事管理的不足

4.1 规章制度建设有待加强和完善

部分核心制度尚有待加强，如药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备应符合有关规定；依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验，实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序；落实各类手术(特别是Ⅰ类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定。医院对规章制度制定、修订流程管理不够重视。部分医院的制度无制度生效日期或修订的制度未注明修订时间；上墙的制度存在错别字和内容错误。这可能导致临床医务人员对制度的理解不一致、执行不一。

4.2 部分规章制度落实不到位

有的医院虽然制订了药事管理规章制度，但是在实际执行过程中存在“有规不行”和“执行打折扣”的现象。部分医院临床科室对评审标准理解和把握还存在差距，对医疗质量与安全管理体系，内涵理解存在偏差，对医院的规章、制度和培训的重点理解不深，致使科室提供的工作制度、规范、流程等资料和实际工作脱节，尚未真正形成院、科两级医疗质量控制体系。如临床科室基数药管理不规范，未能定期检查、监管抢救车药品，特殊管理药品和危险化学品管理存在缺陷等均需引起重视。以医院备用药品管理为例，药品在流通环节中受到多种因素的影响，难以保障用药安全，这是医院药品管理面临的严峻挑战。医院需对各类备用药品进行有效管理，确保质量与安全。如对存放在临床科室的药品、病房(区)急救室(车)药品、手术室及各诊疗科室的备用药品进行管理，建立使用、领用、补充管理制度等。在实际检查中发现部分医院病房备用药品管理存在监管盲区。病房急救备用药品品种、数量确定随意，部分药品堆积、混批放置，无目录清单，存在用药安全隐患；基数药品实际数量与每天检查登记数量不符。领用计划未与HIS系统中药品消耗数量对应，不符合国家药品管理相关规定。

4.2 药事管理专业人员仍然紧缺

部分医院药事管理专业人员缺位。药事管理工作尚未充分发挥应有作用，参与临床工作不深入，应向“专职”迈进，为合理用药提供更多支持。同时，医院药事管理中，尚缺乏有效的临床药师参与临床用药管理机制，药事管理部门与其它职能部门的协调机制有待进一步完善。

5 建议

5.1 健全药事管理规章制度体系

将药事管理工作纳入中、远期医院发展规划。医院药事管理和药物治疗学委员会需进一步加强功能建设，履行职责，在用药安全、合理用药等方面发挥积极作用。逐步扩展、优化管理项目，健全药事管理规章制度体系，实现药事管理与医院发展的协调。同时做好药事管理制度的顶层设计，在遵循法律法规标准等技术规范的前提下，充分运用PDCA这一有效的管理工具[5]，不断完善现有制度进行，建立药事管理的长效和机制。

5.2 通过信息技术实现信息共享

通过信息系统实现药事管理的动态监管，提高数据的真实性和可靠性，并在机构内建立信息整合与共享机制，充分发挥部门协调作用，促进药事管理工作向专职迈进，提高药事管理工作的临床参与度，为合理用药提供更多的支持，进而提高服务效能。

5.3 硬件建设与人才队伍建设两手抓

加强软硬件建设是提升医疗服务水平的必要条件。一方面良好的硬件设施是医护人员发挥医疗水平的重要前提；另一方面，人才建设是一个医院发展的根本动力，是医院稳定持续发展的重要基础。在医院药事管理中，最重要的内容就是提高药事管理队伍的整体素质，解决缺乏药学专业人才的问题。医院要不断的引进人才，加强专业人才队伍建设。医院还要对已有员工进行教育培训，根据实际情况制定培训计划，提升药事管理人员的专业知识和技能。要定期组织药学交流会，让工作人员探讨工作中发现的问题，然后寻找合理的措施解决，不断的提升工作人员的综合素质，从而促进药事管理水平提升[6]。

三级综合医院在我国的医疗系统中，起着中流砥柱的巨大作用，承担着我国人民身体健康的重要责任。随着医疗体制、药品流通体制改革的不断深入,人们医疗消费意识的不断增强,社会对药事工作提出了更高的要求,促使药事管理工作从“以药品为中心”的保障供应型向“以服务患者为中心”转变。药事管理工作者应以评价为契机，针对问题进行持续改进，切实保障患者用药安全，提高服务水平。

[1] 王 岳.浅谈医院临床药学服务中药事管理的作用[J].中国民族民间医药，2010(18)：41.

[2] 季丽珠, 胡 杰，金 彦. 贯彻《医疗机构药事管理暂行条例》的经验. 第十届全国儿科药学学术会议[R]. 2005. 南昌.

[3] 卫生部办公厅． 关于印发《三级综合医院评审标准实施细则( 2011 年版) 》的通知[EB/OL]． [2012 - 06 - 20]．http: / /www． moh． gov． cn /publicfiles /business /htmlfiles /mohylfwjgs /s3577 /201112 /53721． htm．

[4] 王耀磊,陈 虎,陈晓红,等. 追踪方法学在医院评审中的应用及案例分析[J].中国卫生质量管理, 2014，21(1): 19-22.

[5] 陈 艳,宗 强,陈爱民,等.PDCA 循环管理法在医院药事与药物使用管理工作中的应用[J].安徽医药, 2014(18): 365-368.

[6] 周振强.综合医院评审中发现的药事管理相关问题与改进探讨[J].中外健康文摘, 2014(23): 23-24.

Highlights and Limitations of Pharmacy Management in Tertiary General Hospitals in China

ZHAO Na,ZHANG Yanli,WANG Shengyou,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):14-17

Objective To promote medical institutions to strengthen their own construction and management, improve the quality of hospital pharmacy management. Methods Based on "The Implementing Regulations of the Tertiary General Hospital Evaluation Criteria (2011 version)" by the National Health and Family Planning Commission, evaluation data of 117 tertiary general hospitals were analyzed. Results Although there had some highlights in the hospital pharmacy management, there still existed some problems in the construction and implementation of rules and regulations and the shortage of professionals in pharmacy management. Conclusion Hospital pharmacy management staff should take hospital evaluation as an opportunity to continuously improve the problems and ensure the safety of patients' medication and improve the service level.

Hospital Evaluation; Pharmacy Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.05

2016-10-20

王吉善 1 国家卫生计生委医院管理研究所 北京 100083 2 南昌大学第一附属医院 江西 南昌 333006

王吉善：国家卫生计生委医院管理研究所医院管理咨询中心副主任

E-mail：wangjishan@sina.vip.com

修回日期：2016-12-20

责任编辑：刘兰辉

赵 娜1张艳丽1王圣友1陈晓红1胡清泉2王吉善1*