医院评价综合管理常见问题分析

——周 华 赵 娜 张艳丽 王圣友 陈晓红 王吉善*

医院评价综合管理常见问题分析

——周 华1赵 娜2张艳丽2王圣友2陈晓红2王吉善2*

分析2011年-2015年30个省份117所经过评价的三级综合医院存在的问题，针对“A-优秀”和“D-不合格”条款突出反映的问题进行对比分析，为医院精细化管理提供借鉴思路和参考。

综合管理；医院评审

First-author's address Suizhou Central Hospital,Suizhou,Hubei,441300,China

为进一步提高医疗行业整体服务质量，积极稳妥地推进公立医院改革，2011年，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，原卫生部制定并颁布了《三级综合医院评审标准(2011年版)》，并于2012年启动了第二周期全国医院等级评审工作[1]。新的等级医院评审标准，无论是三级医院还是二级医院，无论是综合医院还是专科医院，对综合管理的要求都是以依法执业、加强危险化学品管理、规范财务与价格管理为重点[2]。医院评价已成为推动我国综合管理科学化、标准化、规范化的关键环节[3-6]。2011年-2015年，国家卫生计生委医院管理研究所组织评审专家小组，参照《三级综合医院评审标准(2011年版)》对117所三级综合性医院进行评审，涉及综合管理基本条款105条，涵盖了综合管理的内容有：依法执业、财务与价格管理、危险化学品管理、后勤保障管理、医德医风管理、院务公开管理等。现将有关综合管理问题进行汇总报告，以促进我国综合管理水平的进一步提升。

1 医院评价结果

参照评审标准，对105条基本条款按ABCDE五级表示并进行评价，A、B、C条款总的比例见表1。

2 综合管理的亮点

2.1 医院积极开展文化建设

医院文化建设由医院内部创新机制和外在形象体现，其中最重要的核心因素有两个方面：一是医院自身生长力，包括医院凝聚力、人才激励机制和医院的可持续发展战略等；二是医院形象体现市场竞争力，它包括医院的宗旨、理念、信誉度和患者满意率等。从评价结果来看,超过90%的医院重视“文化建设”工作，有完整的医院中长期发展规划，提倡个人自我价值与团队意识相结合，树立医院利益至高无上的信念，将医院文化理念转变为推动医院发展的精神动力；同时注意营造创新氛围，激发医务人员的创新潜力并付诸行动，促进医疗技术水平的不断提升。可以说，未来医院的竞争是医院文化的竞争，文化建设将成为核心竞争力。绝大部分医院领导班子团结、奋进、创新，带领全院职工不断进取，积极谋划医院发展，在医院管理、学科建设、质量安全、医疗服务等方面都取得了显著成绩，从而使医院得到了快速发展。

表1 综合管理基本条款通过率

项目类别C级(合格)B级(良好)A级(优秀)甲等≥90%≥60%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%评价结果92.7%62.8%28.1%

2.2 建立医德医风规章制度并认真落实

加强医院医德医风建设。首先，需要狠抓行业不正之风。医德医风直接影响医院的形象，影响医院的发展，95%以上的医院都能针对社会上比较敏感的“红包”“吃请”“搭车药”“回扣”等问题给以明令禁止，并将医护人员的医德医风测评建档，聘请社会监督员，发放满意度调查表和医德医风考核表，以记分制进行量化考核。由职能科室对不合格人员进行约谈和处罚。 但各医院在强化医德医风建设过程中，还要加强学习，不断提高人才素质；要打造和谐医院并激发团队精神；要优质服务，增强医院核心竞争力，力争做到“一切为了患者，为了患者的一切，为了一切患者”，全方位满足患者需求。

2.3 实行院长负责制，院级领导职责范围明确

实行院长负责制，扩大自主权，包括两个方面的含义：一方面是扩大医院作为独立法人的自主权，另一方面是强化院长作为法人代表的决策自主权。权利与义务并重，两方面的含义既有内在的联系，也有概念上的区别。充分发挥院长的重要作用，其实质是强化目标责任制，便于统一思想、步调一致，使院领导都能够把主要精力用于医院管理工作，责任明确。同时，党委和职代会对行政领导实行必要的监督。绝大部分医院此项工作做的较好，全院管理职责范围明确，管理流程、管理协调机制健全，均能在“三重一大”问题上坚持集体决策和个人负责相结合的原则。

3 常见的综合管理问题及改进建议

3.1 应加强危险化学品安全管理

危险化学品大多具有易燃、易爆、有毒、有害或有腐蚀等危险特性，从开始生产，到后期使用、储存、运输等过程，如果控制不当，极易发生安全事故，影响极大。我国的《化学危险物品安全管理条例》为危险品的安全管理提供了法律依据，各个医疗机构也可据此完善本单位的危险品安全管理体系。所评价的117所三级医疗单位中，有38%的医院危险品管理不达标，其中有19%的工作人员不熟悉岗位职责和管理要求，未参加相应的培训，未取得相应资质；另有9%的医院未将危险化学品进行统一管理，危险品采购、使用登记资料与账务不相符，定期巡查记录不够详实。

加强危险品的安全管理是我国安全工作的一项重要任务，也是医院管理的核心部分，更是医院评审评价过程中重点关注的内容。因此，建议各医院应根据医院的年度责任目标，建立质量与安全管理的长效机制，从认识、制度、执行、监管等方面入手，运用相关的管理工具，在持续改进上下功夫，强化落实主体责任，把危险品管理的各项工作有机联系起来，彼此协同，互相促进,确保医院危险品的管理安全。

3.2 管理信息系统应进一步满足医院需求

25%的医院信息化无法有效支持管理需求，存在信息孤岛，信息系统智能化水平有待提高。如医院信息系统未能提供规范抗菌药物使用相应的技术支持，未对医师处方权进行限定，下级医师可以开出与其资质不符的药品，未能限制手术权限。此外，营养科虽有查房记录、饮食指导等，但都是手工记录；相关科室数据的统计尚未实现电子化、信息化，统计和分析不够便捷；医疗设备管理、维护和人力资源管理未实现信息化等等。这些都给医院信息化管理带来了难题。

信息化是手段，能促进医院管理精细化。建议各医院要做好规划，加大信息化投入，不断完善和优化现有信息软件的运用，加快信息化建设的步伐，以支撑医院发展。在走向精细化管理的过程中，应树立“对下级的管理不仅仅是惩罚”的理念，更多的是去帮助部门、科室及班组发现问题并分析问题，从而制订措施不断改进。

3.3 消防安全管理应强化落实

在评价过程中，约有26%的医院存在消防安全隐患。主要包括：部分消防通道不畅通，闭合门不同程度损坏或缺失；逃生通道标识不清晰；部分工作人员未掌握消防知识，不能正确使用消防器材；消防栓、灭火器无巡检记录，无设备维护记录；消防设施摆放随意，如药品仓库灭火器未放在灭火器箱内；检查制度落实不到位；消防通道不畅通，没有监控点位分布图；灭火器过期、消防栓无水现象等等。建议各医院要高度重视消防安全工作，加强消防知识的培训、演练，严格落实定期巡查制度，强化员工消防安全意识，使消防安全管理逐步达到标准化、规范化、精细化。

3.4 未使用质量管理工具进行持续改进

部分医院职能科室分析问题和解决问题的能力仍停留在通报批评、扣发奖金等陈旧的管理方式上，不能运用质量管理工具进行科学、有效的根因分析，从而找到医院综合管理系统中的问题，导致改进方案缺乏针对性和科学性。个别科室主任质控思路不清晰，不能按照医院制定的质控方式、思路来开展相应质控。科室质量反馈无记录，质量整改督导与落实的记录不规范。

建议医院要重视对职能科室管理人员的培训，强化综合管理知识及质量管理工具的学习，将全面质量管理理念、品管圈(Quality Control Circle,QCC)等运用到综合管理中去，进一步提高综合管理水平及管理效能。

3.5 医院应落实总会计师制

在检查的医院中，超过52%总会计师制度落实不好，这直接影响了相关条款的达标。约有17%的医院未设置总会计师岗位，年度财务报告没有经过注册会计师审计；另有9%的医院总会计师仍兼任财务科负责人，未实现身份分离。在新经济形势下，医院既是社会公益事业单位，也是独立运营的经济实体。为此，在医院建立总会计师制度尤为必要。总会计师制度是医院财务管理制度中重要的组成部分，对医院的财务、会计工作都有着积极的影响。总会计师属于高级财务管理人才，不仅能够在会计工作领域帮助医院，还能够从财务战略、投(融)资活动等其它经济活动方面为医院进行高水平的管理和组织。在总会计师的领导下，将更有助于医院的财务会计人员做好会计核算、预算管理、成本管理等多项工作。在我国医疗卫生制度改革逐步深化的时代背景下，建立总会计师制度，能够有效提升医院的市场竞争力，实现医院经济效益和社会效益的双丰收。

建议各医院要设置总会计师岗位，且不可兼任财务负责人，以便更好地落实职责。财务要建立重要岗位的轮岗制度，加强财务预算的事前、事中、事后管理，落实物价投诉相关制度，体现持续改进。

2011版评审标准是适合中国国情、本土化的医院评价标准，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”等核心要素，注重医院质量与安全持续改进，强化以患者为中心的服务理念。医院评价是发现问题、改进工作的重要手段。因此，医院管理者应以医院评价为契机，以等级医院评审标准与实施细则为指引，将之运用到综合管理的日常工作中，达到以评促建，以评促改，改变“领导急、中层热、临床冷”的现状，从基层人员和基础工作入手，将评审标准实施细则的基本要求落实在日常工作中，逐步形成常态化、程序化的管理，使医院在综合管理方面做到“安全上更有保障，质量上更加提升，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善”。

[1] 卫生部办公厅.关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)的通知》[S].2012.

[2] 陈晓红.论医院护理管理与等级医院评审[J].护理管理杂志,2012，12(8)：544-545.

[3] 邬静艳，杨泉森.医院评价的国际经验及完善我国医院评价体系的设想[J].中国医院管理,2012，32(10)：30-32.

[4] 滕 苗，陈晓红，王圣友，等.国外医院评价体系与我国现行评价体系的比较和启示[J].中国卫生质量管理,2015，22(1)：22-25.

[5] 梁建凤.公立非营利性医院绩效评价指标体系研究[D].杭州：浙江大学，2006.

[6] 郦 忠，吴定英，袁 方，等.追踪方法学在医院评审中的应用体会[J].中国医院,2012，16(3)：15-17.

Analysis of the Common Problems in Integrated Management of Hospital Evaluation

ZHOU Hua,ZHAO Na,ZHANG Yanli,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):11-13

The problems on comprehensive management in 117 tertiary general hospitals in 30 provinces in 2012-2016 were evaluated. The comparative analysis was performed on the major problems highlighted in the "A-excellent" and "D-unqualified" terms, which provided evidence and reference for hospital refined management.

Integrated Management; Hospital Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.04

2016-10-20

王吉善

王吉善：国家卫生计生委医院管理研究所医院管理咨询中心副主任

E-mail：wangjishan@sina.vip.com

修回日期：2016-12-20

责任编辑：刘兰辉

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