医院评价中常见的护理管理问题分析

——李国宏 赵 娜 王圣友 张艳丽 王吉善 胡清泉 陈晓红*

医院评价中常见的护理管理问题分析

——李国宏1赵 娜2王圣友2张艳丽2王吉善2胡清泉3陈晓红2*

研究分析全国117所三级综合性医院新一周期医院等级评价中103款护理基本条款评价结果，发现医院能够按照评审标准实施护理管理，护理管理体系健全，工作有效运行。但在护士配备、规范的制定与修订、落实、护士培训、质量管理工具的运用、患者安全管理方面存在问题，针对性提出了改进建议，以提升我国护理管理水平。

医院评价；评审标准；护理管理

First-author's address Zhongda Hospital Southeast University,Nanjing,Jiangsu,210009,China

为进一步提高医疗行业整体服务水平，积极稳妥地推进公立医院改革，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，2011年原卫生部制定并颁布了《三级综合医院评审标准(2011年版)》[1]及二级综合医院和8个专科医院评审标准。2012年以来，全国各地先后启动新一周期医院等级评质量管理体系的运行需要进行持续监控，医院内、外部评价对质量体系的保持和改进起着校正作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年-2015年，国家卫生计生委医院管理研究所组织评审专家小组，参照《三级综合医院评审标准(2011年版)》(以下简称“评审标准”)，对全国117所三级综合性医院进行评价。涉及护理基本条款103款，涵盖了护理管理的重要内容，包括护士人力资源管理、岗位管理、应急管理、患者质量与安全管理等。

1.2 检查方法

新的评审方法借鉴了国外评审的经验，引入PDCA管理、追踪方法学等，采用实地查看、人员访谈、抽查考核、资料查阅和追踪检查等方法，对医院护理管理组织体系、人力资源管理、护理质量管理、护理安全及患者安全管理、特殊护理单元质量管理等工作进行了全面评价。评分遵循PDCA循环原理，采用ABCDE五级表示，A表示优秀，B表示良好，C表示合格，D表示不合格，E表示不适用。

2 医院评价结果

2.1 护理基本条款评价情况

103个护理基本条款中，其中21款在68所医院能分别达到C、B、A级；82款在49所医院存在D和E级。

2.2 护理基本条款等级通过情况

ABCD级条款通过率见表1。护理基本条款平均通过率：C级(合格)平均通过率≥90%，达到三级甲等医院要求；B级(良好)平均通过率介于三级甲等≥60%和三级乙等≥50%医院要求之间；A级(优秀)平均通过率介于三级甲等≥20%和三级乙等≥10%医院要求之间，见表2。

有D级条款的医院A级条款平均通过率16.7%；无D级条款的医院A级条款平均通过率24.8%，见表3。

3 讨论

3.1 护理管理的亮点

3.1.1 全国三级综合医院均按照评审标准实施护理管理 从103款护理基本条款全国评审通过率(表1-2)可以看出，C级(合格)平均通过率为93.9%，各家三级综合医院基本能够按照评审标准实施护理管理工作，有制度、规章和流程，且能有效执行；B级(良好)平均通过率为57.7%，对护理制度、规章和流程的实施有监管、有结果；A级(优秀)平均通过率为18.5%，能够做到护理管理质量持续改进，成效良好。

3.1.2 护理管理体系健全，保障护理工作有效运行 评价结果无D级的护理条款有21款，其中A级条款平均通过率为24.8%，A级条款通过率最高的两款护理条款为5.1.1.1和5.4.1.1。说明117所三级综合医院均建立健全了护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。有护理质量与安全管理组织，职责明确，护理部按照标准要求，规范和修订了相应的工作制度，将患者安全作为护理管理的重点工作，对护理安全(不良)事件进行分类管理，鼓励护士及时上报不良事件等。

3.1.3 医院积极开展优质护理服务 无D级条款且A级条款通过率≥20%的有9款护理条款，内容与评价过程中发现的亮点一致。这说明大部分医院重视护理工作，认真落实卫生部“优质护理服务”各项要求，以患者为中心，在全院范围内开展了优质护理服务，采取多种措施推进优质护理服务。访谈中发现，医院护理人员对医院的认同度高，从而确保了护理队伍的稳定，这为优质护理服务的开展提供了保障。

表1 护理基本条款通过率

项目类别通过率范围(%)D级条款0～30.2C级条款5.7～66.0B级条款11.3～63.5A级条款2.0～60.4

表2 护理基本条款平均通过率

项目类别通过率(%)C级条款93.9B级条款57.7A级条款18.5

表3 有D级和无D级条款护理基本条款平均通过率

项目类别有D级条款医院平均通过率(%)无D级条款医院平均通过率(%)D级条款7.20C级条款37.631.7B级条款38.543.5A级条款16.724.8

3.2 常见护理管理问题及改进建议

3.2.1 护士配备不足，护理人力资源分配不合理 117所三级综合医院未通过基本评价要求的是5.2.3.1条款；评价结果中30.2%评为D级，即30.2%的医院未落实5.2.3.1条款。这一评价结果与评价中发现的护士配备不足，护理人力资源不能合理使用完全一致。

护士配备问题集中在两方面：一方面是护士数量绝对不足。如部分医院病房、重症监护病房、新生儿病房及手术室护士配备未达到国家卫生计生委的相关要求。如某院开放床位1 970张，按床护比1:0.4的要求，应有788名护士，但该院仅有647名护士，达不到国家三级甲等医院标准要求；再加上产假、病假及事假的护士，临床每天短缺近200名护士。这不仅增加了重症患者、新生儿监测和护理照顾过程的风险，同时由于护士数量不足，限制了应急支援人力资源的调配。另一方面是相对不足。医院护士的配备虽然达到国家1:0.4的要求，但由于各科室在院患者数量不一，轻重不一，而护士数量大致相同，这样就存在忙闲不均的现象。如病区患者的数量增加了，重患者数量增多了，手术患者增加了，但医院却不能以患者为中心进行护士调配，致使原本护士数量刚刚达到1:0.4的要求，但在出现患者数量及重患者增加的情况下护士数量出现相对不足；或病区护士有产假、病假及事假时，即出现护士相对不足。这种现象的出现，主要是由于医院缺乏护理人力资源紧急调配制度，缺少以患者为中心的有效调配人力资源的实施方案及流程。另外，造成护士人力资源相对不足的现象是，尽管国家卫生计生委三令五申要确保临床护士的数量，但还是有些医院虽然床护比例不低于国家标准，但多达三分之一的护士不在临床护理岗位工作，造成了临床一线护士相对严重不足。

依据护士管理存在的问题，医院应建立“以患者为中心”的护士调配机制，依据患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置护理人力资源。按C级条款要求，临床一线护理人员占护理人员总数不得少于95%，病房护理人员总数与实际床位比不低于0.4:1，以确保正常护理工作的进行及患者安全。逐步建立护理垂直管理模式，护理部及科室对护理人力资源实行以患者为中心的弹性调配，实现护理人力资源的充分利用，目的是确保患者的安全及医疗质量。

3.2.2 未能根据工作需要及相关指南制定及修订护理规范 护理质量持续改进的基础是不断完善护理制度、职责、常规[4]。医院评价为D级(不合格)条款中，与护理规范的制定、修订相关的5.1.4.4条款，占9.4%。说明部分医院的护理部缺少对护理制度、职责、常规等相关文件制定、修订的具体规定与程序，未能根据实际临床工作需要以及相关专业的最新指南制定及修订相关制度、规范。如缺乏对特殊患者(意识不清、无名氏、交流障碍)身份识别制度、转科交接制度、患者自备药管理制度等。这使得这些重点环节在实际工作中无据可依。VAP预防规范、压疮预防规范、留置导尿护理规范等与最新指南不一致，没有与时俱进。建议护理部制定关于修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序，根据临床专业需要，及时建立或修订医院的护理常规、专科操作规范、流程、岗位职责及相关制度。定期对护理常规、制度、职责进行审阅。当指南、专业规范或流程更新，新技术引进时，及时修订相关规范与流程。

3.2.3 护理人员不能正确落实护理制度、职责、常规等 在实地查看临床护理过程中发现，部分医院护理人员不能规范地落实护理制度、职责、常规、规范、流程。出现这些问题的原因之一是护理常规要求不具体，护士不知如何做。如要求护士在患者术后 “嘱多饮水，密切观察出血量”，但没有说明“具体的饮水量，如何观察出血量”。这些需医院根据具体疾病制定易执行的规范，以便护士落实；其次是部分制度缺乏系统性和连续性，没有具体的修改和执行时间，修订后文件没有修订标识，难以查看最近一次修订的内容，不利于护士掌握变化情况；另外在检查过程中发现，在同一所医院里，制度和流程在多个部门间不衔接，或同一个问题，不同职能部门要求却不一致，导致执行的断链及无所适从。这些均为护理制度有效落实设置了障碍。同时发现护理相关文件实施前未进行全面培训与考核，实施后无督查整改，致使落实效果不佳。实践说明，医院护理工作制度不是抄袭其他医院的制度，简单拿来就用，而是要依据国家、省、市及医院的具体特性及工作要求制定，符合医院的工作实际；在制定或修订规范、制度后，加强培训和督查，真正做到“制度管人，流程管事”，逐步养成“做你所写，写你所做”的习惯，以便学做结合，使医院护理的各项制度、规范能够真正指导护士的日常行为。

3.2.4 护理人员分层培训不科学，培训效果不理想 近年来，医院飞速发展，护理人员数量急剧增加，护士年轻化趋势明显。医院评价为D级(不合格)的条款中涉及“培训”的条款有9款。说明医院对护士的培训未按照护士的层级进行，每个层级没有培训重点，不重视新入职护士的岗前培训，未对护士长进行管理知识培训。医院建立了三级护理管理架构，但是缺乏科室护士长层面对护士的培训。培训内容与层级不对应，培训效果不理想。医院护理部应建立以患者需求为导向，贴近临床需要，切实可行的护理人员分层培训方案，对护士培训效果进行追踪评价，及时总结分析，持续改进培训方法提高培训效果，使护理工作满足临床需求。 3.2.5 不能应用质量管理工具持续改进护理质量 从表1可以看出，A级条款通过率最低为2%，是C、B、A级条款通过率中最低的。而表3中有D级条款医院A级条款平均通过率16.7%，而无D级条款医院A级条款平均通过率24.8%。这反映出有不合格条款的医院，相对应的护理质量持续改进效果差。评价过程中发现部分医院护士长分析问题和解决问题的能力仍停留在点名批评、扣发奖金等陈旧管理方式上，不能运用质量管理工具进行科学、有效的根因分析，从而找到医院管理系统中的问题，导致改进方案缺乏针对性和科学性。个别护士长质控思路不清晰，不能按照护理部制定的质控方式、思路开展科室护理质控。科室质量反馈无记录，质量整改督导与落实的记录不规范，这也验证了护理部对护士长培训不到位。2016年，国家卫生计生委《医疗质量管理办法》明确定义质量管理工具是实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的方法和手段，如全面质量管理(TQC)、质量环(PDCA循环)等[6]。医院管理部门应重视质量管理工具应用的培训，让全员深入认识PDCA管理理念，至少灵活掌握两种以上的质量工具[7]。医院护理管理者要将全面质量管理理念、品管圈(Quality Control Circle,QCC)等运用到临床护理质量管理中去，进一步提高护理管理水平及管理效能。3.2.6 患者安全管理不到位 评价为D级条款中涉及患者安全管理的有12款。说明护理管理应进一步关注患者安全。如患者身份识别方面很多医院未做到标准中要求的“至少同时使用两种患者身份识别方式核对患者身份”，常见的急诊检验在采集标本瓶上、胃肠镜取下的组织标本瓶上，只有姓名，无其它身份识别信息，遇到重名患者就可能出现差错。另外，各医院较普遍存在就诊患者未实施唯一标记管理，检查中发现患者在门诊、急诊、住院、检验、放射等部门有不同的就诊号，其中一所医院一个患者有9个分类号。有的医院患者腕带信息不清晰；有的医院急诊抢救及留观患者没有佩戴腕带，均存在安全隐患。

医院管理不规范，还表现在抢救车没有标准配置要求，抢救车药品摆放全院未统一，抢救车内的药品没有实行基数管理，近效期的药品没有管理规定，有的医院有管理规定但护士未按医院规定做，近效期1个月的药品、过期药品还在抢救车内放置；除颤仪配置少，没有配置的科室需要时不知到哪里借用；除颤仪不在备用状态，有的没电，有的电池已坏，有的无自检流程及记录，抢救设备每天的检查未规范化；急诊室呼吸机不清洁问题较普遍。有的医院急诊科的医生、护士不会使用除颤仪，难以在抢救时快速到位，也难以确保抢救质量，这些都是安全隐患，应积极改进。

医院评审是加强护理管理的新起点，有利于护理服务及管理质量的持续改进[8]。针对以上问题，医院应制定并落实患者身份识别制度，加强培训，保障抢救物品使用管理制度的落实，确保患者安全措施落实到位。

2011年版评审标准是适合中国国情、本土化的医院评价标准，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”等核心要素，注重医院质量与安全持续改进，强化以患者为中心的服务理念，强调工作常态化。因此，医院护理管理者应以医院评价为契机，以等级医院评审标准与实施细则为指引，将其运用到护理日常管理工作中，达到以评促改、以评促建，保持护理管理的科学性、规范性、先进性，不断提升我国护理管理水平，逐步使我国护理管理与国际接轨。

[1] 卫生部医疗服务监管司.卫医管发〔2011〕33号 卫生部关于印发《三级综合医院评审标准(2011年版)》的通知[Z].2011.

[2] 陈晓红.论医院护理管理与等级医院评审[J].护理管理杂志,2012,12(8):544-545.

[3] 徐奕曼,吴 瑛,张 艳,等.全国医院护士人力资源现状的调查[J].中华护理杂志,20l6,51(7):819-822.

[4] 李国宏.个案追踪法在医院护理评审中的应用[J].中国护理管理,2014,14(2):124-126.

[5] 曹松梅,赵庆华,庄 若,等.基于能级进阶的护士分层培训模式构建与实践[J].中国护理管理,2016,16(4):508-512.

[6] 卫生计生委.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号 医疗质量管理办法[Z].2016.

[7] 钟 旋,卢建军,王建新,等.以医院评审为契机建立科室质量管理长效机制[J].中国卫生质量管理,20l5,22(2):48-49.

[8] 陈艳平,黄 金,陈晋东,等.医院评审对护理管理改革的促进作用[J].中国护理管理,2014,14(2):116-118.

Analysis on Frequent Nursing Management Problems in Hospital Evaluation

LI Guohong,ZHAO Na,WANG Shengyou,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):07-10

The study analyzed the evaluation results of the 103 basic nursing terms in the latest hospital grade evaluation in the 117 tertiary general hospitals. It was found that the hospital could carry out nursing management according to the evaluation criteria, and the nursing management system was sound with effective work running. The problems were found on aspects of nurses’ allocation, the formulation, revision and implementation of the norms, the training of nurses, the use of quality management tools, and patient safety management. The pertinent suggestions were put forward for improvement of the level of nursing management in China.

Hospital Evaluation; Evaluation Criteria; Nursing Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.03

2016-10-20

陈晓红

陈晓红：国家卫生计生委医院管理研究所医院管理咨询中心主任

E-mail：xhch@vip.sina.com

修回日期：2016-12-20

责任编辑：刘兰辉

李国宏1赵 娜2王圣友2张艳丽2王吉善2胡清泉2陈晓红2*

1 东南大学附属中大医院 江苏 南京 210009 2 国家卫生计生委医院管理研究所 北京 100033 3 南昌大学第一附属医院 江西 南昌 333006