我国三级综合医院医疗管理评价现况的差异性探析

——张艳丽 王圣友 赵 娜 陈晓红 胡清泉 王吉善*

我国三级综合医院医疗管理评价现况的差异性探析

——张艳丽1王圣友1赵 娜1陈晓红1胡清泉2王吉善1*

对参与评价的全国117所三级综合医院进行分析，通过聚焦评价结果，分别对“A-优秀”和“D-不合格”条款评价结果的差异性进行分析，旨在为医院日常管理和可持续发展提供数据支持和参考依据。

综合医院；医疗管理；评价结果；数据分析

First-author's address National Institute of Hospital Administration,National Health and Family Planning Commmission,Beijing,100083,China

国际国内经验告诉我们，开展医院评审评价的实质，是按照医院现代化管理的思路与趋势，遵照医疗卫生服务工作的规律与特点，以持续改善医疗服务质量，并将常态化的持续改进理念深入落实到医疗质量全过程中，最大程度地确保医疗质量与安全[1-4]。本研究参照原卫生部《三级综合医院评审标准(2011年版)》[5]《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》[6]的要求和标准，对参与评价的117所三级综合医院医疗管理结果情况进行分析，旨在为医院日常管理和可持续发展提供数据支持和参考依据。

1 材料与方法

1.1 评价对象

2011年-2015年间，依据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，对全国30个省份共计117所三级综合医院进行现场评价。

1.2 评价内容

参照《三级综合医院评审标准(2011年版)》及其《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，采用病案首页数据分析与现场追踪检查结合的方法，通过访谈人员、查阅资料、追踪检查等方式进行评价，医疗管理内容涉及坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进等4大类113条标准。《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》将最基本、最常用、最易做到、必须做好的，若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准列为核心条款，共设定了48条核心条款，其中医疗管理有核心条款10条，占20.83%。

1.3 评价方法

评价采用ABCDE五级表示，其中，A代表优秀，B代表良好，C代表合格，D代表不合格。E代表不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目。判定原则是要达到 “B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

1.4 统计方法

应用软件Excel 2010版汇总医院医疗管理评价结果，系统梳理医疗管理评价过程中发现的亮点与不足，寻找共性问题及解决方法。本研究仅关注“A-优秀”和“D-不合格”条款以及核心条款的评价结果。各条款达到“A”和“D”级结果的医院比率的计算方法为：本条款达到某项结果的医院比率(%)=本条款某项结果的医院数/(本条款评价医院数-“E-不适用”医院数)×100%。

表1 评价结果“A” 的条款排序(前十)及医院比率汇总表

项目编号项目名称A医院数比率(%)4.18.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能,并符合有关标准与要求8169.234.25.1.1具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家颁发的合格证书7866.674.17.4.4有细胞学诊断规范相关制度6454.901.3.7.1根据《统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠6252.834.25.1.2放射治疗设备具有国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》5950.004.17.4.2病理诊断报告书应准时、规范,文字准确,字迹清楚5547.064.17.4.3有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度5547.064.17.6.6有制度保证术中快速病理(含快速石蜡)诊断的规范、准确5547.064.18.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员,人员梯队结构合理5446.154.7.5.1麻醉后复苏室合理配置,管理措施到位(★)5446.15

表2 评价结果均达不到“A” 的条款汇总表

项目编号项目名称A医院数比率(%)4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。001.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。004.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。00

表3 评价结果“D” 的条款排序(前十)及医院比率汇总表

项目编号项目名称D医院数比率(%)4.17.6.9有制度保证尸体检验病理诊断的规范、准确5647.624.17.1.2病理科应具有与之功能和任务相适应的工作场所3933.334.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台,定期召开联席会议,总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理3630.774.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查,总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准3630.774.25.1.2放射治疗设备具有国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》3630.564.17.6.10病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录3227.454.4.4.1对执行“临床路径”的病例,将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围2723.084.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据2521.152.3.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求,实行7×24小时服务2420.754.17.6.3有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错,除特别要求外,标本需用10%中性甲醛缓冲液固定2319.61

2 结果分析

2.1 “A-优秀”条款的评价结果与医院分布

评价结果为“A-优秀”的比率最高的10条标准见表1。其中50%及其以上医院能够做到“优秀”的条款有5条。医院在放射设备管理及诊疗制度、细胞学诊断管理和基本数据报送等方面做得比较到位。另外，有3条标准是所有评价的医院均不能达到的，分别是4.2.7.1、1.1.2.1、4.2.1.1，见表2。说明医院在急诊诊疗服务、质量制度管理和持续改进等方面均有所欠缺。

2.2 “D-不合格”条款的评价结果与医院分布

评价结果为“D-不合格”的比率最高的10条标准，见表3。其中30%及其以上医院，也就是有1/3的医院不能通过的条款有5条，主要集中在尸检的病理规范、临床路径与单病种质量管理的制度建设和持续改进。另外，值得关注的是，有13条标准所有参与评价的医院均与之无缘，具体见表4。

2.3 核心条款的评分结果

医疗管理核心条款中评价结果为“A-优秀”的医院比率均在50%以下，主要集中为9.62%～46.15%区间。但急诊救治和重症救治较差，“加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者”仅有3所医院通过。评价结果为“D-不合格”的医院比率为0%～11.54%。其中有1条核心条款评价结果为“D-不合格”的医院率为0，核心条款评价结果见表5。

表4 评价结果“D”条款的医院比率汇总表

项目编号项目名称D医院数比率(%)4.17.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序004.18.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范,落实岗位职责,开展质量控制002.5.1.1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医004.25.5.1有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度004.25.5.2有患者与工作人员放射防护制度004.18.2.3采用多种形式,开展图像质量评价活动004.6.4.2有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全004.5.6.3出院患者有出院小结,主要内容记录完整,与住院病历记录内容保持一致004.9.3.2执行核心制度,建立多学科协作机制004.25.6.1加强对放射治疗意外事件管理,有放射治疗意外应急预案及处置措施004.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价(★)002.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程,危重患者应先抢救并及时办理入院手续004.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核00

注：(★)为核心条款。

表5 医疗管理核心条款评价结果表

项目编号项目名称A医院数比率(%)D医院数比率(%)4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置,管理措施到位(★)5446.1575.774.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求(★)4740.3875.774.8.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定时间内进行急诊会诊(★)4538.4621.924.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分”(★)2319.2321.924.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程(★)2017.3153.854.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理(★)1613.461411.544.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价(★)1613.4600.002.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范(★)119.6297.694.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度(★)119.6275.772.3.2.1加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者(★)21.8975.66

3 讨论与建议

3.1 相关条款评价的差异性说明质量需要改进

在评价结果分析中发现，放射诊疗管理和病理诊断管理方面既有优秀条款，也有不合格条款，存在两级分化。如基于管理要求与经济目的，医院强化放射诊疗科基本设置(78所，占比66.67%)，对相应诊疗设备的技术、安全指标也高度关注(81所，占比69.23%)，但在设备使用合法证件的获取上缺乏重视。又如医院对病理诊断报告书写、补充或更改及迟发等终末环节的管理较为重视(均为55所，占比47.06%)，但对采集及运送等过程环节没有做到全链条管理。以上可以看出，占一定比例的医院在这两方面质量控制存在缺陷，应该对之进行系统分析和追踪监控，堵住漏洞，使管理体系在运行过程中，确保其符合性和有效性，防止“不符合项”的发生。

3.2 不合格条款指明了医院急需集中改进的目标

临床路径与单病种管理作为推动医疗质量管理的重点项目，已经被广泛认可，也写入2011版标准及其细则中。但在分析中发现，临床路径分析、单病种质量管理、医疗质量信息管理仍是当前落实最不理想的集中条款。临床路径工作和单病种管理培训不到位，参与人员掌握标准和尺度不一，缺乏对临床路径问题的持续性反馈机制，以及医院信息化系统不完善等都会影响执行效果。需要强调的是，医院信息化建设是医院精细化管理的基础，要实施临床路径、单病种管理、药品管理、病案首页与病案管理等都离不开信息化的支持。

在核心条款的分析中，急诊救治和重症救治本应是各个医院必须符合要求的项目，但实际上是大多数医院的薄弱环节。如涉及急诊的相关科室缺少对急诊工作的定期分析；信息化对急诊管理支撑不足；急救类、生命支持类装备缺乏定期监测记录和监管；绿色通道的实施和监督管理存在不足；院内急救与院前急救接续机制不完善等。这些都是医院管理者今后需要改进的方向和目标。

3.3 用外部评价体系促进内部管理持续改进

质量管理体系的运行需要持续地进行监控才能发现问题。这种连续监控主要是通过医院内部、外部评价进行的。医院内部、外部评价是为了确保质量体系和技术活动的有效性和符合性，及时采取纠正或预防措施，以实现管理体系的持续改进。因此，应建立内外部的评价体系，保障医院走上正常轨道，保证体系有效运行，持续改进，并始终处于一种动态平衡状态。

[1] 陈 虎，刘 勇，王吉善，等.2011版三级综合医院评审标准设计思路与特点[J].中国卫生质量管理，2014,21(1)：6-8.

[2] 刘庭芳,刘 勇,陈 虎,等.医院评审追踪方法学的理论与实践[J].中国医院，2012，16(3)：2-6.

[3] 井 淇，马安宁，冀春亮，等.医院评审的国际经验及启示[J].中国卫生政策研究,2012(12)：18-23

[4] 夏 磊，丁晶宏，张 欣，等. 以医院评审为契机 构建基于PDCA循环的医院质量管理体系[J].中国卫生质量管理，2013，17(5)：35-37.

[5] 卫生部.卫医管发〔2011〕33号 关于印发《三级综合医院评审标准(2011年版)》的通知[S]．2011．

[6] 卫生部.三级综合医院评审标准实施细则[S].2011.审工作。新的医院等级评审标准，无论是三级医院还是二级医院，无论是综合医院还是专科医院，对护理管理的要求都是以确保患者质量、安全和服务为重点[2]。医院评价已成为推动我国护理管理科学化、标准化、规范化的重要手段。现就新一周期全国医院等级评价工作中有关护理管理问题进行研究分析，以期促进我国护理管理水平的进一步提升。

Analysis on the Diversity of Medical Management Evaluation in Tertiary General Hospitals in China

ZHANG Yanli,WANG Shengyou,ZHAO Na,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):04-07

The 117 tertiary general hospitals in China involving in the evaluation were analyzed, and the differences of the evaluation results of "A-excellent" and "D-unqualified" were analyzed by focusing on the evaluation results, which provided data support and reference for hospital daily management and sustainable development.

General Hospital; Medical Management; Evaluation Result; Data Analysis

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.02

2016-10-10

王吉善

王吉善：国家卫生计生委医院管理研究所医院管理咨询中心副主任

E-mail：wangjishan@vip.sina.com

修回日期：2016-12-10

责任编辑：刘兰辉

张艳丽1王圣友1赵 娜1陈晓红1胡清泉2王吉善1*

1 国家卫生计生委医院管理研究所 北京 100083 2 南昌大学第一附属医院 江西 南昌 333006