ICU保护性约束患者心理体验的质性研究

杨 燕

ICU保护性约束患者心理体验的质性研究

杨 燕

目的：了解ICU患者在保护性约束期间的心理体验，为更人性化的护理身体约束患者提供参考和依据。方法：采用现象学研究方法，对11位有保护性约束经历的ICU患者进行半结构式深入访谈。结果：采用Colaizzi主题分析法，归纳出4个主题：自尊心和自主性受到威胁；焦虑与烦躁；恐惧与逃避；希望获得帮助。结论：对实施保护性约束的ICU患者，护士要准确评估保护性约束的必要性，做好宣教与沟通，尽可能促进患者身体约束期间身心舒适。

保护性约束；心理体验；质性研究

身体约束是一种常见的被视为保护性的护理措施。由于ICU患者病情危重，常需要留置各种侵入性管道，且多伴有意识模糊、烦躁，容易发生意外自我伤害，以非计划性拔管常见，进而妨碍到常规的治疗和护理。保护性约束可以控制患者烦躁，减少其干扰各种治疗和护理措施的进行，防止非计划性拔管、自伤等不良事件发生，因此在ICU应用相对广泛。据报道，ICU患者身体约束的使用率是39.04%[1]，保护性约束的对象主要是携带各种重要置管和神志不清、谵妄的患者。然而，有研究指出，身体约束的使用可能会给患者带来一些负性的身心体验或患者认知、行为能力的改变[2-4]。为规范、合理、有效的使用约束方法，很多国家制定了身体约束的临床使用指南[5]，然而，我国目前尚未出台相关指南。因此，本研究通过质性研究的现象学方法了解保护性约束患者的心理体验，从而为临床护理工作提供依据和参考。现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法选取 2016年2～5月曾就诊于某三级甲等医院综合ICU，且在病情稳定后转入普通病房继续治疗的患者11例为研究对象。纳入标准:(1)对本次研究知情同意。(2)接受访谈时意识清楚、记忆力正常，可以用语言表达。(3)年龄≥18岁。(4)接受保护性约束时意识清楚。(5)近2周内有过约束经历，且距离解除身体约束24 h以上。排除沟通交流障碍和精神状态异常者。访谈对象的基本情况见表1。

表1 受访者一般资料情况(n=11)

1.2 方法

1.2.1 资料收集 首先，在文献回顾和专家咨询的基础上制定半结构性访谈提纲。访谈提纲主要内容是：(1)您是怎么看待对您采取保护性约束的护理行为？(2)约束期间您有哪些感受和想法？(3)约束期间您希望护士为您做些什么？围绕访谈提纲，由1名接受过专门培训，且具有3年以上ICU工作经验的主管护师与患者进行面对面、个体化深入访谈，并同步录音。访谈选择在患者情绪相对平稳、治疗操作较少、病房人员走动少、环境较安静的时候进行。访谈前首先向患者及其家属自我介绍，并告知研究的目的、方法和意义，说明访谈过程全程录音，取得患者知情同意后开始访谈。在访谈过程中，鼓励患者充分表达自己情感体验和内心感受，并根据患者的实际状态对问题先后顺序和提问方式进行调整，对患者阐述不清的问题适当追问与澄清，并注意观察患者面部表情、肢体动作等非语言表情。每例患者访谈时间大约在30～60 min。

1.2.2 资料的整理分析 访谈结束后24 h内整理笔录信息、转抄录音，以保证数据分析得及时性。运用Colaizzi 现象学资料分析法[6]进行资料的处理与分析：(1)认真阅读访谈记录，发现被访者最关注的问题，并对访谈过程中存在的问题进行反思。(2)提取有重要意义的陈述。(3)对反复出现有重要意义的观点进行编码。(4)将编码后的观点整合汇集。(5)列出详细、无遗漏的文字描述。(6)对相似的观点进行辨析归类。(7)对存在有疑问的地方，返回被访者处求证。

2 结 果

经过对资料的整理分析，将身体约束患者的心理体验归纳出4个主题：自尊心和自主性受到威胁；焦虑与烦躁；恐惧与逃避；希望获得帮助。

2.1 自尊心被伤害 绝大多数接受访谈的患者认为身体约束的护理行为伤害了他们的自尊心和自主性。患者8：“身体被约束着真是十分难受，自己身体都无法按自己意愿去活动一下，这种感觉太屈辱了”。患者2：“被这样被绑着，我觉得一点尊严都没有”。患者11：“我的朋友和同事在探视时都看到我被捆绑着，我又不是犯罪了或是动物，感觉以后和朋友们在一起都抬不起头来”。患者6：“我和医师、护士保证了不会乱动，更不会自己拔除管道，可她们就是不愿意相信我，绑得我一点都动不了”。

2.2 焦虑与烦躁 保护性约束目的是保护患者安全，但患者内心不接受身体约束，容易引起患者产生焦虑、烦躁的负性情绪。本研究中有6例患者谈及焦虑和烦躁，个别患者因为烦躁而想要挣脱，结果反而被更为严格的约束着。患者11：“约束时，我感到特别烦躁，就是那种能动、想动又偏偏动不，你能体会到吗？”。患者8：“活动不起来，但是又没有办法，心里特别的烦”。患者 1：“当时心情特别差，谁都不想搭理，内心很焦虑，不知道以后的生活该怎样继续”。

2.3 恐惧与逃避 由于危重的病情、忙碌紧张的ICU环境、时常发生的抢救和死亡场景，加上患者人身自由被约束，部分受访者表达了强烈的恐惧情绪。患者10：“我隔壁床上的患者被反复抢救了好多次，最后还是走了，医师护士们忙着去照顾她，我躺在床上，虽然手脚不能活动，但是心里很清楚，感觉特别孤独，也特别害怕自己也会象那个患者一样走掉”。患者3：“身体约束期间内心觉得特别害怕，印象里只有很重的患者或是那些精神异常的患者才会这样被绑着，我是不是也这样呢？”。 患者4：“那一段经历(指被身体约束)对我来说真是一场噩梦，我再也不想提到这个了”。患者7：“我们能不能谈点别的，我不太想提这个话题了”。

2.4 希望获得帮助 患者在被约束期间，也是心理上最为脆弱的时候，多数患者表达出希望被人关怀的意愿，尤其是希望医护人员能够多提供一下心理支持与安慰，能多解释自己的病情变化。患者5：“医师和护士都很忙，除了治疗需要，很少来看我，要是他们能多来安慰安慰我，我觉得心理会好多了”。患者9：“虽然是被约束着，我脑子还是清醒的，护士们做操作前多解释一点，这样我心里也有数一点”。

3 讨 论

3.1 关注患者心理状况，注重人文关怀 本研究发现，实施约束的患者确实存在负性心理体验，与以往的研究[3-4]结论相一致。虽然主观上，护士是从保障患者安全的角度出发，决定对患者实施身体约束[7]。然而客观上，由于ICU患者多数病情危重，再加上陌生的病室环境、喧闹的治疗仪器 ，紧张的工作氛围等因素，身体约束的患者易产生自尊心受损、烦躁、焦虑、恐惧、逃避等创伤性的负性体验。但护士多忙于执行各种护理操作和抢救治疗工作，与患者的语言和情感交流相对很少，人文关怀匮乏[8]。ICU 护士对患者实施身体约束前要注重与患者沟通，耐心向患者及家属解释身体约束的目的、方法和必要性，取得家属和患者的支持与理解。在患者约束期间，医护人员要重点关注患者的情绪体验和行为变化，并针对性的采取护理措施，增进患者身心舒适。

3.2 动态评估，确保约束的规范性与舒适性 本研究中，7例患者认为身体约束使其自尊心和自主性受到了伤害。值得强调的是约束是一种辅助性护理措施，而不是一种惩罚性行为，因此，护士在操作过程中应注意约束的规范性和舒适性。有研究表明规范化的身体约束培训，可以丰富护士对身体约束知识、建立正确的态度，降低身体约束的使用率[9-10]。约束带在临床应用较多凭借医护人员自身经验和固有认知[11]。科室可在学习、借鉴其他国家身体约束使用指南[5]的基础上，结合本科室护理工作的实际情况，制定保护性约束应用指南和管理制度，明确约束的使用流程、护理标准及使用与解除指征，并组织全体护士定期学习。使用约束前护士必须与患者及家属的耐心沟通并解释，认真履行告知义务，取得患者和家属的理解与知情同意；进行身体约束时，要采用正确的约束手法，选用人性化、舒适度高的约束工具；约束期间，护士应注意对约束对象躯体功能、意识水平和心理状态、约束工具、约束部位等进行动态评估，以防出现过度约束和不当约束的情况，并通过语言、手势、文字、图片等多种形式加强与患者的沟通，满足患者的合理需求。在病情允许的情况下，尽量为患者提供自理机会，从而增强患者的控制感和自信心。此外，应考虑有无替代约束的其他方法，如：将设备移到患者的直接视野之外以防止患者自行拔除管道；加强护士巡视次数和在床旁时间等[12]。

3.3 协助患者积极应对，建立有效社会支持 本研究中有6例患者谈及焦虑和烦躁，2例患者表达强烈的恐惧情绪，2例患者存在明显的逃避倾向。ICU约束患者由于病痛的折磨、对疾病预后的不确定性、巨额医疗费用带来的经济压力等因素，往往无法进行正确的自我评价，不能有效应对[13]。为此，护士应重视通过各种方式帮助患者建立积极、成熟的心理防御机制和应对方式，提高其应对能力。以往研究表明[14]，良好的社会支持，尤其是来自于家庭成员内部间的支持对个体具有保护作用，可以明显减轻个体焦虑、恐惧等负性情绪，提高个体对于应激的承受能力。因此，在护理身体约束患者的过程中，我们鼓励家属在探视时间多与患者交流，提供精神上的支持与鼓励，在非探视时间，可以根据患者的情感需求协助其与家属视频、电话交流等。

4 小 结

本研究结果显示，保护性约束在保护患者安全的同时，也给患者带来了不同程度负性心理刺激。因此，只有约束必须被证明是合理恰当、且其他方法无效时才考虑使用。ICU护士要对患者实施规范、舒适的身体约束，注重动态评估患者，加强对患者人文关怀，协助患者积极有效的应对方式。本研究也存在一些不足，如仅在一家医院进行，样本量小，未考虑不同医疗机构身体约束的差异，今后可扩大样本收集范围和样本量，从而进一步完善研究结果。

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[5] 李黎明,宋葆云,吕 欢,等.国外住院患者身体约束使用指针的研究进展[J].中国护理管理,2014,14(10):1016-1018.

[6] 刘 明.护理质性研究[M].北京:人民卫生出版社,2008:53-60.

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[11]李 林,俞 颖,季梅丽.运用品管圈提高临床约束带使用的规范率[J].安徽医药,2014,18(9):1784-1787.

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[14]Sari AB，Sheldon TA，Cracknell A,et al.Sensitivity of routine system for reporting patient safety incidents in an NHS hospital:Retrospective patient care case note review[J].BMJ,2007,334(7584):79．

(本文编辑 冯晓倩)

Qualitative research on psychological experience of ICU patients under protective control

YANG Yan

(Anqing Municipal Hospital, Anqing 246003)

Objective:To understand the psychological experience of ICU patients under protective control, in order to provide reference and basis for more human-friendly restrained patients in body nursing.Methods:Phenomenological method was taken to develop semi-structured in-depth interview with 11 ICU patients with protective control experience.Results:Concluded 4 themes with Colaizzi thematic analysis method: self-esteem and autonomy under threat; anxiety and fidget; fear and escape; and hope for help.Conclusion:As to the ICU patients to be subject to protective control, nurses should accurately evaluate the necessity of protective control, do well in propaganda and education and communication, and try to guarantee the patients to feel comfortable physically and mentally during the control period.

Protective control；Psychological experience；Qualitative research

246003 安庆市 安徽省安庆市立医院护理部

杨燕：女，本科，主管护师，护理部副主任

2016-11-05)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.056