医护合作策略对ICU 呼吸机相关性肺炎发生率的影响

黎艳欢 叶文华 黄 珍

医护合作策略对ICU 呼吸机相关性肺炎发生率的影响

黎艳欢 叶文华 黄 珍

目的：探讨医护合作策略对ICU呼吸机相关性肺炎发生率的影响。方法：选择2015年7月～2016年7月入住医院ICU年龄>18周岁且机械通气>48 h的728名患者作为试验组，另选择2014年6月～2015年6月入住ICU年龄>18周岁且机械通气>48 h的685名患者作为对照组，给予试验组患者医护合作策略，对照组未实施，比较两组患者呼吸机相关性肺炎发生情况、机械通气时间、ICU住院时间。结果：与对照组相比，试验组患者机械通气时间(5.33±0.98)d、ICU住院时间(10.3±1.2)d都明显较短，VAP的发生率情况明显较低，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：ICU实施医护合作策略能够降低患者呼吸机相关肺炎的发生率，缩短患者的住院时间，提高治疗护理的效果，具有良好的临床应用价值。

ICU；呼吸机相关性肺炎；医护合作策略；发生率

呼吸机相关肺炎(VAP)是机械通气(MV)之后出现的严重肺部感染，具有较高的死亡率，目前缺乏快速力量的病原学诊断方法[1]。随着医疗系统的发展，呼吸机已经成为重症监护病房(ICU)不可或缺的有效抢救设备之一。据相关研究报道显示[2]，呼吸机的使用率呈现出增加的趋势，但是呼吸机相关性肺炎的发生率也在逐年增加，发病率高达65%以上。国内外研究显示，良好的干预措施能够有效控制呼吸机相关性肺炎的发生率，提高ICU患者的生存率[3]。因此本研究采用医护合作策略对ICU患者进行干预和管理，旨在医护合作策略下为ICU患者提供安全、优质的治疗护理服务。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月～2015年6月入住我院ICU年龄>18周岁且机械通气时间>48 h的685例患者作为对照组，男331例，女354例；平均年龄(52.3±2.3)岁；APACHEⅡ评分(15.8±2.2)分；机械通气时间在48 h～33 d之间。将2015年7月～2016年7月入住我院ICU年龄>18周岁且机械通气时间>48 h的728例患者作为试验组，男345例，女383例；平均年龄(53.6±1.2)岁；APACHEⅡ评分(16.2±2.4)分；机械通气时间在48 h～28 d之间。排除标准：年龄≤18岁的患者；机械通气时间≤48 h；体位或者疾病受限无法抬高床头的患者；重症肌无力以及胸外伤患者。呼吸机相关性肺炎诊断标准：参照中华医学会呼吸病分会以及中华医学会重症医学分会制定的相关标准并按照患者的临床影像学和临床表现共同判断[4-5]：(1)胸部X组检查发现具有进展性或者新生的浸润性阴影。(2)体温超过38 ℃或者低于36 ℃，外周白细胞计数超过10×109/L或者低于4×109L，发病后气管和支气管有脓性分泌物出现并且出现新的病原菌，排除急性的呼吸窘迫、肺结核以及肺水肿等疾病。以上条件符合至少两项则判定为呼吸机相关性肺炎。两组患者性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 观察组实施医护合作策略，对照组未实施医护合作。

1.2.1 成立医护合作小组 对使用呼吸机的患者进行管理，科室主任给予专业的指导和协调，护士长担任医护合作小组的组长，合作小组的成员主要包括：5名专科医师和11名护理组长，科主任和护士长进行医疗和护理质量的监督和控制。专科医师选拔具有丰富的临床经验和沟通协调能力的人员，具有较强的带教能力，能够与护士长和科主任相互配合共同完成合作小组的医、教、研任务。主治医师以上职称人员能够胜任夜班的工作。护理组长也需要具备沟通、协调和带教的能力，能够与护士长相互配合完成患者的护理任务。

1.2.2 制定医护合作的呼吸机相关性肺炎干预方案 分析和归纳呼吸机相关性肺炎在管理中存在的常见问题，结合本院ICU患者的具体情况制定医护合作的VAP护理干预方案。(1)定期对病房的环境进行消毒，保持病房空气流通，注意洗手，加强手卫生依从性，合理使用抗生素。(2)定期给予患者口腔护理，使用2%的氯已定漱口，采用软毛的儿童牙刷或者可吸引的牙刷与吸唾管配合对患者的口腔进行清洗，保持患者口腔的整洁和舒适，防止口腔感染。(3)肠内营养支持期间在患者病情允许的情况下将患者的床位抬高30°～45°。(4)使用热湿交换器每7 d更换1次呼吸机管路，及时将冷凝水倒掉，以免发生倒吸感染。(5)保持患者的气囊的压力在25～30 mmHg之间，每4 h监测1次。(6)吸痰时使用密闭式吸痰器，按照患者痰液量进行吸痰，无禁忌症的患者配合使用胸部的物理治疗。(7)预防消化性溃疡。(8)理使用抗血栓药物、防静脉曲张袜、下肢气压治疗，配合或指导患者进行下肢被动运动和踝泵运动，预防深静脉血栓。(9)营养支持选择患者耐受性较好的方法，营养科的医师参与查房、指导，根据情况尽早选择使用鼻肠管。(10)镇静维持在 Ramsay 评分3～4分为宜，根据情况采取“每日唤醒”策略，做好停机、拔管的评估，缩短机械通气时间。

1.2.3 医护共同参与培训 由组长组织医护人员进行呼吸机相关性肺炎的专业培训，采用集中授课、专题讲座、案例分析以及床边操作演示等方式，强调要在护理中严格执行干预方案。

1.2.4 制定医护合作预防呼吸机相关性肺炎的规范化操作流程 根据ICU患者以及医院的实际情况，采用PDCA的方法制定相关的管理流程，采用SBAR标准沟通方式实现医护人员之间的沟通和协调，建立医护间关于患者病情的模式，即：及时报告患者的病情进展，对患者采取预防VAP发生的干预措施，评估患者的异常情况、生命体征以及脏器功能评估和心理特点，针对已经采取的护理措施提出针对性的改进意见和建议。

1.2.5 医护共同实施，改进质量 医疗、营养师、物理治疗师、护理每天上午、下午两次进行集体查房和讨论，调整和实施治疗、护理方案，病情变化时随时进行评估和修改方案。建立医护联合预防呼吸机相关性肺炎核查表，将患者需要落实的治疗和护理干预列表，并每日核对。组长根据管理目标，调查与分析规范化流程是否得到严格执行，监控医护间是否按照既定的 SBAR 标准化沟通方式进行，对不良事件进行登记和报告。医护相互监督，共同讨论差错，医护合作小组每月召开1次讨论会，对差错案例、出现的问题和安全隐患等，采用根因分析法，分析治疗和护理成效，进行持续质量改进。

1.3 观察指标 观察两组患者实施前后呼吸机相关性肺炎的发生率、机械通气的时间、ICU住院时间。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 19.0处理，计量资料比较采用两独立样本的t检验，非正态采用M(QR)表示比较采用秩和检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者机械通气时间、ICU住院时间比较(表1)

表1 两组患者机械通气时间、ICU住院时间比较

注：1)为t值，2)为u值

2.2 两组患者VAP发生情况比较(表2)

表2 两组患者VAP发生情况比较(例)

3 讨 论

随着重症医学(ICU)的不断发展，机械通气技术在ICU得到广泛的应用，也成为抢救的重要方式之一，当前如何预防呼吸机相关性肺炎的发生成为了危重症领域最为关注的问题之一。呼吸机相关性肺炎的发生对患者的生命健康造成了很大的威胁。因此对于ICU机械通气的患者在护理干预措施上应当最大可能的降低VAP的发生率，提高患者的治疗效果和生存质量[6]。

VAP的发生不仅加重患者的病情，增加死亡率和病残率，还会延长患者住院的时间，加重医疗费用和经济负担，给患者造成了很大痛苦。国外文献报道，VAP的发病率在6%～65%之间，或者日机械通气量为1.6～52.7/1000的病死率为14%～50%[7]。因此对于ICU患者预防VAP发生是提高患者生存率和医患关系的重要途径。但是VAP的预防不仅是护士的事情，而需医护之间相互配合，以预防和治疗为主，护理为辅助。随着医疗环境的改变和护理学观念的更新，医护关系已经由主导从属的关系演变为合作和互补的关系。ICU病房患者病情变化多端，需要进行多专科的合作，医护合作通过共同的查房、协调、沟通，继而针对患者的问题进行评估和预测，为患者制定个性化防治VAP的实施策略。通过医护之间的合作模式，了解患者的病情发展和病情评估，深入探讨患者的治疗方案，调整护理措施和方案，继而保障措施的完整性，有利于提高医护双方合作共赢，为患者提供优质的服务。据相关研究显示[8]，团队合作意识的增强能够降低ICU导管相关性血液感染的发生率。因此培养医护团队意识是ICU质量改进的重要因素。在本研究中试验组患者实施医护合作策略的干预措施，通过建立医护合作模式，将医疗和护理相互配合，针对ICU机械通气的危重症患者，医护小组共同制定干预的措施，进而提高患者的生存质量。经过本次研究，试验组患者机械通气时间、ICU住院时间、VAP的发生率明显较低，与对照组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。实施医护合作策略后，医师使用专业的知识弥补护士人员的弱势，护士通过细心的护理和病情的动态关系观察为医师提供准确的病情情况，医护相互学习，共同协调和强化，提高了医护合作的质量。

综上所述，ICU实施医护合作策略能够降低患者呼吸机相关肺炎的发生率，缩短患者的住院时间，提高治疗护理的效果，具有良好的临床应用价值。

[1] 于 鑫,刘 阳,吕晓楠，等.具有声门下吸引功能的气管插管对呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J].中国全科医学,2016,13(6):733-737.

[2] 梁键伟.对ICU重症患者实施护理干预以降低呼吸机相关性肺炎发生率的临床观察[J].医药前沿,2014,11(25):196-197.

[3] 廖元翠.ICU护士呼吸机相关知识培训与呼吸机相关性肺炎发生率的相关性研究[J].当代护士(下旬刊),2016(1):169-170.

[4] 王利明.关于降低呼吸机相关性肺炎发生率的临床护理与研究[J].养生保健指南,2016,23(19):92.

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[6] 黄云芝,单明真,赵 倩，等.风险评估在降低呼吸机相关性肺炎发生率中的应用效果[J].中华医院感染学杂志,2015,25(21):4909-4910.

[7] 胡国风,左疆萍,张志勇，等.呼吸机管路清洗消毒方法对呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J].护理研究,2015,32(29):3666-3667.

[8] 史淑英,董旭莹,崔伊莎，等.综合护理干预对ICU呼吸机相关性肺炎的影响[J].护理研究,2013,27(32):3669-3670.

(本文编辑 冯晓倩)

528200 佛山市 广东省佛山市南海区人民医院ICU

黎艳欢：女，本科，副主任护师

2016-11-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.012