医院电子病历信息化建设探析

2017-04-20吴丽娟

现代企业文化·理论版 2017年6期

吴丽娟

摘要在医院推进信息化建设过程中，电子病历档案信息系统建设居于核心地位，如何理解电子病历内涵，认识规范电子病历档案信息管理系统的重要意义，有助于甄别当下医院电子病历信息化管理存在的诸多问题，也有利于引导医院管理者采取有效措施，促进医院电子病历信息化标准体系的发展。

关键词医院电子病历信息化建设探析

中图分类号：R19 文献标识：A 文章编号：1674-1145（2017）03-000-02

经过近20年的发展，大多数医院的医院信息化建设正在向更高层次转移，更加注重完善和挖掘、利用临床医疗数据信息，辅助医院决策科学管理，电子病历无疑起到了核心作用。但是因为电子病历标准化工作还不细致等原因，电子病历信息化建设的道路还很长，本文拟就电子病历内涵、电子病历档案信息管理系统的意义、电子病历管理存在的问题及对策作简要探讨。

一、医院电子病历内涵

（一）电子病历的概念

原国家卫生部2010年印发的《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）规定：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

电子病历在国际上有不同的称谓，美国国立医学研究所的定义有一定的代表性：电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

（二）电子病历的内容与功能

尽管电子病历的定义未能完全统一，但有两点是一致的：一是电子病历应当包括若干信息内容；二是电子病历系统应当具备若干功能。

1.信息内容方面。广义的电子病历不仅包括了个人的医疗记录，即门诊、住院就诊的所有医疗信息，还包括个人的健康记录，如：免疫接种、健康查体、健康状态等内容。电子病历除了专业医疗和健康机构产生的信息外，还应包括个人记录的健康信息。从时间跨度上，电子病历应当覆盖个人从生到死的全过程。

2.发挥功能方面。电子病历强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。总体上可归纳为三个方面：医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方面有广泛的多样性和伸缩性。

二、建设医院电子病历档案信息管理系统的意义

相比纸质病历，医院依据电子病历信息化标准体系，构建科学的电子病历档案信息管理系统，总体上可以推动医院向更加智能化、现代化的方向实现跨越式发展。具体说来，建设科学高效的电子病历系统至少有以下五个方面的意义：

第一，为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量；第二，结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错。第三，通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工作流程，提高工作效率；第四，为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源；第五，通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。

三、医院电子病历信息化管理存在的问题

（一）电子病历设计存在的问题

1.电子病历在搭建相应模块的过程中，缺少部门间的沟通，设计存在缺陷导致在实际运用中，电子病历系统无法对专业的分级工作进行实时管理，相关信息仍需医师人工填到病案首页上，经常会出现填写错误，无法做有效的病案首页质控，结果最后传到病案首页的信息也不准确。

2.病区模板设计不齐，模板利用度不高，应用模板输入不方便，诊断用语不统一，不利于统计和检索。知情同意书、病危通知书等缺少统一模板。

3.由于部分软件开发时考虑的并不到位，未能按照卫生部《病历书写基本规范》病历质控要求设置质控节点，导致无法识别医师的错误行为，最后统计上存在缺陷。统计管理者摄取的信息及数据困难。如在环节病历质控中，系统是根据有无字符来统计是否完成病历书写，而在实际操作过程中，部分医师用些随机字符代替应当完成的病历内容，以躲避计算机的监控。

（二）电子病历使用存在的问题

1.纸质病历与电子病历内容不一致，如知情同意书的签署不一致，纸质病案中有手写的知情同意书，而电子病历系统中没有，纸质病案的管理中存在病历打印与签名不及时、检验与化验单丢失、病案回收不及时等问题。

2.门诊在疾病诊断、手术操作时，缺少病案信息人员参与，导致门诊医师的诊断、手术、操作名称五花八门，自定义诊断较多、随意性大。不仅影响医疗效果，引发医疗纠纷，也使许多门诊医疗信息无法统计，进而对病案管理的质量、效率及准确性造成影响。

3.电子病历输入文本的过程中常有错别字；拷贝式错误明显，病历雷同现象普遍，入院记录、病程记录、三级查房内涵质量不高，病历中潜藏质量隐患，暴露出影响患者安全，发生医疗事故的根源。

（三）电子病历维护存在的问题

1.电子病历系统未能将检验系统（LIS），影像系统（PACS）等系统整合为一体，导致数据传输缺陷，间接导致如手术麻醉系统中麻醉医师未能及时准确通过电子病历系统了解病人的检验、影像的信息，影像麻醉的准确分级，使电子病历准确、高效的优势发挥出来。

2.病案首页填写不科学，造成疾病统计、手术统计、诊断质量判定的准确性下降，可靠性失真。软件公司因不清楚医院医疗管理的相关规定，不清楚卫生部对病案首页数据上报的格式和要求，对病案首页的填写系统未设置标准化的界面，导致病案首页填写随意性太大，HIS系统（覆盖医院所有业务和业务全过程的信息管理系统）的病案首页与病案首页系统无法实现数据传输，导致无法收集医疗信息用于管理，无法进行数据上报，需要大量人力将HIS系统的病案首页重新录入。

四、促进医院电子病历信息化标准体系的发展措施

提升医院电子病历信息化标准化建设水平必须从技术和管理两个维度来加强管理。

（一）技术维度应该重点推进的工作。

医院计算机中心应该牵头技术维度的各项工作。

1.按照卫生部的标准重新对疾病名称、手术名称进行编码，并统一确定各手术科室的手术名称后进行分级，与手术医师的分级关联。

2.培训软件公司对实施临床路径工作方案的理解，要求软件公司采用半结构化的电子病历来促进临床路径管理，增加临床路径的结果评价功能，加强软件公司对质控考核方案的理解，并将考核节点在电子病历质控中体现。

3.加强全院计算机高级用户对科室医嘱模块、知情同意书模块、病历模板的培训，要求全院所有临床科室按照统一模板重做不规范的医疗知情同意书，彻底解决同意书无替代方案、针对性不强的问题，减少因此产生的医疗纠纷。

4.加强与计算机软件公司的沟通，使其充分了解及完善病案首页的项目，加强对临床医师的主要诊断的培训，加强病案编码人员的专业培训。共同努力保障病案首页的质量。

（二）管理维度应该重点推进的工作

在医院病案委员会下设专业电子病历管理机构，该机构由病案科、计算机、医务处及各业务科室的负责人共同组成，在多部门合作的基础上有一个既精通医疗管理，又懂系统集成、协调和病案信息统计分析的部门来不断推进医院电子病历的建设。

通过这种电子病历的管理组织结构，推动上下级与同级部门的协作管理，同时明确医院各职能部门在数字化医院中的责权，使病案科真正成为具有规划指导实施和协调功能四位一体的电子病历管理职能科室，使医院电子病历档案信息管理规范化，也能够实现资源的共享。

参考文献：