浅谈公立医院如何应对医疗保险资金不足困境

郑显峰+++胡连新

摘 要 医疗保险制度是我国医疗卫生体系中一项非常重要的制度，自实施以来为我国医疗卫生事业做出了巨大贡献，满足了人民群众看病就医需求，体现了我国社会保障体系的优越。

关键词 医疗保险 资金不足

中图分类号：R19 文献标识：A 文章编号：1674-1145（2017）03-000-01

一、我国医疗保险制度发展历程

为控制医疗费用的快速增长，减轻企业负担及适应市场经济的需要，我国从上世纪八十年代开始探索医疗保障制度改革；1998年建立了城镇职工医疗保险，2003年启动了新型农村合作医疗，2007年国务院开展了城镇居民基本医疗保险试点，并于2010年全面铺开。上述医疗保险制度的实施是我国医疗卫生体制改革的一项重要内容，在很大程度上解决了人民群众看病难、看病贵的问题。

二、医疗保险资金不足原因分析

1.科学技术发展：随着科学技术的飞速发展和应用，医疗技术也出现了突飞猛进的发展，相比于医疗保险制度实施初期，目前的诊治水平和手段发生了翻天覆地的变化，CT、 MRI、 DR及完善的检验已走进普通患者的就诊过程中，同样药品的研发及应用速度惊人，这些医疗技术的进步在很大程度上为广大患者提供了更加优质、精准的服务，随之而来的是医疗费用的快速上涨，并成为医疗保险资金不足的首要因素。

2.人民群众对医疗卫生需求不断提高：改革开放后，我国的经济飞速发展，人民群众的生活水平快速提高，对健康、对医疗卫生关注度和需求也在不断提高，人们不再为温饱而奔波，而是更加关注自己的健康状况，在疾病状态下自然对诊疗及预后寄予更大期望和要求，进而推动医疗费用上涨。

3.人口老龄化因素：21世纪我国全面进入老龄化社会，据统计截至2009年我国65岁以上老年人口1.1309亿人，占总人口比例8.5%，按照国际公认标准已达到老龄化社会。

4.公立医院运营性质所致：目前我国公立医院身份虽然还是事业单位，非盈利机构，但国家财政投入少之又少，医院运营实际上处于企业化状态，医疗运营相当于生产过程，实际上有很多医院经济考核标准是与医疗收入挂钩的，这种体制难免会导致医疗服务是一种逐利行为，而且愈演愈烈，势必造成过度医疗、浪费医疗资源情况发生。

5.医患关系因素：近些年医患关系常态经常被打破，在很多情况下出现了医患双方信任缺失现象。医护人员为了自我保护，医疗行为小心行事，不愿承担任何风险，动辄全面检查、过度治疗、过分关注，助推了医疗费用上涨，造成了患者不满情绪，这种情况往往形成一种恶性循环。

三、医疗机构应对措施

医疗保险资金不足有客观原因，也有主观因素存在，我国已提出医疗保险立法。那么作为公立医院本身如何积极面对医疗保险资金不足困境，寻找切实有效的措施遏制医疗费用上涨是亟待解决的问题。

1.建立广泛的预防为主的医疗体系：多年来我们习惯于关注疾病的诊治，而忽略了疾病的预防，而发达国家更侧重于建立完善的疾病预防体系，投入更多的资金用于建立一級预防及疾病的筛查，进而减少患病的几率并早发现疾病的存在，例如日本早在时期就建立了食道癌筛查，虽然食道癌的发病率较高，但往往处于初期每年政府用于食道癌的治疗费用却明显低于其他国家。

2.建立科学严谨的诊治模式：对于疾病的诊治要站在科学的角度，建立科学严谨的诊治模式，遵循循证医学原理，积极引导患者科学就医的观念，避免过度医疗发生。

3.提高医疗保险资金利用率：作为医疗机构要加强医疗监管，提高医疗保险资金利用率；药品费用是医疗费用的重要组成部分，有研究表明，医疗费用中药品费用高达50%，积极开展药事管理，建立科学用药体系，发挥临床药师作用，指导患者科学用药，是降低患者用药费用的有效措施。合理利用大型设备检查，避免不必要的重复检查。

4.积极开展临床路径工作：临床路径是疾病的诊疗规范，也是医疗安全的保障，也将为单病种付费提供依据。从2009年卫生部推出第一批108种临床路径，发展到目前已有上百种，并鼓励医疗机构积极开发适合本单位实际情况的临床路径。笔者分析某三级医疗2010年9个病种实施临床路径前后医疗医疗费用变化，结果有8个病种平均住院日下降，7个病种住院费用出现下降。

5.积极推行分级诊疗工作：三级医院门庭若市，社区医院冷冷清清一度成为我国医疗机构普遍现象，这种情况的存在在很大程度上是患者看病难、看病贵的原因，也是医疗资源浪费的主要原因。近年国家大力推行分级诊疗工作并取得一定成效。

四、结语

综上，医疗保险资金不足已成为日益凸显的热点问题，并成为医疗机构普遍面对的困境，在新一轮医疗卫生体制改革大潮中，作为医疗机构必须积极主动应对这个问题，通过建立预防为主的医疗体系、建立科学的就医及诊疗模式、加强行业监管、采取控制药品、耗材比例、合理应用大型设备检查、积极推行日间手术等措施遏制医疗费用上涨，提高医疗保险资金利用率，积极推行临床路径、落实分级诊疗制度，建立科学的医疗保险患者诊疗费用考核体系等有效措施，化解目前医疗保险资金不足带来的危机，才能促使医疗机构步入良性发展轨道。

参考文献：

[1] 贾洪波.中国基本医疗保险制度改革关键问题研究[M].北京：北京大学出版社，2013.