叙事医学在风湿免疫临床实习中的应用研究

李里+宫亮++高薇

摘 要：叙事医学是一种新的临床教学模式，其主要是将患者的语言沟通交流与临床实践学习有效地结合起来，以患者为核心，收集病史资料，筛选病史资料，解决患者的主要问题，提供有效地治疗手段，缓解医患目前紧张的关系，目前该种教育模式已深入到整个临床医学教育方面，代表着临床医学的发展趋势。风湿免疫学科是一门专业性较强的新兴的学科，与其他临床学科关系密切，拥有较大的患者群体，临床实践阶段是临床医生培养的关键时期。该文阐明了叙事医学在风湿免疫临床实习教学中的应用，从叙事医学引入现代医学模式的必然性，风湿免疫学引入叙事医学的重要性，风湿免疫临床实习教学中引入叙事医学的方式以及风湿免疫临床实习教学中引入叙事医学案例4个方面阐述在风湿免疫临床实践教学中引入叙事医学的思维，使教学内容与社会需要接轨，同时也调动学生学习积极性，更好地掌握风湿免疫系统疾病。

关键词：风湿免疫 叙事医学 临床实习

中图分类号：R593-4 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）12（a）-0189-02

Abstract：Narrative medicine was a new model of clinical medicine.It was the process of communication and using clinical research findings to aid the delivery of optimum clinical care to patients.And its concepts and methods were extend to the field of medical education. It represented the development direction of modern medical education，and stwas the important content of medical education of 21 century. Rheumatology was a very professional discipline，but also had a close connection with other professional disciplines. Clinical internship was a key step for training qualified clinician. In this article，we introduce the application of EBM in clinical teaching of rheumatology. Cultivating EBM thinking in clinical teaching of rheumatology can improve the teaching content with enriched teaching methods；and improve the students clinical skills and in-novation ability；and help students master and understand principles of diagnosis and treatment of diseases initiatively.

Key Words：Rheumatology； Narrative medicine； Clinical medical education

叙事医学即基于叙事为主要媒介方式的医学，主要为打破以往冷淡的医学模式。叙事医学的主要目标是调节目前医患关系的日益紧张，以往患者的语言为医学术语所排斥，叙事医学主张认真倾听患者的声音，而且可以作为一种治疗和康复手段应用于臨床中。另一方面从伦理学的角度说患者所患疾病不单是机体病理现象，医生应该对患者的疾病体验进行全方位诠释。叙事医学方式可以为疾病体验意义诠释提供依据，增强医患之间的互相了解[1]。

1 叙事医学引入现代医学模式的必然性

现代医学模式主要是以疾病本身为医学核心，疾病本身为一种客观生物学现象，但对于患者而言单纯的检验指标及描述并无足够的意义。医患双方主要明确存在的问题以及病情的严重情况进而了解疾病的意义。叙事医学将疾病本身，疾病带来的痛苦以及患者本人紧密联系在一起，将客观与主观紧密联系起来从而更清楚的明确了疾病的意义[2]。叙事医学使得患者本身疾病与患者内心紧密联系起来。医生应用叙事医学方式领悟患者的语言方式，明确故事的意义，从双方视角中讲传统医学模式转变为文学阐述方式。亨特尔模式认为将患者作为文本，医生作为评论员。该模式主要分为5个部分：（1）经验文本：患者本身对于疾病症状的评价；（2）叙事文本：患者对于疾病本身的讲述；（3）身体文本：医生对于患者的详细体格检查；（4）仪器文本：相关辅助检查的信息；（5）治疗叙事文本。通过该种文本叙事方式患者将内心的苦楚，心理状态以及对疾病的了解全面提供，为叙事认知及感情体会提供了好的分析手段。医生可以通过患者的语调停顿以及非言语交流等方面倾听患者的故事，更充分了解患者的病痛，从而更好地治疗[3-6]。

2 风湿免疫学引入叙事医学的重要性

风湿免疫学是较为新兴的学科。虽然此学科在我国建立较晚，但其发展迅速，患者数量逐年增多。其中以老年患者居多。对风湿免疫系统疾病本身而言，例如干燥综合征患者抑郁表现有时较明显，叙事医学的引入将使得患者更好地讲诉自己的病痛，医者认真聆听从而更清楚了解病痛。叙事医学的引入将对医患之间的沟通起到很好的桥梁作用。在风湿免疫科的临床实习中，相对于其他科而言，该科的疾病有一定的特殊性。第一，该学科的病因及发病机制不明确，虽然风湿病目前的诊断分类标准很多，但仍还没有精确的诊断标准。第二，风湿免疫系统还不断有新的检查指标发现。第三，风湿免疫系统疾病累及周身诸多脏器。第四，新的治疗方案不断涌现。对于教育工作者而言如何培养学生摆脱固定的思维方法进行临床学习是目前需解决的问题。叙事医学的应用让学生自主聆听患者的症状讲述，根据和患者的语言沟通和交流从而对疾病及临床工作更好的认识和处理，用更加科学的方法指导临床。

3 风湿免疫临床实习教学中引入叙事医学的方式

如何将叙事医学教学模式引入风湿免疫临床教学，我们首先要明确引入叙事医学教学模式不是对传统教学模式的完全否定，而是将其更加全面化。第一，改变知识的传授方式，将原来讲授知识为主，填鸭式的教学方式转变为多种多样的教学方式。鼓励学生认真倾听患者的叙述，将书本上的症状体征，通过问诊患者的叙述表达出来，再结合书本上的知识。最后教师通过典型病例的学习和讨论，让学生更好地学习该种疾病，此种方法激起了学生的学习兴趣，更好地掌握知识，进而提高了同学们对风湿免疫学科自己遇到问题能够自己分析问题进而解决问题的能力。将叙事医学引入风湿免疫科临床实习的过程包括：（1）收集资料：鼓励学生认真聆听患者对于疾病的阐述。风湿免疫科疾病患者一般病史时间较长，患者对几十年的病史的描述需要学生认真倾听。（2）评价资料：对于听到的病史资料进行自己的总结，得到对于诊断及治疗有意义的资料。例如风湿免疫科的疾病均有各自的诊断标准，在熟练掌握相关疾病的诊断标准下，结合患者的叙述理出清晰的调理，做出清晰的判断。（3）收集问题：风湿免疫疾病患者一般患病时间长，受疾病痛苦折磨时间长，所以要认真聆听患者提出的诸多问题，将问题认真记载。之后通过自己查阅教科书及相关参考书籍，查阅相关文献，通过老师的讲解及同学们之间的讨论，解决问题。（4）解决问题：针对患者的问题逐一为患者耐心的解释，阐明答案，同时依然要认真听患者的想法。解决新的问题，提高学习效果，锻炼医患之间的沟通能力。（5）评价上述的学习效果：定期监测患者的病情变化，调整治疗方案对病情的预后有很大作用，培养学生沟通交流归纳总结的能力。

4 风湿免疫临床实习教学中引入叙事医学案例

以类风湿关节炎患者为例，来说明教学方法的具体实施。首先由任课教师介绍简单病史，一位老年女性，因为全身多关节肿胀及疼痛30年入院检查。在30年的病史中患者，患者不规律口服多种药物，关节肿痛非常明显，患者非常痛苦。接下来让学生自己进行病史的询问，完善现病史。然后指导学生进行文献的相关学习，将询问的病史按相应的诊断标准分类整理。最终确诊为类风湿性关节炎。之后向学生们讲述叙事医学引入的必要性及跟患者交流的必要性，指導学生认真聆听患者对于疾病的问题，例如：“我这个病是怎么来的，什么时候好，为什么不能根治”等等。最后对所治疗的患者进行定期的随访。

5 结语

总之，叙事医学的引入医疗教学的趋势，在叙事医学与风湿免疫学结合的教学方式激活了同学们的积极性，缓和了医患之间的矛盾，培养了学生们自我学习医学知识的能力，提高了总结问题，解决问题的能力，给风湿免疫学科带来了新的机遇。其次，叙事医学教学模式的引入对教师的教学水平及沟通水平的提高提出了新的要求。这就要求作为教师要不断自身学习，注重相互交流，经常思考，从而使师生共同进步提高。

参考文献

[1] 杨晓霖.医学和医学教育的教育叙事革命·后现代生命文化视角[J].医学与哲学人文社会医学版，2011，32（9）：65-69.

[2] 杨晓霖.医学与叙事的互补：完善当代医学的重要课题[J].医学与哲学，2012，33（6A）：12-14.

[3] Charon R.The novelization of the body，or how medicine and stories need one another[J].Narrative，2015，19（1）：33-50.

[4] Fritsch C，Hoebeke J，Dali H，52-kDa Ro/SSA epitopes preferet al.entially recognized by antibodies from mothers of children with neonatal lupus and congenital heart block[J].Arthritis Res Ther，2015，8（4）：101-107.

[5] Metskula K，Salur L，Mandel M，et al.Demonstration of high prevaet al.lence of SS-A antibodies in a general population：association wit HLA-DR and enterovirus antibodies[J].Immunol Lett，2006 1（6）：4-18.

[6] Turkcapar N，Olmez U，Tutkak H.The importance of alpha-Fodrin antibodies in the diagnosis of Sjgren s syndrome[J].Rheumatol， 2006，26（4）：354-359.