美敦力3830起搏电极植入的手术方法

美敦力3830起搏电极植入的手术方法

【作 者】赵静如，张弓，赵仙先第二军医大学附属长海医院心内科，上海市，200433

目的 探讨美敦力3830永久性心脏起搏电极安置方法及其相关处置。方法 选择200例符合永久起搏器植入标准的患者。所有患者均选用美敦力3830起搏电极，对患者进行随访，并收集起搏器安置术后并发症的情况。结果 所有患者起搏器植入及更换后均恢复良好，患者原发性疾病均得到治愈，生活质量得到提高。结论 通过整理分析可知，充分的器材、围手术期准备及严密操作和手术方式选择可使患者获得良好的恢复。

起搏器植入；美敦力3830起搏电极；植入方法

心脏起博器植入行心脏同步化治疗，即采用电子科技，低能量脉冲模式模拟心脏传导电生理和冲动的发生，刺激心脏跳动。从早期的单腔起搏器到模拟生理功能的双腔起搏器、治疗严重收缩性心力衰竭的三腔起搏器及预防心源性猝死的植入型心律转复除颤器，起搏器的性能不断改进升级，伴随着起搏器植入术的成熟，起搏器在挽救延长患者生命、提高患者生活质量方面发挥了不可估量的作用。因其创伤小、风险低、恢复快、术后并发症较少而越来越受到临床医生及患者的青睐，成为缓慢性心律失常疾病治疗的主流产品。随着心血管系统疾病的诊疗水平提高和人口老龄化进程，心脏起搏器介入治疗数量和质量正逐年增加。尽管多种研究表明，永久性起搏器植入可以显著改善患者生存质量，很大程度上延长了患者的生存期，但仍有因围手术期治疗、手术操作方式、手术熟练程度等因素造成的并发症，所以永久起搏器手术方法显得尤为重要。本研究选择第二军医大学附属长海医院2013年6月至2015年11月收治行心脏起搏器植入的200例患者为研究对象，对这200例患者起搏器电极植入部位及方法进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择第二军医大学附属长海医院2013年6月至2015年11月收治的行美敦力3830永久性心脏起搏电极植入的200例患者为研究对象。男性110例，女性90例，年龄14～91岁，平均年龄68.91岁。在研究对象中，患有病态窦房结综合征者72例，占36.0%；房室传导阻滞者82例，占41.0%；房颤伴长间歇者40例，占20.0%；心肌病患者6例，占3.0%。其中伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病者45例，伴有高血压者96例。其中永久起搏器首次植入191例，电极及起搏电源更换9例；植入双腔起搏器112例，单腔87例，三腔起搏1例。所有患者均符合起搏器植入适应证。

1.2 方法

所有患者入院后统一标准完成肝肾功能、血常规、甲状腺功能、BNP、心肌损伤标记物、心电图及超声心电图等检查，均给予最优化的抗心力衰竭药物治疗，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，NYHA分级[1]Ⅲ级及其以上患者至少能平卧2 h以上，以确保手术耐受性。术前综合分析患者既往病史资料及各项辅助检查结果，制定手术方案。选择穿刺点：通常选择左（或右）侧锁骨中外1/3下方2 cm处为穿刺点，进行常规消毒、铺单、铺巾，并用2 %利多卡因进行局部麻醉。

1.2.1 心室起搏电极植入

第一步，选择穿刺静脉：在心室主动电极植入中选择穿刺左锁骨下静脉97例、右锁骨下静脉20例、头静脉53例、腋静脉30例。第二步，沿穿刺静脉送入可撕开鞘，经可撕开鞘送入J形导丝，沿J形导丝将心室主动电极送入起搏靶点，植入并固定主动电极。

经统计，200例患者中，心室主动起搏电极植入靶点至右室室间隔111例，占53.2%；右室流出道26例，占13.7%；右室心尖部62例，占32.6%；希氏束1例占0.5%。测试心室感知电压及阻抗。

1.2.2 心房起搏电极植入

在心室主动电极植入完毕后，选择不同部位静脉穿刺植入心房起搏电极。穿刺部位分布：左锁骨下静脉穿刺52例、右锁骨下静脉穿刺33例、头静脉穿刺16例、腋静脉穿刺13例，心房起搏器植入靶点至右心耳101例、冠状窦1例、右房房间隔12例。测试电极起搏阈值、阻抗和感知灵敏度。

1.2.3 处理电极

沿胸大肌向下分离形成5 cm× 6 cm大小的囊袋，将心室电极（和心房电极）连接至起搏器，再次测试感知功能正常与否。常规缝合皮下及皮肤各层组织。无论采取哪一种起搏器植入方式，术中及术后1～2 d均常规静脉使用抗生素（头孢拉定2 g，每日二次）预防感染，术后再次行心电图、BNP、超声心动图等检查，评估患者心功能恢复情况。

1.3 统计学分析

对文中所得数据采用SPSS 13.0软件分析，不同时段计量数据采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后心功能比较

200名患者中使用美敦力3830单腔起搏器植入者87例，双腔起搏器植入者112例，三腔起搏器植入者1例。术后1周、1月我院起搏器门诊随访无术后相关并发症。随访观察起搏器起搏功能及心功能，治疗前后的指标比较见表1。

表1 治疗前后心功能相关指标比较( n=200，x±s )Tab.1 Cardiac function indexes comparison before and after treatment

2.2 单腔与双腔起搏器患者治疗前后心功能比较

随访观察单腔与双腔起搏器患者起搏器起搏功能及心功能恢复情况，结果术前与术后3天单腔起搏器患者患者的心功能指标优于双腔起搏器患者，术后1月两者无明显差异。详细指标见表2。

2.3 不同植入部位患者治疗前后心功能比较

随访观察不同部位起搏器患者起搏器起搏功能及心功能恢复情况，结果不同部位之间无明显差异，见表3。

表2 单腔与双腔起搏器患者治疗前后心功能相关指标比较Tab.2 Cardiac function indexes comparison before and after treatment between single-chamber and dual-chamber pacemaker patients

表3 不同植入部位患者治疗前后心功能相关指标比较( n=200，X±s)Fig.3 Cardiac function indexes comparison before and after treatment among patients with different implant sites

3 讨论

与其他治疗方式一样，心脏同步化治疗中起搏器及其起搏电极安装同样也会有手术风险及术后并发症。起搏电极导线植入方法和安置部位即起搏部位是影响心脏同步化治疗的重要因素，也是影响预后的重要方面。一般来讲，起搏电极安置过程可分为5个阶段，分别为：选择切口位置和穿刺静脉、送入导丝、置入并固定电极、测量感知及电阻、囊袋处理[1]。

根据患者病情选择不同的起搏方式及起搏部位。右心室间隔起搏更有助于生理状态下心室激动顺序及收缩的同步性，有利于自身生理性的传导，这种起搏方式对心房的生理性起搏影响较小，更加安全可靠，对心律失常伴心功能不全患者的心功能恢复可能更加有利，所以作为安置起搏电极的首选部位。本研究显示，不同部位植入起搏器患者的心功能均得到了明显改善。但是不同部位之间无明显差异，这一结果与既往类似的短期研究结果一致[2]，长期有无差别有待进一步随访研究。

患者因窦房结病变而房室传导功能良好状态下发生严重或有症状的的心动过缓时，为维持正常心泵功能，使血流动力保持稳定，选择植人单腔起搏器。对于房室传导阻滞伴或不伴有窦房结功能障碍者首选双腔起搏器，伴有有症状的心功能不全的患者首选安装双腔起搏器，均可改善心律失常造成的血流动力学不稳定状态，充分发挥心脏循环泵功能，减轻心脏前后负荷，逐渐缓解心力衰竭。本研究发现单腔与双腔起搏器起搏器起搏功能良好，患者心功能均明显改善。

3.1 植入电极的入路选择

心室电极起搏部位直接影响术后心脏反应性的重要决定因素。左室起搏电极的理想选择部位是左室最延迟机械收缩部位，应避开左室心尖部，避开瘢痕部位[3]。有研究表明，左心室电极导线的植入位置是心脏同步化治理术后生存率的独立预测因素[4]。在起搏器安置手术中考虑患者术后肩关节上肢活动的需要，同时考虑术中静脉穿刺的便利性，通常选择横向切口。更重要的是选择横向切口可以同时满足穿刺锁骨下静脉和头静脉，方便术中放置鞘管及推送导线。根据患者个人体质和术中需要选择不同穿刺静脉，我院在手术中通常选择穿刺锁骨下静脉、头静脉和腋静脉。头静脉有时直径细小或走形异常，需要穿刺锁骨下静脉，所以多部选择锁骨下静脉穿刺。自从提出锁骨下静脉穿刺技术以来，起搏电极导线植入简单化，较头静脉切开所用手术时长明显缩短[5]。但由于锁骨下静脉与锁骨下动脉、神经及肺尖等伴行或临近，造成锁骨下静脉穿刺的并发症也较多，如血气胸、锁骨下动脉损伤、动静脉瘘等，总体发生率约占1%～3%[6-7]，其严重程度及发生率明显高于经头静脉途径。针管内不带盐水穿刺锁骨下静脉，并将钢丝送入到下腔静脉是避免误入动脉的重要措施。腋静脉直径较大，是放置起搏器或埋藏式心脏复律除颤器(ICD)电极导线的良好途径。该静脉兼具经锁骨下静脉及头静脉放置电极导线的优点。腋静脉穿刺一般注入造影剂显影后直接穿刺。此方法比较简单、安全且成功率高，但常需要在注入造影剂指导下穿刺。

3.2 电极固定及处理

牢固固定起搏电极是减少电极脱位、穿孔等并发症的关键。右心室心尖部有丰富的肌小梁，因此是心室电极头理想的固定部位。美敦力3830起搏电极几乎无弯度，将电极导丝的头端适当用力顶入，使其嵌入肌小梁，可适当用力回拉电极导丝，如果电极头端的位置不变，则证实已钩挂在肌小梁上，如果回撤电极导丝时，电极头端很容易移动，则说明未在肌小梁内，需要重新放置。右心耳是心房电极固定最理想的位置。推送电极导丝将电极送到心房的中部，当转动电极使之头端指向三尖瓣开口将部分回撤，同时推送电极导线，此时头端便很容易钩挂在心耳内。适当提拉、推送、旋转电极而头端位置固定[8]。起搏电极固定良好后，根据选择的穿刺静脉与左心室起搏电极的位置关系决定是否需要建立皮下隧道。若左心室电极植入血管不在原囊袋附近，需建立皮下隧道。如果只有心室起搏电极，则可用堵头将右心房电极封闭。

3.4 囊袋处理

将电极导线的近端牢固地缝合在胸大肌上，是减少术后电极导线脱位的重要措施之一。严密对合皮瓣，用可吸收缝线皮内缝合，生物胶粘合表层皮肤，术后不需拆线，皮肤对合好、瘢痕小。

在这几个步骤中，将起搏电极送至靶点位置最为重要，也最容易出现问题。在电导丝确认穿刺进入锁骨下静脉直到进入右心房或者右心室后，心电监护可以观察到室早波；进入腔静脉等部位患者可能会产生耳部疼痛不适[9-11]。当然，其他关键步骤也不容忽视，如心室电极植入路径。左侧颈内静脉容易在颈部遗留瘢痕，影响美观，同时因颈部运动幅度较大，衣物摩擦等因素术后易出现电极植入部位皮肤磨损从而引发感染、电极脱位等并发症。因此首选路径为左侧锁骨下静脉或头静脉，该途径自穿刺部位至靶血管路径血管呈“C”形或半圆形弯曲，利于导管及电极送达[12-13]。总之，对于具备起搏器植入手术适应症患者，掌握熟练手术策略和术中操作技巧是手术成功的关键，合理的器材准备及围手术期的护理是患者术后快速恢复及减少并发症的重要方面。

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Method of Implantation of Medtronic 3830 Pacemaker Electrode

【 Writers 】ZHAO Jingru, ZHANG Gong, ZHAO Xianxian
Department of Cardiology, Changhai Hospital Af fi liated to Second Military Medical University, Shanghai, 200433
【 Abstract 】Objective To discuss the method of implantation that Medtronic 3830 pacemaker electrode and how to deal with the situations which association with the surgery. Methods Select 200 patients who receive the treatment of Medtronic 3830 pacemaker electrode. All of them conform to the clinical diagnostic criteria, follow-up visit, collect the complications after the implantation surgery of pacemaker electrode. Results All patients recovered well after pacemaker implantation or replacement, primary disease was cured, and quality life was improved. Conclusion By the data of collating and analysis, it shows that patients can get a good recovery by suf fi cient equipment and perioperative preparation, operate strictly and appropriate operation selection.
【Key words 】pacemaker implantation, Medtronic 3830 pacemaker electrode, the method of implantation

R541.7

A

10.3969/j.issn.1671-7104.2017.02.020

1671-7104(2017)02-0150-03

2016-08-30

赵仙先，E-mail: xianx_zhao@126.com