双氯芬酸钠栓用于老年全膝关节置换术围术期镇痛的临床研究

徐 锦, 戴菇萍

(中南大学湘雅二医院 麻醉科, 湖南 长沙, 410011)



双氯芬酸钠栓用于老年全膝关节置换术围术期镇痛的临床研究

徐 锦, 戴菇萍

(中南大学湘雅二医院 麻醉科, 湖南 长沙, 410011)

目的 探讨双氯芬酸钠栓对老年全膝关节置换术(TKA)围术期镇痛疗效。方法 将92例TKA手术患者分成2组，对照组予美洛昔康分散片口服7.5 mg/次, 2次/d, 术后静脉镇痛泵镇痛，研究组在对照组基础上加用双氯芬酸钠栓50 mg纳肛，观察不同镇痛模式在术后24、48 h、术后3 d、1周、2周疼痛视觉模拟评分(VAS)、膝关节活动度和不良反应变化情况。结果 2组术后VAS评分均不断下降，关节活动度均不断升高，研究组术后24、48 h、术后3 d、1周、2周在静息和活动VAS评分上均显著低于对照组(P<0.05), 而在主动和被动关节活动度上均显著高于对照组(P<0.05); 2组恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、头晕头痛等不良反应发生率比较无显著差异(P>0.05)。结论 双氯芬酸钠栓辅助治疗能提高TKA围术期镇痛效果，提高关节活动度，且不良反应低。

双氯芬酸钠栓; 全膝关节置换术; 围术期镇痛疗效

全膝关节置换术(TKA)是治疗老年膝关节骨关节炎常见治疗方法，其在减轻老年人膝关节疼痛，改善关节活动度和提高生活质量上已经得到共识。但由于术后切口疼痛，加上止血带造成缺血再灌注等引起炎症反应，这些均增加疼痛程度和发生率。目前多模式镇痛采用阿片类、COX-2抑制剂等对术后疼痛不同层次、不同靶点进行阻滞，从而减少各系统不良反应，提高对药物耐受性，延长镇痛时间，加快镇痛时间，提高围术期生活质量，加快术后康复[1], 且全身副作用小，目前该模式广泛运用在临床上。但多模式在药物运用上报道不一，本次研究通过观察双氯芬酸钠栓辅助治疗TKA围术期镇痛效果，以丰富治疗方法，提高生活质量，减轻疼痛。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按入院日期单双号将2010年4月—2016年5月92例TKA手术患者平均分成2组。对照组男33例，女13例; 年龄63～81岁，平均(68.4±3.6)岁; 骨关节炎病程1～12年，平均(1.7±1.1)年; VAS评分3～8分，平均(5.1±1.3)分; 体质量指数18.3～30.4 kg/m2, 平均(23.5±1.4) kg/m2。研究组男31例，女15例; 年龄62～83岁，平均(68.2±3.4)岁; 骨关节炎病程1～11年，平均(1.5±1.2)年; VAS评分2～9分，平均(5.3±1.2)分; 体质量指数18.5～30.6 kg/m2, 平均(23.7±1.6) kg/m2。2组在性别、年龄、病程、VAS评分、体质量指数上比较无显著差异 (P>0.05), 具有可比性。纳入患者均行TKA手术治疗, ASA麻醉评分为Ⅰ～Ⅱ级，采用腰硬联合或全身麻醉，均能独立完成VAS评分。排除严重肝肾功能损害者; 排除对治疗药物过敏者。所有患者均行单TKA手术，均签署知情同意书，经医院伦理委员会书面批准后进行，且试验期间未出现退出试验者。

1.2 治疗方法

对照组术前2 d开始采用美洛昔康分散片(海南康芝药业股份有限公司，国药准字H20052324, 规格7.5 mg)口服7.5 mg/次, 2次/d, 术后接受镇痛泵镇痛，药物组成有舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20050580, 规格100 μg)100 μg, 阿扎司琼(杭州泰华合成药有限公司，国药准字H20010102, 规格10 mg)10 mg, 混合后联合0.9%氯化钠注射液配成100 mL, 装入镇痛泵中，以2 mL/h速度静脉镇痛。研究组在对照组基础上在术前2 d开始用双氯芬酸钠栓(湖北人福成田药业有限公司，国药准字H20058520, 规格50 mg)50 mg纳肛, 1次/12 h。术后镇痛泵泵完后进行以上药物治疗，剂量减半，连续2周。2组术后1 d开始用下肢静脉泵防止静脉血栓，采用低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190, 规格4 100 U)4 000 U皮下注射，每日1次，连续10 d。术后引流量低于50 mL则拔除引流管，并进行膝关节主动、被动功能锻炼。

1.3 观察指标

观察术后24、48 h、术后3 d、1周、2周在静息和活动时VAS评分情况。评分方法为将一把刻有0～10刻度的尺子, 0代表无疼痛, 10为疼痛无法忍受。让患者对自身疼痛感受在尺子上标记，然后进行统计。观察术后24、48 h、术后3 d、1周、2周在主动和被动活动度变化情况。观察2组在恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、头晕头痛等相关不良事件发生率情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组术后不同时间点VAS评分比较

2组术后VAS评分均不断下降，研究组术后24、48 h、术后3 d、1周、2周在静息和活动VAS评分上均显著低于对照组(P<0.05), 见表1。

表1 2组术后不同时间点VAS评分比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组术后不同时间点关节活动度比较

2组术后关节活动度均不断提高，研究组术后24、48 h、术后3 d、1周、2周主动和被动关节活动度上均显著高于对照组(P<0.05), 见表2。

表2 2组术后不同时间点关节活动度评分比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组不良反应比较

对照组恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、头晕头痛发生率分别为32.61%、13.04%、6.52%、10.87%, 研究组相对应发生率分别为28.26%、8.7%、4.35%、6.52%, 2组比较无显著差异(P>0.05), 见表3。

表3 2组不良反应比较[n(%)]

3 讨 论

TKA术中组织切开，剥离和电烫伤和手术后肌肉肌腱等牵拉刺激，容易引起神经系统对痛觉敏感性增加，炎性介质积聚和痛觉传导处于易化状态，使得手术区域内较轻痛觉刺激产生很大痛觉[2]。故在临床上对TKA手术在镇痛时要兼顾降低神经系统兴奋性和损伤区域对痛觉刺激敏感性[3]。对TKA围术期管理不仅仅是减少疼痛刺激，还要降低炎性因子释放，故术后镇痛药物选择至关重要。

在本次研究中，美洛昔康为一种新型烯醇酸类非甾体抗炎药物，其结构和替诺昔康相似，具有很好的解热、镇痛、消炎作用，且其作用是通过抑制炎症性前列腺素合成有关的。报道[4]称，美洛昔康片和血浆中蛋白合成有很好的作用，且生物利用度很高，并发症相对较低。研究[5-6]认为，阿片类药物能和神经中枢阿片受体相结合，激活补体内源性镇痛系统中枢部位，能通过下行性抑制纤维，从而抑制脊髓背角神经元信息传导，从而达到镇痛作用。舒芬太尼作用临床上最常见阿片类药物，镇痛作用好，且不良反应较低，故广泛运用在镇痛药物中。阿扎司琼为选择性5-HT3受体拮抗剂，对镇痛中出现的胃肠道反应等有显著抑制作用[7], 其安全性高，无明显头晕不适等并发症。

双氯芬酸钠栓主要成分为双氯芬酸，其是临床上强效消炎镇痛药，是前列腺素合成酶强有力的抑制剂，通过阻碍前列腺素合成，从而发挥抗血小板聚集作用。报道[8]称，该药物能促进花生四烯酸与三酰甘油结合，降低细胞内游离的花生四烯酸浓度，而间断抑制白三烯的合成。研究[9]证实，前列腺素是致痛一个作用，其能使得神经兴奋阈下降，促使神经对各种刺激敏感性提高。双氯芬酸钠栓能在中枢和外周阻滞环氧化酶，促使前列腺和白三烯合成受阻，从而降低炎症反应，减少前列腺素合成。另外一方面，双氯芬酸钠栓能使得体温相对稳定，若体温高于正常则其能降低体温，若体温正常则无影响性[10-13]。且栓剂是经直肠给药，没有经肝脏而迅速被吸收，这减少胃肠道反应，消除肝脏首关效应。且直肠给药生物利用度高，药物作用效果好，能迅速发挥止痛作用[14-16]。

结果显示，采用双氯芬酸钠栓多模式镇痛后，TKA患者在术后24、48 h、术后3 d、1周、2周主动和被动关节活动度，术后24、48 h、术后3 d、1周、2周静息和活动时VAS评分上均得到显著改善，这证实该模式能增加关节活动度，降低疼痛程度，从而提高患者生活质量，能早期恢复功能锻炼，从而早期恢复生活自理能力，且在不良反应上无明显变化，这证实该模式安全性高。本次试验对象均为老年人，抵抗力低下，对刺激抵御力低下，心理负担重，故TKA术后镇痛尤为关键。报道[17-18]认为，多模式镇痛能增强TKA股四头肌肌力，而本次未纳入研究，这是本次缺陷所在，且本次对镇痛药物剂量，术后追加镇痛药物剂量等也未进行归纳，故需进行深入研究。

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Diclofenac sodium suppository for perioperative analgesia in elderly patients with total knee arthroplasty

XU Jin, DAI Guping

(DepartmentofAnesthesiology,XiangyaNo. 2HospitalofCentralSouthUniversity,Changsha,Hunan, 410011)

Objective To explore effect of diclofenac sodium suppository on perioperative analgesia efficacy of senile total knee arthroplasty (TKA). Methods A total of 92 TKA patients were divided into 2 groups according to the date of admission, control group was treated with Meloxicam Dispersible Tablets for 7.5 mg every time, twice a day and intravenous analgesia pump, the research group used diclofenac sodium suppository for 50 mg in anus based on the control group. Pain Visual analogue scale (VAS), knee joint activity and adverse changes of different modes of analgesia in postoperative 24, 48 h, 3 d, 1 week, and 2 weeks were observed. Results Postoperative VAS score of two groups was decreased, joint activities were increased, VAS scores in the study group in postoperative 24, 48 h, 3 d, 1 week, 2 weeks were significantly lower than the control group (P<0.05), and active and passive joints on the activity were significantly higher than control group (P<0.05); Incidence rate of adverse reaction, nausea and vomiting, urinary retention, respiratory depression, dizziness and headache in two groups showed no significant difference (P>0.05). Conclusion Adjuvant therapy of diclofenac sodium suppository can improve the perioperative analgesic effect, improve joint mobility, and lower adverse reactions.

diclofenac sodium suppository; total knee arthroplasty; perioperative analgesia efficacy

2016-12-09

湖南省卫计委面上项目(JX6B105)

R 614

A

1672-2353(2017)05-086-04

10.7619/jcmp.201705024