分组管理模式对减少血液透析患者发生透析中低血压的研究

胡秀梅 李芸

(广东省深圳市人民医院血液净化中心，广东 深圳 518020)

分组管理模式对减少血液透析患者发生透析中低血压的研究

胡秀梅 李芸

(广东省深圳市人民医院血液净化中心，广东 深圳 518020)

目的 探讨以护士为主导的分组管理模式对减少血液透析患者发生透析中低血压(Intradialytic hypotension, IDH)的研究效果。方法 选取血液透析患者 80例作为研究对象。以透析时间为标准，将每周一、三、五透析的患者分为对照组，采用传统常规护理模式，每周二、四、六透析的患者设为观察组，采用“以护士为主导”的分组管理模式,由其中的“血压管理组”负责针对IDH发生情况查找原因，制定护理对策及方案。比较两组患者6个月IDH发生情况，护理满意度及实施分组管理前后护理人员相关评价指标。结果 观察组IDH的发生例数明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组患者对护理人员的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；护理人员相关评价指标也明显高于分组管理模式前，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 以护士为主导的分组管理模式能有效减少血液透析患者IDH的发生，提高透析质量及患者满意度，同时提高了血液净化中心护理人员的责任心、护理技能及综合素质。

分组管理模式； 血液透析； 透析中低血压； 护理

Group management mode； Hemodialysis； Intradialytic hypotension； Nursing

血液透析(Hemodialysis，HD)是一种重要的肾脏替换疗法，其过程较为漫长且艰难，但对维系患者的生命具有积极意义[1]。血液透析可有效降低血肌酐、尿素氮等的水平，并可纠正水及电解质紊乱、代谢性酸中毒等，效果理想，但在血液透析的过程中，也不可避免的出现一些并发症，其中以透析中低血压最常见，据有关研究[2-3]报道，血液透析过程中低血压的发生率约20%～30%。透析中低血压(Intradialytic hypotension，IDH)是指透析中收缩压下降>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均动脉压降低10 mmHg以上，并有低血压症状[4]。血液透析患者发生IDH时会出现一些不良后果，如提前结束透析、导致透析不充分，体内代谢物清除效果下降，影响治疗效果，严重时加重患者的病情甚至可以直接威胁患者的生命[5]。因此，采取有效护理预防措施，减少IDH的发生对保证血液透析的顺利进行、提高血液透析的效率和质量以及减轻患者的痛苦等都具有重要的意义[6]。现总结我透析中心自2015年7月份实施以护士为主导多学科参与的分组管理模式(以下简称分组管理模式)对血液透析患者发生IDH的影响，旨在探讨血液透析护理管理模式的改变对IDH发生和患者满意度以及对护士综合素质的影响，从而为以后的血液透析管理工作提供借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院血液净化中心门诊规律透析(Maintenance hemodialysis，MHD)患者80例，按血液透析治疗时间划分，将每周一、三、五透析的患者和每周二、四、六透析的患者分为对照组和观察组，每组40例。纳入标准：(1)签署患者知情同意书，患者自愿参与本次研究。(2)所有患者神志清楚，没有精神病病史。(3)慢性终末期肾脏病(End-stage renal disease ，ESRD)患者，透析龄不少于6个月。(4)维持性透析时间均在3个月以上，透析频率为2～3次/周，每次4 h，血流量220～280 mL/min，透析液流量500 mL/min。血液透析机为费森尤斯4008 S及日机装DBB-27，患者均使用一次性透析器。排除标准：(1)半年内接受过外科手术。(2)近1个月内使用过抗焦虑、抗抑郁药物。两组患者在性别、年龄、文化程度、职业、原发病、透析治疗时间等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者予以血液透析中心常规护理模式；观察组患者则采取“以护士为主导的分组”管理模式，各为期半年。实施分组管理模式具体方法如下。

1.2.1 组建团队，设立分组 本血透中心有护理人员35名，医生5名， 工程师1名，以自愿报名的方式组建团队，分成病人基本情况组、血管通路组、透析充分性组、肾性贫血组、肾性骨病组、容量/营养组、感染组、异常事件组、满意度组、血压管理组共10个组，每组3～4人，由高级责任护士或专科护理经验丰富的资深护士担任组长，组员分别配置护士、医生、工程师等人员。

1.2.2 专业知识的培训 (1)建立质量指标：专项管理小组成立后，根据国内外最新指南相关内容[7-9]以及临床实际需求，每组建立质量评价指标及内容，对小组成员进行相关内容的培训。(2)方法培训：培训内容专科相关知识和指南、质量指标、基础数据的统计、图表的制定、PDCA循环[10]管理方法的运用、统计学方法等，培训后考核合格上岗工作。

1.2.3 质量统计和汇报 每月各组根据国内外最新指南和临床实际需求，汇总基础数据，重点分析存在问题和具体原因，提出改进措施，并督促实施。每季度进行小组的分组汇报，全体医生、护士、工程师共同参加。

1.2.4 血压管理小组改进、细化的措施 (1)心理干预：护理人员通过与患者沟通，建立彼此信任的关系，向患者耐心讲解血液透析的基本原理、方法，安抚患者焦虑心理，增加患者信心，同时与患者家属做好交流，使其多鼓励和关心患者，使患者积极乐观地接受治疗[10]。(2)健康教育：对透析患者进行预防低血压知识宣教，制定、发放透析相关知识宣称卡片，指导患者自我控制饮水和饮食量，严格按医嘱透析，合理用药，提高透析的质量和效果[11]；每月开设健康教育小讲座，设立奖励机制，开展同伴教育，举办肾友座谈会交流经验。(3)严格控制超滤：高超滤率与IDH发生有很强的相关性[12],增设专人称量患者体质量并记录，了解衣服增加情况，确立适当的超滤量和超滤率是防止IDH的关键，每次超滤应小于体质量的4%[13]。(4)加强监控与追踪：设计《异常血压查检表》对血压波动大的患者监控和追踪，特别是对体质量增长过多或过少和血压一直较平稳而近期血压波动较明显的患者仔细询问其原因，进行全面的评估，并与医师及时沟通，重新正确评估干体质量。(5)个性化透析：采用根本原因分析法(Rootcauseanalysis，RCA)，分析护理质量，了解发生IDH的过程及原因，针对不同原因采取相应对策，如：对体外循环不适应患者采取不丢弃透析液透析、序贯透析、低温联合可调钠治疗模式[14]等方法。(6) 密切监测：制作透析信息卡，对易于发生IDH的患者发出警示，贴红色警示标识于透析信息卡的显眼位置，提示责任护士密切监测患者在透析过程中血压变化。注意IDH先兆症状，如果患者出现恶心、头昏、心慌、胸闷、打哈欠、出冷汗、面色苍白、视力模糊、表情淡漠、腹痛或便意等症状时，提示患者有可能发生了低血压，需要立刻采取干预，避免IDH的发生或将IDH带来的伤害降至最低[15]。(7)优化排班模式、加强护士培训：注意新老护士搭配，护士和患者相对固定透析治疗区，增加护士对患者病情的了解；加强专科知识培训，制定IDH处理应急预案，定期组织学习和演练，增强护士对IDH的应急能力。(8)工作汇报及随访：每月血压管理组成员需将本组基本数据汇总，根据患者发生IDH的不同原因，提出针对性的防范对策，并对其临床应用效果或临床意义进行探讨。

1.2.5 观察指标 (1)将两组发生的IDH例次及原因进行分别统计。(2)采用我中心自制的《患者满意度调查表》评估两组患者对两种护理管理模式的满意情况，总计100分，其中90分以上为非常满意，70～89分为比较满意，60～69分为一般，60分以下为不满意。(3)实施分组管理模式后，由护士自己对相关评价指标进行评分，每人每项最高5分，最低1分，将单项总分进行汇总。

1.2.6 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计学分析，组间比较采用Fisher’sExactTest检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组各项观察指标比较 见表1～3。

表1 两组患者IDH发生的原因、例数及发生率的比较 例

注：*P=0.001

表2 两组患者满意度情况比较 例

注：*P=0.001

表3 护士相关评价指标比较 分

注：P=0.001

3 讨论

血液透析引起的IDH是多种因素综合作用的结果，有效预防和减少IDH是临床护理工作研究的重要内容。然而，血液净化中心进行透析的患者病情复杂多变，使得临床护理管理难度较高，对血液透析患者质量管理和护理结局要求日益增强，而达到管理质量目标的操作模式也各有千秋[16]。实行“以护士为主导”的分组管理模式，成立专科专项小组，充分调动护士的积极性和主动性，加强对小组成员相关知识技能的培训，使其熟练掌握血液透析的理论知识、护理方法、透析仪器的使用方法以及透析过程中发生并发症的原因及处理方法。小组成员对患者的状态进行全面的评估，制定具体的透析方案，有利于对透析患者IDH的发生实施早期护理干预。本研究结果表明，观察组40例患者6个月内共进行血液透析发生IDH明显小于对照组(P<0.05)。患者满意度 97.5%，明显高于对照组(P<0.05)。实行“以护士为主导”的分组管理模式后，护理人员相关评价指标较实行前有明显提高(P<0.05)。通过多观察、勤思考，及早进行干预，不断总结护理经验，能够有效降低IDH的发生概率，明显改善血液透析患者的透析效果和生活质量，同时提高护理人员自身素质和护理水平，优化护理方案，提升护理质量，从而进一步提高患者的生存质量，这种管理模式通过一系列的质量控制，确保了透析质量效果[17]。

综上所述，以护士为主导多学科参与的分组质量管理模式，是一种创新管理模式，它不仅提高了护士对透析不安全因素的认识，加强了预防其发生的意识，降低了患者透析不良事件发生率，提高了治疗效果和患者生活质量，保证了透析的治疗安全，提高了患者接受治疗的依从性，提高了患者的满意度，改善了医患关系。同时提高护士对工作的满意度、成就感和责任感，增加其工作积极性和主动性，最终达到提高专科护理的整体质量。

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广东省深圳市科技研发资金基础研究项目(编号：JCYJ20150403102020230)

胡秀梅(1978-)，女，安徽黄山，本科，主管护师，高级责任护士，从事血流净化临床护理工作

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.017

2016-10-30)