急性跟腱断裂治疗的研究现状

秦余焕+李建扬

【摘 要】 急性跟腱断裂在临床上较常见，治疗方式包括保守治疗、传统切开缝合、微创缝合等方式，传统切开缝合手术切口并发症发生率高，经皮微创易损伤腓肠神经，跟腱吻合器费用较高，卵圆钳微创缝合短期疗效可靠，但长期疗效有待观察。目前对急性跟腱断裂的治疗尚无统一标准，合适的治疗方案和专业的康复训练能使患者获得良好的功能

【关键词】 急性 跟腱 治疗 修复

随着全民运动意识的提高，使跟腱成为人体最易发生损伤的肌腱之一[1]，跟腱断裂的发生率逐年升高，其损伤机制包括踝关节过伸位突然用力、跟腱的血管供应随年龄增加逐渐减少[2]、药物[3]及跟腱自身存在病变（如跟腱炎、腱周炎）等。急性跟腱断裂的治疗方式众多，各有优缺点，对于治疗方式的选择尚无共识。本文通过回顾分析文献，对保守治疗、开放手术、微创手术的优缺点进行总结。

1 保守治疗

首先使用石膏或支具于跖屈位固定踝关节1 周，期间可扶拐辅助行走，每间隔两周更换跖屈30°位、15°位、中立位至跖屈30°位，6周后可完全负重，但不能进行剧烈活动[4]，治疗期间患者可适当进行早期适当负重性功能锻。保守治疗可避免切口并发症的发生，但既往认为保守治疗存在较高的跟腱再断裂发生率，还可能引起跟腱延长及降低跟腱跖曲力量等并发症。但随后有研究提出保守治疗时早期的保护性功能锻炼可得到与手术治疗相似的结果，Metz等[4]对两种治疗方式（保守和微创）进行了临床随机对照试验，结果发现保守治疗疗效与经皮微创术式治疗效果相似。Willits等[5]报道一个多中心随机研究，通过加速康复训练，比较了保守和开放治疗的结果，发现跟腱再断裂率（4.2%）与开放组类似。但目前保守治疗的方法、固定支具的时间尚无统一标准，并且早期功能锻炼的安全性难以保证等问题使得保守治疗依然存在不少的争议。故保守治疗主要使用于存在手术禁忌证的患者。

2 手术治疗

既往认为手术治疗可以降低跟腱再断裂发生率，能提高踝关节的功能，但会出现切口感染、跟腱周围组织粘连、神经损伤等并发症。急性跟腱断裂的治疗主要分为传统开放手术和微创缝合手术。

传统开放手术在微创术式未出现之前，作为标准手术方式[6]，传统开放手术为充分显露马尾状断端，在跟腱偏内侧作10～15 cm 长切口，游离跟腱两断端后缝合，跟腱断端吻合强度可靠。常用直接缝合方式包括Kessler、Krackow、Bunnell缝合法以及改良的Kessler方法，McCoy和Haddad[7]发现不同的缝合方式对修复后的强度来说没有差异，都能达到修复跟腱断端的效果。但无论采用以上那种缝合方式，因为切口较大，术中破坏皮肤及跟腱周围血运，过多剝离软组织等原因，导致开放缝合手术的切口并发症发生率均较高，如切口皮肤及肌腱坏死、切口感染等。

随着微创理念在医学各领域的推广，许多医生为实现较小的创伤并降低切口并发症发生率，微创切口被应用于跟腱修复。Ma和Griffith等[8]首次提出了经皮微创手术。该手术方式是在跟腱两侧皮肤上各作3 对小切口，从小切口行“8”字缝合。与传统的开放手术相比，Gigante等[9]报道经皮微创手术能降低切口并发症发生率，对腱周血供破坏较少，但因为经皮微创术式为无法在直视缝合，且由于腓肠神经与跟腱的解剖关系，导致经皮微创缝合术易导致腓肠神经损伤，Hockenbury[10]使用经皮闭合术缝合5 例标本有3例发生了腓肠神经损伤，许多学者为降低神经损伤率，对该项技术进行了改良。如Doral[11]在关节镜辅助下行经皮闭合缝合术，62例患者仅2例发生了腓肠神经损伤情况。

随着微创技术在外科领域的进一步发展，Assal等[12]基于小切口的原理设计了跟腱吻合器，该手术式是在跟腱断裂部位做一切口，使用特殊的跟腱吻合器从切口内置入，再将缝线经皮穿入跟腱内，将吻合器抽出，将缝线经皮带入皮下并由切口抽出。该方法断端定位精确，对跟腱周围组织及血运破坏少，吻合效果好。Valente等[13]的研究中，35例患者平均手术时间30分钟，术后没有切口感染、跟腱再断裂、腓肠神经损伤等并发症发生。但该手术需要使用特殊器械，且价格较高，使得该项手术在基层医院的推广受到了一定的限制。

Kupcha和Mackenzie[14]首次提出卵圆钳微创缝合手术，该手术方式的手术原理类似跟腱吻合器缝合技术，在跟腱断裂处偏内侧做一小切口，从切口内置入卵圆钳并钳夹跟腱，穿入穿刺针并通过卵圆钳孔，抽出卵圆钳及穿刺针，使缝线由皮外带入皮下并从切口拉出，依此方法再跟腱断端各穿3针，共6针，分别打结。Ngai和Chan等[15]人报道该项手术时，发现没有增加手术的并发症并能获得良好的功能。该手术与跟腱吻合器类似，只是使用卵圆钳替代了吻合器，费用低，且短期效果可靠等。但该手术目前缺乏临床随机对照研究及多中心的临床对照研究，且尚未见长期的随访报道，手术的长期疗效还有待观察。

总之相比传统的开放手术，微创手术具有降低切口并发症发生率的特点，再具有创伤少、出血少、手术及住院时间短的同时，因为通常微创术式无法直视跟腱断端，更多的需要依靠医生的技术，特别是在经皮微创手术中如何避免术中操作时损伤腓肠神经。

3 总结

目前对于急性跟腱断裂的治疗尚无统一标准，医生应了解每种治疗方式的优缺点，针对病人的情况制定合适的方案。如患者合并糖尿病等多种内科疾病时，可采用微创手术治疗，利于术后切口愈合；运动员或者舞蹈演员等，因运动要求高，可采用开放缝合，吻合强度可靠；存在手术禁忌症的患者可采用保守治疗等。总之，合适的治疗方案和专业的康复训练能使患者获得良好的功能。

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