老年人，当心对肝肾“不友好”的药物

桂玲+李娟

老年人常因合并患有多种慢性疾病而吃药多，又随着年龄增大而出现肝肾功能的下降，所以需要格外警惕，避免肝肾损伤。

肝脏和肾脏是药物在人体内代谢和排泄的重要器官，虽然能决定药物的“命运轨迹”，但同时也会接收到来自药物的“负反馈”，影響自身功能。进入体内的药物越多，肝肾的“工作强度”就越大，如果遇到本身对肝肾就“不友好”的药物还会直接造成损伤，而一旦同时遇到两个或两个以上这样“不友好”的药物联手，杀伤力可就成倍甚至成指数地增加了。

如何辨别药物引起的肝肾损伤

老年人一方面会随着年龄增大出现肝肾功能减退的现象，另一方面常合并多种慢性疾病，这其中就可能包括肝肾疾病。所以，怎么判断肝肾损伤是药物引起的呢？这其实是一个复杂的问题，必须借助医生的经验和实验室检查结果。因为比较了药物与疾病引起的肝肾损伤之后，医生发现两者之间的症状并没有什么特殊差别，如各种原因所致的肝损伤都会引起转氨酶、黄疸指数升高，表现为恶心、厌油、皮肤瘙痒或者出现黄疸，而肾损伤同样都会出现尿少、蛋白尿或血尿等。只有详细了解老年人是否服用过具有显著肝肾毒性的药物、肝肾损伤出现的时间和特点，并借助一些特异性的检查方法，才能判断是否为药物引起的肝肾损伤。为了帮助医生更好地进行辨别和诊断，患者需要详细告诉医护人员自己正在或近期服用的药物，包括药名、用法用量和使用时间。

要知道哪些药物对肝肾有显著毒性

人们常说，是药三分毒，说起来能造成肝肾损伤的药物很多，甚至有报道说目前有1100多种药物具有肾毒性。但其实在用药的过程中，无需过度紧张，因为大多数药物只要使用合理，是可以在一定程度上避免肝肾损伤的。而且，即使已经导致肝肾损伤发生，只要及时发现并停药，给予正确的对症处理，大多数患者还能恢复。

不过，在使用以下药物时，仍需提高警惕，加强监护，因这些药物导致肝肾毒性的几率较高。具有显著肝脏毒性的药物有：抗肿瘤药（阿糖胞苷、三氧化二砷、环磷酰胺等），抗感染药物（利福平、红霉素、螺旋霉素、四环素、伏立康唑等），中药（何首乌、苍耳子、关木通、雷公藤、补骨脂等）、非甾体类抗炎药（阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松等），其他药物（降糖药、精神疾病用药、麻醉用药、避孕药等）。具有显著肾脏毒性的药物有：抗感染药物（阿米卡星、庆大霉素、头孢菌素、磺胺类药物、诺氟沙星、环丙沙星、利福平、阿昔洛韦、更昔洛韦、两性霉素B等），非甾体类抗炎药（对乙酰氨基酚、酮咯酸、吲哚美辛等），抗肿瘤药（顺铂、异环磷酰胺、甲氨喋呤、西妥昔单抗、帕尼珠单抗、丝裂霉素、 吉西他滨和血管生成抑制剂等），免疫抑制剂（环孢素、他克莫司、硫唑嘌呤等），其他药物（造影剂、利尿剂、中药马兜铃酸以及重金属等）。

可以看出，抗肿瘤药、抗感染药物、非甾体类抗炎药和中药较常引起肝肾损伤，而且有调查显示，这些药物如果联用，导致肾功能损伤的几率明显增高。值得指出的是，同类药物之间，在引起肝损伤或肾损伤的倾向性和严重程度上，也存在巨大差异。

药物所致的肝肾毒性能避开吗

看到这么多药物存在肝肾毒性，可能有些人就要犯嘀咕了，是不是为了避免肝肾损伤，这些药全都不能用了呢？要是都不能用，有些病可怎么治疗呢？的确，有些疾病，比如肿瘤或者结核，是无法避免药物应用的。其实，正如前文中提到的，只要合理使用药物，可以在一定程度上避免或减轻药物的肝肾毒性，这就需要医患之间的沟通和配合了。

首先，应定期检查肝肾功能、监测尿量，尤其是老年人，如果既往有肝肾功能不全病史的患者，更应坚持复查。只有这样，在用药前，医生才能根据个体情况选择合适的药物、正确的剂量和疗程，在用药期间，也有利于医生随时根据肝肾功能的变化调整给药剂量和频次。一般来说，在肝功能受损时使用具有潜在肝毒性的药物，应减少用药剂量，但无需调整给药频次；而在肾功能受损时使用具有潜在肾毒性的药物，则无需减少用药剂量，而是延长给药间隔时间，当然具体的调整方案需因人而异。

其次，避免和纠正各种危险因素。对老年人来说，心力衰竭、糖尿病、脱水、营养不良等都是发生肝肾损伤的高危因素，应在用药前积极纠正。

另外，医生会尽量选择同类药物中肝肾毒性较低者，也可通过选择合适的给药方式或剂型来降低肝肾损伤风险。比如某些抗生素可以通过长间隔、高剂量的给药方式降低肾毒性，某些抗肿瘤药物可以通过改变药物剂型来减轻肝毒性等，当然最重要的是避免联合使用肝肾毒性有叠加的药物，比如顺铂和阿米卡星等。

最后，可以适当地进行预防治疗，比如水化或碱化尿液，可以预防肾损害，对既往有肝损伤病史的患者，可以预防使用护肝药。但需要注意，预防用药不可滥用，因为这些药物本身也不能完全保证不会对肝肾功能产生影响。

老年人用药掌握3大原则

随着年龄导致人体的生理功能发生变化，肝脏的代谢解毒能力和肾脏的排泄能力在老年人中，都会发生减退，其程度与年龄、健康状况和合并疾病都有关联。所以老年人用药应遵循以下原则。

受益原则 用药应有明确的指征，能确实对改善疾病或症状有显著疗效，切不可轻信传言。“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳”的道理同样适用于药物治疗。

5种药物原则 现在提倡老年人联合用药尽量不要超过5种，否则发生相互作用的几率大大增加，如果超过了5种药物，建议咨询医师或药师是否必要以及应如何正确服用。而这5种药物中，还应尽量避免复方制剂，尤其是复方中药、复方感冒药中成分复杂，切不可乱服，使用前应明确其中的成分与其他正在服用的药物是否有重复，或者是否有严重的肝肾毒性。

低剂量短程原则 服药应从低剂量开始，疾病或症状控制后，应及时停药。

李娟，女，副主任药师，现任华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部副主任，兼任世界中医药联合会临床安全用药委员会理事、中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会治疗药物监测研究儿童学组委员、湖北省药学会药学信息专业委员会常务委员、湖北省医院评审骨干专家。主编、参编《临床用药指南》、《医院常用药物手册》等多部专著。

桂玲，华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部临床药师。从事专职临床药师工作十年，专注药物的临床合理应用，尤其是抗肿瘤药和镇痛药不良反应的预防及处理。