第二产程坐式分娩对产妇分娩效果的meta分析

肖青青　高　静　赵　霞　刘　洁　郭潇潇　余静雅　李　幸

成都中医药大学护理学院(611137)

近年来剖宫产率持续上升成为产科的重大问题,世界卫生组织(WHO)2010年对母胎健康的调查显示，中国平均剖宫产率达46.2%[1]。程明清等[2]认为产妇第二产程时间延长是剖宫产高发的主要原因之一，而产程中的体位护理可缩短第二产程时间，降低剖宫产率。因此，新型分娩体位的探索正成为当前产科服务及研究的发展趋势[3]。坐式分娩是新型体位护理的方式之一，与传统仰卧位分娩相比更符合生理学，在关键的第二产程阶段起到一定效果。目前，国内外开展了大量产妇坐式分娩的研究，但结论存有争议。黄双玲等[4-5]认为坐式分娩能有效缩短第二产程时间，而Liddell等[6-7]发现第二产程不会明显缩短。林素青等[8-9]认为坐式分娩能降低产后出血，而Stewart 等[10-12]发现坐位分娩会加大产后出血。鉴于此，本研究采用 meta分析的方探讨产妇第二产程坐式分娩的应用效果。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1纳入标准①文献类型：随机对照研究，语种为中文和英文。②研究对象：产妇年龄≥18岁，为足月单胎妊娠；产妇无妊娠合并症、分娩禁忌证，采用阴道分娩；胎儿发育良好，枕先露，无窘迫征。③干预措施 ：观察组第二产程实施坐式分娩，对照组第二产程实施仰卧位分娩。④结局指标 ：第二产程时间(从宫口全开到胎儿娩出的时间)、剖宫产率、自然分娩率、产后出血率(自胎儿娩出后24h内出血量≥500ml者)、新生儿窒息率(新生儿Apgar评分≤7分)。

1.1.2排除标准重复发表文献；文献资料数据不完整且通过联系原作者未获得原始数据。

1.2 检索策略

以中文检索词孕妇、产妇、产程、第二产程、坐位、坐式、分娩、随机等计算机检索CBM、CNKI、VIP、Wanfang Data 数据库；以英文检索词sitting position、sitting posture、seated position、seated posture、modified seat、improved seat、obstetric bed、obstetric chair、obstetric stool、birth seat、parturition、delivery、childbirth、birth、the second stage of labor、the second stage of labour、labor、labour、randomized controlled trial 等检索PubMed、CENTRAL、EMBASE、CINAHL数据库。检索时间均为建库至2017年2月。采用主题词和自由词检索相结合，同时补充检索所得文献的参考文献，必要时手工检索。

1.3 文献的筛选

由两位研究者独立阅读文献题目和摘要，在排除明显不相关的研究后，对可能符合纳入标准的研究获取全文，阅读明确是否纳入。交叉核对纳入研究的结果，若有分歧则通过讨论或由第3位研究者仲裁决定。

1.4 数据提取

由两位研究者按照数据提取表独立提取数据再共同核对，若有分歧则通过讨论或请第3位研究者仲裁，缺乏的数据与相关研究负责人联系，予以补充。提取的数据：①纳入研究的基本信息包括研究题目、第一作者、发表年份、发表杂志、研究地区等；②研究对象的基本特征包括年龄、孕周、样本量、纳入排除标准、基线可比性等；③干预措施包括干预者、干预时间、干预的具体操作方法等；④结局指标及结果数据。

1.5 纳入研究偏倚风险评估

由两位研究者采用Cochrane系统评价员手册5.1.0[13]的RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。评价内容包括随机方法、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚等。

1.6 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行分析。计数资料采用相对危险度(RR)作为合并效应量；计量资料采用均数差(MD)作为合并效应量，各效应量均要表明其点估计值和95%CI。合并统计量，使用z(u)检验与可信区间法，检验水准为α=0.05。异质性评价采用χ2检验，检验水准为α=0.10，并用I2统计量衡量各试验间的异质性大小。当P>0.10，I2≤50%时，认为各研究间异质性可以接受，采用固定效应模型进行meta分析；当P≤0.10，I2>50%时，提示各研究间异质性较大，进一步寻找异质性的来源，并对可能导致异质性的因素进行亚组分析。在排除明显临床或方法学异质性的影响后，采用随机效应模型进行数据合并分析。

2 结果

2.1 文献检索及筛选

经计算机检索获文献694篇,其中PubMed 106篇、EMbase 104篇、The Cochrane Library 62篇、CINAHL 199篇、CBM 41篇、CNKI 42篇、VIP 51篇、WanFang Data 89篇。初筛后获相关文献49篇，阅读全文复筛后最终纳入文献16篇(均为随机对照研究)，共3268例产妇，其中坐式分娩组1653例，仰卧位分娩组1615例。

2.2 纳入文献基本特征

纳入的16篇文献均为坐式分娩与仰卧位分娩比较的随机对照研究，干预时间均为第二产程，干预对象皆为单胎足月分娩的产妇，见表1。

表1　纳入文献的基本特征

*①第二产程时间；②剖宫产率；③自然分娩率；④产后出血率；⑤新生儿窒息率

2.3 纳入文献偏倚风险评价

纳入的16篇随机对照研究中有6篇[8,10,14-15,17,23]描述了随机分组方法，有3篇[6,10,23]报道了随机分配隐藏方法，有1篇[10]提及无法对资料收集者实施盲法，其余文献均未提及盲法。有1篇文献[23]报道了脱落病例及原因，但未采用ITT分析。偏倚风险总体评价为不清楚。具体评价内容见表2，偏倚风险百分图见图1。

2.4 meta分析

2.4.1第二产程时间14篇文献[2,6,8-10,14-22]报道了第二产程时间，各文献间存有较大异质性(P<0.00001，I2=91%)，按研究对象和分娩支持工具进行亚组分析后未见异质性明显降低，见表3。提示异质性可能以统计学异质性为主。采用随机效应模型进行meta分析，结果显示坐式分娩与仰卧位分娩在第二产程时间上差异有统计学意义(MD= -23.02，95%CI -28.18～-17.87，P<0.001)，见图2。尚可认为坐式分娩能缩短第二产程时间。

2.4.2剖宫产率12篇文献[2,8-10,14-15,17-21,23]报道了剖宫产率，各研究同质性好(P=0.90，I2=0)。采用固定效应模型进行meta分析，结果显示坐式分娩与仰卧位分娩在剖宫产率上差异有统计学意义(RR=0.50，95%CI 0.40～0.62，P<0.001)，见图3。尚可认为坐式分娩能降低剖宫产率。

表2　纳入文献研究的偏倚风险评价

*有脱落病例，报告了退出原因，但未进行ITT分析

图1　纳入研究偏倚风险百分图

图2　坐式分娩与仰卧位分娩第二产程时间比较的森林图

图3　坐式分娩与仰卧位分娩剖宫产率比较的森林图

2.4.3自然分娩率12篇文献[2,6,8-10,14-18,21,23]报道了自然分娩率，各研究间异质性较大(P<0.001，I2=83%)。按研究对象和分娩支持工具进行亚组分析，异质性均有所减小，但减小幅度不大，见表3。提示异质性可能还与其他因素有关，本研究暂且采用随机效应模型进行meta分析。结果显示坐式分娩与仰卧位分娩在自然分娩率上差异有统计学意义(RR=1.15，95%CI 1.07～1.25，P=0.000)，见图4。尚可认为坐式分娩自然分娩率高于仰卧位分娩。

表3　各亚组分析后异质性检验结果

图4　坐式分娩与仰卧位分娩自然分娩率比较的森林图

2.4.4产后出血率10篇文献[8-10,16-20,22-23]报道了产后出血率，各研究间存有异质性(P=0.004，I2=62%)。按研究对象和分娩支持工具进行亚组分析，发现前者仍有异质性，而后者异质性明显缩小，见表3。说明产后出血合并结果的异质性主要源于分娩支持工具的使用。按分娩支持工具进行亚组分析，合并统计量采用固定效应模型进行meta分析。结果显示在产后出血率上,产床组坐式分娩与仰卧位分娩差异无统计学意义(RR=0.81，95%CI 0.60～1.11，P=0.200)；非产床组坐式分娩与仰卧位分娩差异有统计学意义(RR=3.29，95%CI 1.72～6.26，P=0.000)，见图5。尚可认为通过产床实施坐式分娩不会加大产后出血，而使用分娩椅等非产床支持工具可能有加大产妇产后出血的风险。

图5　坐式分娩与仰卧位分娩产后出血亚组分析比较的森林图

2.4.5新生儿窒息率13篇文献[2,8-10,14,16-22,24]报道了新生儿窒息率，各研究间同质性好(P=0.15，I2=29%)。采用固定效应模型进行meta分析，结果显示坐式分娩与仰卧位分娩在新生儿窒息率上差异有统计学意义(RR=0.42，95%CI 0.32～0.54，P<0.001)，见图6。尚可认为坐式分娩能降低新生儿窒息率。

图6　坐式分娩与仰卧位分娩新生儿窒息率比较的森林图

2.5 发表偏倚及敏感性分析

本研究结局指标纳入研究数量均≥10个。第二产程时间、自然分娩率、产后出血率漏斗图图形较对称，尚可认为该结局指标的发表偏倚较小,见图7～9。而剖宫产率和新生儿窒息率的漏斗图图形对称性欠佳，尚不能完全排除其发表偏倚，见图10～11。为确保本次研究合并结果的可信性，通过比较不同合并模型所得合并效应量间的差异进行敏感性分析。结果显示合并结果均无明显变化，提示meta分析结果基本稳定。见表4。

表4　各结局指标敏感性分析

*产床组坐式分娩与仰卧位分娩产后出血率比较#非产床组坐式分娩与仰卧位分娩产后出血率比较

图7第二产程时间纳入研究发表偏倚漏斗图图8自然分娩率纳入研究发表偏倚漏斗图图9产后出血纳入研究发表偏倚漏斗图

图10剖宫产率纳入研究发表偏倚漏斗图图11新生儿窒息纳入研究发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 第二产程坐式分娩能够有效改善产妇分娩结局

本研究结果显示，第二产程采用坐式分娩，不仅可缩短第二产程时间，而且能降低剖宫产率，提高自然分娩率。分析其原因，产力、产道、胎儿情况和产妇精神状况是影响分娩顺利与否的关键因素[25]。在仰卧位分娩过程中，产妇持续保持此体位会增加疲劳感，滋生恐惧、焦虑等不良情绪，导致血中激素(儿茶酚胺、皮质激素和去甲肾上腺素等)水平升高，进而抑制产程[26]；仰卧位分娩时骶尾关节难以扩张，骨盆空间相对狭窄，胎头下降阻力增加，继发引起产力减弱，也易导致产程延长[27]。与之相比，坐式分娩具有三大优势：其一，坐位减轻了妊娠子宫对腰部的压迫，产妇腰背部的疼痛减轻，舒适度增加，可减少不良情绪滋生[28]；其二，坐位使胎儿纵轴与产轴趋于一致，在胎儿重力作用下，胎头对宫颈的压力增加，反射性地引起宫缩及宫颈口扩张，可加快胎儿下降速度[27]；其三，坐位改变了骨盆入口平面与胎先露的角度，骨盆横径增大，坐骨棘间径平均增加0.67cm，出口前、后径增加1～2cm，骨盆出口面积平均增加28%，分娩空间变大，胎儿更易娩出[29-30]。由此可见，产妇采用坐式分娩可充分发挥产力、产道、胎儿及产妇精神状态的合力优势，缩短第二产程时间，进而降低剖宫产率，提高自然分娩率。

在产后出血方面，与仰卧位分娩相比，坐式分娩使用产床辅助支持，不会增大产后出血的风险，而使用分娩椅等非产床支持工具会加大产妇产后出血。原因可能与坐式分娩的角度有关，产床组的坐位角度介于30°～70°，而分娩椅等支持工具角度通常>70°，趋近90°。坐位角度越高，重力作用越强，产程进展越快，对会阴等软组织造成的损伤越大，且坐位时会阴部是主要承重点，此区静脉压力大，再加上产妇在分娩椅上活动度大，会阴切开或裂伤后出血量亦变大[23]。所以采用凳椅等分娩支持工具会加大产后出血。反之，使用产床进行辅助分娩，坐位角度多为60°左右 ，既减轻子宫对腹腔血管的压迫，使血液回流顺畅，及时闭合子宫肌肉血窦；又使产妇感觉舒适，合理用力，减少缩宫素用量，所以通过产床方式进行坐式分娩并未增大产后出血量[31]。至于坐式分娩是否可以有效减少产后出血量尚需进一步研究证实。

以上结局指标中，第二产程时间、自然分娩率和产后出血率纳入研究的合并结果均有较大异质性，本研究根据临床对象特征，具体干预措施等分析异质性来源，并按照研究对象，分娩支持工具进行了亚组分析。结果显示仅在产后出血方面，异质性明显降低，提示产后出血量可能与分娩支持工具的使用有关。而第二产程时间和自然分娩率经亚组分析后未见异质性明显降低，故本研究暂且认为后两者异质性主要来源于统计学异质性，采用随机效应模型对数据进行合并分析。

3.2 第二产程坐式分娩能够有效改善新生儿结局

本研究结果显示第二产程坐式分娩能有效降低新生儿窒息率。仰卧位分娩时产妇的骨盆扩张受限，胎头下降的阻力增加，且子宫压迫腹主动脉和下腔静脉，减少了子宫、胎盘、胎儿灌注量，易造成胎儿缺氧，故新生儿窒息率增加[30,32]。而坐式分娩充分发挥重力作用，初产妇能够有效用力，且用力方向与产轴一致，可缩短第二产程时间[19]；同时坐位增强了初产妇的呼吸功能，血氧含量增加，可改善胎儿氧供；并且由仰卧位变为坐位，减轻了妊娠子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫，髂总动脉的血流量增加20%～30%，可改善胎盘循环[30-31]；此外，采用坐式分娩，胎儿呈头低足高位通过产道，在产道的挤压下，更多的羊水和黏液被排出体外，可减少新生儿吸入性窒息[32]。因此，坐式分娩可降低新生儿窒息率，改善新生儿结局。

3.3 本研究的局限性及对未来的启示

本研究的局限性在于以下3个方面。第一，存在语言偏倚和发表偏倚的风险。仅纳入了公开发表的中英文随机对照试验，未能纳入其他语种的文献及未发表的研究，导致文献纳入相对较少。第二，纳入研究质量偏低。大部分研究未清楚描述随机分配方法，仅少量研究阐释了盲法实施过程，一定程度上使研究结果的内在真实性受到影响。第三，纳入研究中坐式分娩的干预方法，结局指标测量间存在一定差异，可能出现异质性较大的情况。如各研究间坐位角度介于30°～90°，导致临床异质性增大，但各研究间具体坐位角度数值存有交叉，所以未能继续进行亚组分析。提示研究者应严格保证临床实验的方法学质量，注重随机和盲法，避免选择和测量偏倚；制定统一完善的坐位干预方案，以规范干预措施，确保措施落实到位；可适当增加产妇心理状态、舒适度、疼痛程度、产后抑郁、产后尿潴留、盆底肌力恢复等功能性指标，产妇满意度评价及成本评价指标，以更全面评估坐式分娩的干预效果。

综上所述，当前证据表明：与仰卧位分娩相比，产妇在第二产程实施坐式分娩可以缩短第二产程时间，提高自然分娩率，降低剖宫产和新生儿窒息发生率；坐式分娩使用产床不会增大产后出血的风险，使用分娩椅等支持工具可能加大产妇产后出血。鉴于纳入文献数量不多、文献间异质性较大，本研究未能将其他结局指标如会阴情况等纳入meta分析，建议未来应开展更多大样本、高质量的随机对照试验，为产科实践提供进一步的循证证据。

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