强化医保档案管理造福广大参保居民

邓永新

摘 要：生老病死是人生无法逃避的成本，如何让自己对未来的身体和未来的生活更安心？医疗保险走进了我们的生活。青州市基本医疗保险制度改革起于2001年初，迄今已有17个年头，经历了职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民医保、居民医保三个阶段的政策完善，居民医保服务对象已突破72.5万人，年基金收支37930万元以上。医保档案记载着医疗保险基金的主要流向，是记录参保人员就医、购药、结算的第一手资料，同时还直接涉及到广大参保人员的福利和健康保障。所以建立原始性、真实性、全面性、可查询性兼具的医保档案工作体系，是保证医保工作有效推进的客观要求，对医疗保险事业的发展具有不可低估的重要作用。

关键词：医保档案；民生问题；档案管理

一、立足实际，做好档案管理基础工作

（一）研究医保特点，增强档案意识

1.医保档案涉及单位和人员多

医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、 事业单位、社会团体、民办非企业单位，在社会保险五大险种中覆盖范围最广，涉及的人员类别也最多，既有在职和退休人员，又有灵活就业人员、国有企业下岗职工等特殊人群。

2.医保档案内容复杂

医疗保险主要涉及“医、保、患、药”四个大的方面，“医”是指定点医疗机构，主要包括资格认证资料、医疗保险服务协议，各种医疗费用清单和结算凭证，门诊慢性病认定资料，转诊、转院审批备案表等。“保”即医疗保险经办机构，除了一般的综合档案外，业务方面主要包括参保单位基本情况、基金征缴及基金支付档案等。“患”是指参保病人，主要包括个人基本信息，个人帐户每月划入金额明细单、医疗保险关系接续与基金转移等。“药”指定点零售药店，档案主要包括资格认证资料、服务协议、药费清单及结算凭证等。可看出医保档案涉及内容多且专业性强。

3.医保档案实用价值大

医疗保险档案是参保人员享受医疗保险待遇的唯一凭证，一个参保人从办理参保手续到缴纳基本医疗保险费，到定点医疗机构就医购药以及费用报销结果要经过诸多环节，有时还要调整缴费比例，缴费基数及报销范围和标准等。所有这些都需根据每个人来完整、详细的信息资料，依照医保政策规定才能完成待遇支付，档案的准确完整与否，直接关系到参保人员的切身利益。

（二）完善建档制度， 规范档案管理

结合医保工作特点，加强医保档案的形成、收集、保管、利用等各工作环节的研究，制定操作性强的医保档案管理制度体系，切实做到收集齐全、分类科学、保管安全、利用方便。

医保档案是指医保经办机构在扩面、征缴、基金管理业务运行过程中形成的文字、数据、报表等资料的总和。其构成主要为医保经办部门收集保管的档案为一级医保档案；由医保定点医疗服务机构负责保管的医保患者诊疗凭证为二级医保档案；由社区保存的居民参保相关资料为三级医保档案；由参保人员个人保存的参保和就诊记录为四级医保档案。

医保档案的归档范围，主要应包括以下几个方面：

1.文件标准类。文件和标准是医疗保险启动运行的依据和纲领。主要是国家和省、市下发的有关医疗保险、工伤保险、生育保险以及城镇居民保险的政策文件，如市医疗保险管理部门和经办部门研究制定的相关实施 方案、细则及操作程序等等。这些资料，医保中心必须妥善保存，为以后研究分析医保改革和发展提供历史素材。

2.基础信息类。

3.由于医疗保险业务的特殊性，医保档案的内容主要由参保扩面、基金征缴和基金管理等三大要素构成。这样，就决定了它的基础信息容量大、项目多，既对缴费单位又对参保个人，这是医保档案的中心部分。

医保档案的整理规范：按不同人员类别清理归档，包括①重度残疾人 ②低保家庭成员 ③60岁及以上低收入老人 ④在校学生 ⑤其他18周岁以下居民 ⑥18周岁以上居民等六大类，打印居民医保档案资料目录，内容包括序号、姓名、身份证号、医保号、备注。

两种身份以上人员归类，取序号在前的类别，例如一名18周岁以下的居民，为低保家庭成员，又是重残，则归在“重度残疾人”类别。对档案内容不清楚，不完善的要进行调查，增补完善，同时，为便于管理和联系，应增加参保人员住址变更；健康状况、联系方式等有关内容。

二、建立一支有专业水准的档案管理队伍

医疗保险是一个新生事物，它涉及面广，政策性、专业性强，工作环节多，业务管理繁杂，而且医疗保险档案是参保人员享受医疗保险待遇的唯一凭证，一个参保人从办理参保手续到缴纳基本医疗保险费、到定点医疗机构就医购药以及费用报销结算要经过诸多环节，有时还要调整缴费比例、缴费基数以及报销范围和标准等，所有这些都需要根据每个人完整、详细的信息资料，依照医保政策规定才能完成待遇支付。这就要求我们建立一支有专业知識、有文化素质、政治强、业务精、纪律严、作风好的档案干部队伍可靠、高效的档案管理队伍，即要了解和掌握有关档案工作的方针政策、法律、法规，还要结合医保工作的实际，保证产生于不同部门、不同门类、不同载体的归档材料齐全完整，保证各类归档信息能被有效利用。做好医保档案管理工作。

三、适应时代要求，强化档案服务

医疗保险是窗口服务单位，因为医保档案涉及千家万户，其信息具有社会性、公益性的特点，每天都会有许多参保人员前来咨询政策，查询报销发票。面对新形势，档案管理人员必须用新思想、新方法来指导档案工作， 树立积极的服务意识，多渠道地开发档案信息资源，消除工作中的盲目性，增强预见性和灵活性，更好地管好、用好档案信息资源， 还社会信息于社会公众，提高医疗保险工作的 公信力，为服务民生提供真实可靠的信息来源。使档案发挥更大效能，更好地为医院的建设与发展服务，为医疗保险事业的长远发展提供翔实、全面的历史数据和资料。

参考文献：

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[2]浅析医保档案管理工作[J]. 夏婷婷. 现代交际. 2015（01）.

[3]简析医保档案管理信息化建设要点[J]. 刘英华. 办公室业务. 2015（05）.

[4]新时期医保档案管理工作的创新[J]. 刘英华. 办公室业务. 2015（09）.

[5]如何推动实现医保档案管理信息化建设[J]. 姜丽. 办公室业务. 2015（19）.