浙江省产科护理记录现状的调查与分析

叶彩眉，马冬梅，徐鑫芬

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

浙江省产科护理记录现状的调查与分析

叶彩眉，马冬梅，徐鑫芬

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

目的 了解浙江省产科护士书写护理记录情况。方法 自行设计调查问卷，通过电子邮箱发送给各综合医院产科护士长、各专科医院护理部主任或产科护士长，调查各医院产科护理记录形式、方法、内容、护士书写记录花费时间。结果 产科护士需记录的各种记录单至少18种，均设制成表格，由护士填写内容，每天护士书写护理文书所花费时间均在半小时以上，记录内容繁多。结论 产科护士护理文书内容较多，需减少不必要的护理记录单。

产科；护理记录；调查；分析；对策

《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》[1]中特别指出，医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书，把时间还给护士，把护士还给患者。《2010年优质护理服务示范工程活动方案》[2]的通知中又指出，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。2010年2月国家卫生和计划生育委员会发布关于印发《病历书写基本规范》的通知，要求从2010年3月1日起，全国各医疗机构施行修订后的《病历书写基本规范》[3]，其中由护士记录的内容仅包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。为了解浙江省产科护士书写护理记录情况，2015年12月至2016年1月，笔者对全省43家医院产科护理文书书写现状进行调查。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取浙江省有产科病区的专科医院和综合性医院进行问卷调查。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 自行设计调查问卷，内容包括由产科护士书写的护理文书有哪些：体温单、医嘱单、病重患者护理记录单、一般患者护理记录单（产前记录、产时记录、产后记录、母婴同室新生儿护理记录）、交接单（重病患者交接单、手术交接单、母婴同室病房与产房交接单、母婴同室病房与新生儿科交接单）、告知单、其他护理记录单；记录形式：表格式，文字表达；记录方法：即时记录（为病情及护理措施实时记录），总结性记录（对本班病情及护理措施做总结性记录）；记录频次：根据病情，根据护理级别；护士平均每天书写护理文书时间；疼痛评分：从不评估，评估（入院时评估/每班评估/每天评估/出院评估/根据病情评估）；压疮评分：从不评估，评估（入院时评估/每班评估/每天评估/出院评估/根据病情评估）；跌倒评分：从不评估，评估（入院时评估/每班评估/每天评估/出院评估/根据病情评估）。问卷以多选方式由被调查者按医院情况勾选。

1.2.2 调查方法 电话联系各家医院护理部主任或产科护士长，说明调查目的，征得同意后通过电子邮箱发送调查问卷。被调查者填写完毕后以电子邮件形式寄回问卷。

1.2.3 统计学方法 采用Epidata 3.0进行调查问卷录入，由双人背靠背输入数据，并进行校对，结果以Excel格式导出。各家医院各种护理交接记录单、记录方法、护理记录时间、记录频次、疼痛与护理风险评估情况等计数资料用家数（百分比）进行统计描述。

2 结 果

2.1 问卷发放及回收情况 发送问卷46份，收回44份，剔除非产科资料1份，有效问卷43份，有效回收率93.48%。

2.2 调查对象一般资料 43家医院中，妇幼保健专科医院27家，其中三级甲等9家、三级乙等4家、二级甲等10家、二级乙等4家；综合性医院16家，其中三级甲等12家、三级乙等3家、民营医院1家。

2.3 护士书写的护理文书项目 自然分娩产妇的护理记录单至少18种，内容为体温单、医嘱单、入院护理评估单、健康教育评估单、产前记录、产程图、分娩记录、产后2 h母婴观察记录、新生儿出生记录、产后护理记录单（母亲）、母婴同室新生儿护理记录、胎盘处置告知书、入院告知书、新生儿筛查告知书、新生儿安全告知书、孕产妇病房转产房转运交接单、孕产妇产房转病房转运交接单、新生儿出生转运交接单。重病患者需记录病重（病危）患者护理记录单；孕妇使用催产素引产或加强宫缩，需记药物引产记录单；若压疮/跌倒评估为高风险时，需填写高危压疮/高危跌倒风险告知单；若医嘱有床边血糖检查时，需记床边血糖检查记录单；若母婴同室新生儿需转新生儿科治疗或新生儿科新生儿转回母婴同室，需填写转科信息交接单；新生儿还需填写新生儿预防接种记录单、新生儿筛查记录与登记，有些医院还需填写自理能力评估单、护理计划、出院护理记录单等，最多可达30种。不同医院护士需记录各种护理交接单情况见表1。

表1 护士需记录各种护理交接单情况 医院数（%）

2.4 不同医院护理记录形式 43家医院均已开展电子病历，均将护理记录单设制为表格形式，采用电脑输入加手工书写的方式记录。

2.5 不同医院护士护理记录方法 见表2。

表2 不同医院护士护理记录方法 医院数（%）

2.6 护士平均每天书写护理文书时间 护士长根据每天1名护士管辖孕产妇平均例数，估算用于记录各种护理文书的时间。不同医院护士平均每天书写护理文书时间见表3。

表3 不同医院护士平均每天书写护理文书时间医院数（%）

2.7 不同医院护理记录频次 见表4。

表4 不同医院护理记录频次

2.8 疼痛和跌倒及压疮评分记录情况 见表5。

表5 疼痛和跌倒及压疮评分记录情况 医院数（%）

3 讨 论

3.1 产科护理记录现状

3.1.1 护理记录费时 产科护士需记录的各种记录单有18～30种，虽都已设制成表格，简化了内容的书写，但仍需花费护士大量的时间，43家医院产科护士书写护理文书的时间均超过半小时，用时1～2 h占55.8%，大于2 h占16.3%。97.7%为即时记录护理文书。

3.1.2 护理记录内容繁多 产科病房护士除按《病历书写基本规范》要求记录体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录外，还需填写产科专科护理记录单，包括产前记录单、药物引产记录单、产程图、产时（分娩）记录单、新生儿出生记录、产后记录单（母亲）、新生儿母婴同室记录单、健康教育记录单、新生儿预防接种记录及登记、新生儿筛查告知，各种告知单及知情同意书（如胎盘处置告知书、新生儿安全告知、入院告知、有创操作知情同意书等），入院评估单、各种交接单内容繁多。针对护理风险的评估内容如坠床/跌倒、压疮等要求评估记录频次高，如要求每班记录；在院内不同科室间、同科室不同部门间（如产房与病房间）转运者均需填写交接记录，增加了护士的工作量。本调查结果显示，15家（93.8%）综合性医院产科、18家（66.7%）专科医院产科要求填写产房与病房交接单。分析护理记录内容繁多的原因，可能是省市护理质控检查没有产科专科检查标准，各医院担心在护理质量检查中被扣分，根据综合性医院质控标准纷纷增加记录内容；也可能是护理管理者担心出现医疗纠纷时，因记录少而有理也说不清，担心护士因无需记录而减少对患者的观察、评估等。

3.2 对策

3.2.1 成立专科护理质量控制体系 建议成立浙江省妇产科护理质量控制体系，针对妇产科专科特点制订浙江省妇产科护理病历书写质量标准及护理质量控制要求。

3.2.2 转变护理管理理念 凡是要归档的护理记录单均要严格执行《病历书写基本规范》，树立法律观念，对待护理文书记录如同法律文书，取消不必要的护理书写，使护士有更多时间和精力为患者提供护理服务；转变记录越多越好的理念，不必要的护理书写、重复的记录增加了护士的工作量，使得护士为完成任务而记录，反而使记录质量下降，记录不一致、记录错误[4]；转变凡是护士记录的内容均需归档的理念，不是《病历书写基本规范》要求需要的记录不应归档。

3.2.3 合理规定疼痛评估及跌倒和压疮护理风险评估的频次与记录

3.2.3.1 疼痛评估 国际上将疼痛作为第五生命体征[5]，因此对孕产妇的疼痛评估是极其必要的，但不等于必须每班或每日有评估记录，应有针对性，根据病情需要、根据评估结果，有疼痛有干预措施者给予记录，对于孕妇宫缩痛必须观察子宫收缩强度、间隔时间。

3.2.3.2 跌倒评估 跌倒评估量表用于评估有跌倒风险的患者，主要针对老年患者、脑卒中患者、慢性疾病患者、有跌倒史的患者[6]，但孕产妇用跌倒评估量表评分结果往往是低风险，对孕产妇跌倒的预测效度并不理想。妊娠晚期孕妇往往行动不便，容易发生跌倒，若跌倒除孕妇自身受伤害外还危及胎儿生命；分娩后产妇第1次下床活动时，容易发生头晕、体位性低血压，如不注意预防，不做到三个1 min（起床前半卧位1 min、床边双脚下垂坐1 min、站立1 min），很容易发生跌倒，因此，对每一位孕产妇都需做好防跌倒措施。孕产妇入院时给予综合评估，及时发现有无跌倒高风险因素存在是有必要的，但对于没有跌倒高风险因素存在的孕产妇常规每天、每班评估记录跌倒评分则没有必要。

3.2.3.3 压疮评估 压疮是临床常见的并发症，约20%需长期照料的患者受到压疮的困扰[7]，大多数压疮评估量表是针对长期卧床患者，常用的有Braden压疮评分法，主要应用在老年和慢性病患者，对手术患者预测效度都不理想[8]，对孕产妇（有严重内科合并疾病、外伤除外）预测效度更差。孕产妇最有可能发生压疮风险时段是剖宫产术中产妇发生急性压疮，故对所有的产妇特别是剖宫产产妇进行压疮管理，确保压疮预防措施（术后检查尾骶部皮肤、术后翻身、勤换会阴垫等）落实到位，是杜绝压疮发生的关键，因而，常规对孕产妇每班或每天进行压疮评分记录，没有实际临床意义，浪费护士大量时间。

3.2.4 规范交接转运单

3.2.4.1 病房与产房间交接转运单 病房与产房间转科是产科内部间转运，许多产妇会在病房与产房间多次转运，因而会有多张交接单记录，花费护士大量记录时间，也浪费大量纸张。笔者认为孕产妇转科前后全面评估是很有必要的，但另设此交接单重复记录没有必要，产科内部间转运在转入、转出前只要在产前护理记录单上评估并记录相关内容如胎儿宫内情况、产程进展（胎心、宫缩、宫口、水等）、特殊处理、转科时间、护士签名即可。

3.2.4.2 手术转运交接单 入手术室前后病房护士及手术室护士对手术患者全面评估查对是必须的，病情评估如生命体征、胎心等分别在体温单、产前记录单上记录在案，手术转运交接单主要记录手术相关信息、保证相关信息无误，如检查核对手术前准备是否完善、医嘱执行情况、携带相关物品、病历记录情况、患者身份核对等，是病房护士与手术室护士间落实交接制度最基本流程，是质控要求，不是病历记录要求，《病历书写基本规范》中无转运交接单，手术中护士相关记录的内容仅包括医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录，因此手术转运交接单是必须但无须存档，保留多少时间由医院自己根据情况而定。

3.2.4.3 新生儿转运交接单 新生儿出生时助产士在新生儿出生记录单上详细记录新生儿出生信息、Apgar评分、特殊处理等，当新生儿随母亲由分娩室转至母婴同室时，分娩室助产士与母婴同室护士必须做好核对及新生儿入室检查，分娩室助产士在新生儿出生记录单上记录转运时间、签名，母婴同室护士在母婴同室新生儿护理记录单记录新生儿入室检查情况、入室时间、签名等，不必另设新生儿出生信息转运单重复记录。临床上新生儿会在母婴同室与新生儿科间多次转科，若新生儿转科时，有关新生儿病情评估、转科时间记录在新生儿护理记录单上并签名即可，新生儿转运交接单同手术转运交接单一样也是记录核对检查相关信息、医嘱执行情况等，因此也无须存档。

[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会办公厅.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 [EB/OL].（2010-01-26）[2016-09-06].http：//www.moh.gov.cn/bgt/s10697/ 201001/1169dd6bef7e4d269615a5cfb2ec53fe.shtml.

[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知 [EB/OL].（2010-01-22）[2016-09-06].http：//www. moh.gov.cn/mohyzs/s7659/201001/45756.shtml

[3]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知[EB/OL].（2010-02-04）[2016-09-06].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201002/ 0517a82e35224ee0912a5d855a9d249f.shtml.

[4]叶彩眉，徐鑫芬，张慧，等.产科护理记录单的设计与应用体会[J].护理与康复，2012，11（12）：1159-1161.

[5]袁睆.疼痛评估工具研究进展[J].当代护士（专科版），2013（8）：9-14.

[6] Beninato M，Portney LG，Sullivan PE.Using the International Classification of Functioning，Disability and Health as a framework to examine the association between falls and clinical assessment tools in people with stroke[J].Phys Ther，2009，89（8）：816-825.

[7]Zulkowski K，LangemoD，Posthauer M.Comingtoconsensus on deep tissue injury[J].Adv Skin Wound Care，2005，18（1）：28-29.

[8]徐昌霞.术中急性压疮护理的研究进展[J].解放军护理杂志，2012，29（12A）：38-40.

Survey and analysis on nursing records of obstetrics in Zhejiang Province

Ye Caimei,Ma Dongmei,Xu Xin－fen

Women's Hospital Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou Zhejiang 310006,China

Objective To study the status of nursing records of obstetrics in Zhejiang Province.Method Send self-designed questionnaire to head nurses of obstetrics in each general hospital,each director of nursing department or head nurse of obstetrics from special hospitals by email.Investigate the form,method,content and costing time of nursing records in each obstetrics department.Result There are at least 18 kinds of recording sheets for obstetrics nurses to fill,which are all made into tables.Nurses should cost more than half an hour to fill these tables with complex contents every day.Conclusion Obstetrics nurses have too much documents to complete.Unnecessary nursing records can be omitted.

obstetrics;nursing record;survey;analysis;strategy

R197.322

A

1671-9875（2017）03-0229-04

叶彩眉（1963-），女，本科，副主任护师.

2016-11-21

徐鑫芬，浙江大学医学院附属妇产科医院

浙江省医药卫生科技计划，编号：2011KYA103

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.007