改良送鞘法降低PICC置管相关渗血渗液发生率的临床研究

赵林芳，曹秀珠，王雅萍，金向红，曾旭芬，陈香花，陈春华

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

·论 著·

改良送鞘法降低PICC置管相关渗血渗液发生率的临床研究

赵林芳，曹秀珠，王雅萍，金向红，曾旭芬，陈香花，陈春华

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

目的 比较改良送鞘法与手术刀扩皮送鞘法对PICC后渗血渗液发生率的影响。方法 将424例PICC置管患者根据随机数字表生成的随机码，按患者所置导管类型（单腔导管、双腔导管）的置管顺序分为观察组和对照组，单腔导管观察组121例、对照组117例，双腔导管观察组92例、对照组94例，观察组采用改良送鞘法，对照组采用手术刀扩皮送鞘法。分别比较一次性送鞘成功率，置管后24 h、48 h、72 h局部渗血与渗液情况。结果 单腔导管观察组一次性送鞘成功率95.87%，其余3组一次性送鞘成功率100%；置管后24 h局部渗血换药例数比较，单腔导管和双腔导管中两组间差异均无统计学意义；48 h局部渗血纱布层数比较，单腔导管和双腔导管的观察组少于对照组，比较差异有统计学意义，但48 h纱布压迫止血例数比较差异无统计学意义；单腔导管对照组6例患者发生渗液，双腔导管对照组2例患者发生渗液，而观察组患者均未发生渗液，单腔导管两组间发生率比较差异有统计学意义。结论 使用改良送鞘法行PICC可减少置管后局部渗血和渗液。

中心静脉导管；塞丁格技术；渗血；渗液；改良送鞘法

经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管（PICC）临床使用广泛，经超声引导下结合改良塞丁格技术（modified seldinger thchnique，MST）行肘上PICC是普遍采用的置管方法，和既往肘下传统方法置管相比，可提高置管成功率，降低机械性静脉炎、血栓等并发症的发生，但局部出血、渗液等并发症的发生率明显上升[1]。与上臂置管时使用改良塞丁格技术，用手术刀扩皮送鞘有关。文献报道24 h内局部渗血发生率为80%以上[2-4]，在有出血倾向的患者中甚至可达100%[5]，申屠英琴等[6]报道渗液的发生率为2.21%，Leung等[7]报道穿刺点持续渗血和渗液（＞3 d）发生率为24.1%。本研究对改良塞丁格技术中扩皮送鞘步骤进行了改良，使用钝性的方法进行扩皮送鞘，避免了手术刀锐器对皮肤及组织造成的损伤，收到了良好的效果。现将该研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：符合PICC置管适应证的患者，年龄大于18岁；患者或家属签署置管知情同意书及本研究知情同意书；排除穿刺前1周内凝血功能异常，国际标准化比值（International Standard Ratio，INR）＞3.0、血小板计数＜20× 109/L的患者，置管前3 d使用抗凝药物华法林、肝素、尿激酶等的患者，各种原因导致穿刺失败的患者，置管当日须出院的患者或外院来本院置管的患者。2015年3月至6月，浙江省某三级甲等医院PICC置管中心符合纳入标准患者450例。根据随机数字表生成的随机码，按患者不同导管类型（单腔导管、两腔导管）的置管顺序分为观察组（钝性改良扩皮送鞘）和对照组（手术刀扩皮送鞘）。单腔导管观察组和单腔导管对照组各纳入125例，双腔导管观察组和双腔导管对照组各纳入100例。单腔导管对照组脱落8例，4例患者提前出院并未返回本院换药，1例患者因置管后使用了绷带加压固定予剔除，2例患者因导管置入过深需外拔1 cm当天进行了换药，1例患者置管后24 h内因敷料卷边脱开而提前换药；单腔导管观察组脱落4例，1例患者因导管置入过深需外拔2 cm当天进行了换药，1例患者因置管后6 h大量出汗敷料部分脱开提前更换敷料，2例患者提前出院并未返回本院换药。两组合并脱落率为4.8%，两组脱落率之间比较差异无统计学意义（x2＝1.401，P＝0.237）。最终纳入单腔导管对照组117例，单腔导管观察组121例。双腔导管对照组脱落6例，2例患者因病情过重分别在置管后第2天、第3天自动出院，1例患者因置管后第2天死亡，1例患者因置管后责任护士使用了绷带加压固定予剔除，1例患者因置管后4 h大量出汗敷料部分脱开提前更换敷料，1例患者因导管置入过深需外拔1 cm当天进行了换药；双腔导管观察组脱落8例，1例患者因病情过重在置管后第2天自动出院，2例患者置管后第2天死亡，2例患者因导管置入过深需外拔予换药，1例患者因置管后躁动导管脱出，1例因置管后第2天大量出汗伴躁动致敷料部分脱开予换药，1例患者置管后因疾病原因使用低分子肝素影响实验结果予剔除。两组合并脱落率为7.0%，两组脱落率之间比较差异无统计学意义（x2=0.307，P=0.579），最终纳入双腔导管对照组94例、双腔导管观察组92例。4组患者一般资料比较见表1。

表1 患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 研究材料 本研究使用的导管为4Fr三向瓣膜式PICC单腔导管，5Fr POWER PICC双腔导管，MST组件，PICC穿刺包（根据需要自行配置，由医院供应室消毒），BARD便携式超声仪。

1.2.2 置管方法 研究过程中，采用单盲设计，患者不知道入对照组还是观察组，项目协调员告知置管护士患者入组情况。置管由医院静脉治疗专科护士严格按医院的PICC置管流程进行。常规皮肤消毒铺巾、建立最大化屏障，使用2%利多卡因0.2～0.4 ml进行局部麻醉，使用超声引导，MST穿刺针穿刺静脉成功后置入导丝。导丝置入成功后对照组使用手术刀（改良塞丁格套件中的组件）进行扩皮，将刀尖朝上沿着导丝进入皮肤，沿静脉角度方向对皮肤做一小切割，刀刃进入约1/3，扩皮后用纱布压迫创口止血，然后将扩张器与导管鞘组件穿过导丝，边扭转边递送将该组件全部推入血管；观察组不使用手术刀，先将扩张器与导管鞘分离，将导管组件包内传统穿刺针的外鞘与钢针进行分离，然后将外鞘与扩张器组装，将组装后的组件穿过导丝，绷紧穿刺点下方皮肤，边扭转边递送将该组件全部推入血管。两组在扩张器与导管鞘成功送入血管后将扩张器和导丝退出，将外鞘留在血管内，将导管送入预定的刻度后撤去导管支撑导丝及外鞘，修剪导管，连接导管附件及正压接头。两组置管成功后均使用一块2层的5 cm×5 cm无菌纱布对折2次（8层）压迫于穿刺点，外贴3M贴膜（8 cm×10 cm），用拇指按压穿刺点10 min，力度以患者感觉不疼痛为宜，并宣教注意事项、避免负重等剧烈活动。置管后由经过统一培训的研究人员（非置管护士）进行回访换药并收集数据。

1.3 效果评价

1.3.1 一次性送鞘成功率 一次性送鞘成功指在扩皮后将导管鞘组件一次性送入血管视为成功，需二次扩皮视为不成功。成功率=成功例数/本组例数×100%。

1.3.2 置管后局部渗血情况 观察患者置管后24 h内有无换药、48 h渗血纱布层数和72 h局部有无渗血。24 h内穿刺点纱布全部浸湿则予换药1次，统计例数。48 h为常规换药时间（24 h换过药的患者在48 h仍需换药），统计患者渗血纱布层数，48 h内未换药的患者观察纱布渗血层数，24 h内进行过换药的加8层计数，同时观察换药时是否仍有新鲜出血，有新鲜出血的患者给予纱布压迫止血，统计使用纱布压迫止血例数。72 h观察局部渗血情况，统计48 h换药后再次渗血例数，若为新鲜出血，需再次换药，统计换药例数。

1.3.3 置管后局部渗液情况 统计置管后2周内发生局部渗液例数。

1.4 统计学方法 原始数据采用Excel录入，应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料以频数和百分比表示，计量资料以均数±标准差表示。两组间计量资料的比较符合正态分布的采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用卡方检验、Fisher精确概率检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 一次性送鞘成功率比较 单腔导管观察组5例患者使用钝性改良扩皮失败后改手术刀扩皮送鞘成功，其他3组均一次性送鞘成功，4组患者一次性送鞘成功率比较见表2。

表2 一次性送鞘成功率比较%（构成比）

2.2 两组患者置管后局部渗血及渗液情况比较 见表3。

表3 两组患者局部渗血及渗液情况的比较

3 讨 论

3.1 改良送鞘法的有效性分析 单腔导管观察组有5例患者一次性送鞘失败，后改行手术刀扩皮，分析5例单腔导管行改良送鞘法失败的原因，主要是该置管操作者为初学者，对使用塞丁格组件的扩张器不熟悉，未熟练掌握改良送鞘法的技巧。而相对于单腔导管，双腔导管的扩张器与导管鞘组件更粗、更硬，初学者更容易掌握，因此双腔导管观察组均一次性送鞘成功。

3.2 改良送鞘法降低渗血发生率 皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成。真皮及皮下组织内有丰富的血管，并分为深浅两层血管网，相邻血管网之间有垂直的交通支相连，同一侧肢体，外侧皮肤较内侧厚[8]。手术刀扩皮送鞘是采用刀片将表皮、真皮层甚至皮下组织层切开，对组织、毛细血管、毛细淋巴管造成损伤。目前手术刀扩皮深度和方向无统一的标准，由操作人员把握，存在很大个体差异，国内多个学者已对扩皮的方向、角度，扩皮刀刃进入的距离，或使用其他工具进行扩皮等进行了研究，有文献认为手术刀刃进入皮下1～5 mm[9]，也有文献建议扩皮深度为2～3 mm[10]，有建议将刀片竖向进行扩皮[11]，也有横向扩皮，但都不能改变扩皮刀对穿刺点皮肤及皮下组织的损伤，不能明显降低置管后渗血渗液的发生率。本研究采用改良送鞘方法，使用自行组装的导管鞘组件直接进入表皮、真皮、皮下组织，不会对表皮及皮下组织造成切割性损伤，相比与手术刀扩皮送鞘的方法，不依赖操作者的手法和经验，其扩皮范围、深度都是固定的，对穿刺点局部皮肤损伤少。研究结果显示，置管后24 h局部渗血换药例数比较，单腔导管和双腔导管两组之间差异均无统计学意义；48 h局部渗血纱布层数比较，单腔导管和双腔导管的观察组少于对照组，比较差异有统计学意义，但48 h纱布压迫止血例数比较，差异无统计学意义；72 h局部渗血例数、换药例数比较，单腔导管和双腔导管的观察组均少于对照组，比较差异有统计学意义。分析原因，皮肤伤口愈合是一个连续的过程，在创伤发生后立即开始，创面修复的基础是再生肉芽组织的数量、质量，而肉芽组织在伤后72 h才大量形成[12]，随着时间的延长，改良送鞘法因为创伤小，愈合较手术刀扩皮快，48 h后局部渗血少于手术刀扩皮。有文献表明双腔导管置管后渗血情况少于单腔导管，这和双腔导管尾端的倒锥形设计起到填塞止血和防止渗液的作用有关[13]，但本研究由于两类导管使用患者不同，无法进行统计分析。

3.3 改良送鞘法对渗液情况的影响 PICC渗液通常发生在置管后1周以内[7]，一旦发生很难有有效的治疗方法，需要频繁进行维护导管、更换敷贴，且容易造成PICC穿刺处局部感染甚至发展为血流感染，部分患者因渗液而致非预期拔管。本研究结果显示，单腔导管对照组6例患者发生渗液，双腔导管对照组2例患者发生渗液，而观察组患者均未发生，单腔导管两组间发生率比较差异有统计学意义，显示钝性改良扩皮可明显减少渗液的发生；双腔导管两组间比较差异无统计学意义，这可能与双腔导管尾端为倒锥形的设计有关，也可能和双腔导管收集的样本量不够有关，有待进一步研究。

[1]杨丽春，唐晓，罗晓茂，等.高频彩超引导下塞丁格技术在PICC穿刺置管术中的应用[J].成都医学院学报，2013，8（1）：100-101.

[2]张柳柳，刘建红.185例PICC置管患者术后穿刺点渗血情况观察[J].江苏卫生保健，2013，15（6）：26-27.

[3]王秀，王秀云.PICC置管后局部渗血的原因分析及对策[J].当代护士，2012（2）：158-159.

[4]何晓燕.早期护理干预在减少P1CC穿刺点渗血中的应用[J].中国误诊学杂志，2011，11（11）：2582.

[5]李燕，张静芳，张蕙.白血病患者PICC置管后持续渗血的原因分析及护理研究进展[J].护士进修杂志，2016，31（4）：319-321.

[6]申屠英琴，赵锐祎，陈春芳.27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策[J].中华护理学杂志，2011，46（2）：131-132.

[7]Leung TK，Lee CM，Tai CJ，et a1.A retrospective study on the long-term placement of pe-ripherally inserted central catheters and the importance of nursing care and education[J].Cancer Nursing，2011，34（1）：25-30.

[8]赵辨.临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2001：5-11.

[9]吴金凤，李雁飞，彭蕾.血管超声系统引导下PICC置管术在老年患者中的临床应用[J].实用临床医药杂志，2010，14（10）：42-43.

[10]张媛媛，郭丽娟，张全英.改良塞丁格技术与传统 PICC置管在化疗患者中应用比较[J].护理学报，2010，17（9A）：1-4.

[11]叶冠军，杨爱玲，孔振芳，等.赛丁格PICC置管两种扩皮角度对渗液影响的研究[J].护理与康复，2016，15（2）：152-153.

[12]冯志凯，刘华.伤口愈合机制的研究进展[J].中华外科杂志，2012，50（4）：368-372．

[13] Giacomo MD.Comparison of three peripherally-inserted central catheters：pilot study[J].British Journal of Nursing，2009，18（1）：8.

Clinical research on application of modified insertion method on reducing incidence of PICC catheterization related bleeding

Zhao Linfang，Cao Xiuzhu,Wang Yaping,Jin Xianghong,Zeng Xufen,Chen Xianghua,Chen Chunhua

Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou Zhejiang 310016,China

Objective To Compare the effect of modified insertion method and expanded skin insertion method on incidence of PICC catheterization related bleeding.Method Divide 424 PICC patients into observation group and control group by random number table for single and dual lumen catheter separately.There are 121 cases in observation group and 117 cases in control group for single lumen catheter type.There are 92 cases in observation group and 94 cases in control group for dual-lumen catheter type.Patients in observation group receiving modified insertion method and patients in control group receive expanded skin insertion method.Compare the one-time success rate and status of bleeding 24 h,48 h and 72 h after tube insertion.Result One-time success rate is 95.87%for observation group of single lumen catheter.One-time success rates for other three groups are 100%.There is no significant difference on cases of bleeding and dressing change between observation group and control group in both single and dual-lumen catheter 24 h after tube insertion.Observation group has less layers of gauze for bleeding than control group 48 h after tube insertion for both single and dual-lumen catheter.The difference is significant.But there is no significant difference on cases of gauze compression hemostasis.There are 6 cases of exudate and 2 cases of exudate in control groups of single and dual-lumen catheter.No exudate happens in observation group.There is significant difference on incidence of exudate between observation group and control group for single lumen catheter.Conclusion Modified insertion method for PICC can reduce local oozing of blood and exudate.

central venous catheter;Seldinger technique;oozing of blood;exudate;modified insertion method

R472

A

1671-9875（2017）03-0203-04

赵林芳（1974－），女，硕士，副主任护师，护士长.

2016-11-01

2015年邵逸夫医院护理科研项目，编号：201502HL

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.001