关于转外就医审查工作的现状分析及对策思考

梁翠景

摘要：本文以2014年度沛县转外就医情况为模板，对该县城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）转外就医工作及其监管工作做了更深一步的调查研究和分析。

关键词：转外就医；审查；现状；对策

中图分类号：TU712 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）033-0000-01

引言

沛县职工医疗保险处在2014年1月至2016年6月转外就医核查工作中查实，有五人共计九次伪造票据骗保，累计伪造金额649 307.5元，骗报金额349 360.96元。有效地打击了违法犯罪行为，也引发了我们对转外就医工作更进一步的思考。

一、背景概述

沛县现有人口127万人，2013年底职工医保参保职工16 481人，其中参加职工医疗保险人员105 196人，参加居民医疗保险人员168 756人。2014年度，征收职工医保基金218 094 785.31万元（其中统筹基金137 573 425.95万元，个人帐户基金80 521 359.36万元），支出医疗保险基金187 554 671.49万元（其中统筹基金101 490 728.84万元，个人帐户基金86 063 942.65万元）；累计结余医疗保险基金20 1539 646.92万元（其中统筹基金结余134 052 711.82万元，个人帐户基金67 486 935.1万元）。

转外层次中，转省级2 389人次，省外5 951人次，分别占转外人数的39.3%、60.7%、。转市级共计发生医疗费用656万元，转省级共计发生医疗费用671万元，转省外共计发生医疗费用127万元，分别占转外医疗费用的45.1%、46.1%、8.8%，均次医疗费用分别为8 852元、17 249元、14 111元。转市级统筹基金支付459万元，转省级统筹基金支付432万元，转省外统筹基金支付69万元，分别占转外基金支付额的47.8%、45%、7.2%，均次基金支付额分别为6 194元、11 053元、7 666元。

整体而言，我县职工医疗保险转外就医转外率（39.1%的人次外转）、费用率（48.8%的费用外转）、基金支付率（47.8%的基金支付外转）呈现出“三高”态势，既给各大医院增加了不必要的运行负载，又给我县职工医保基金运转带来了巨大压力，同时在监管工作上也给我们带来了极大的不便。

二、目前转外就医审查工作现状与成因分析

1.县域医疗资源不足，技术手段不高

目前，我县职工医保定点医院有三家二级医院，县人民医院、县中医院、大屯煤电公司中心医院。各医院现有的医疗设备、病床配置、医护人员配备能力有限，以县内目前条件最好的人民医院为例，其现拥有的大型设备也仅限于CT、彩超、经颅多谱勒，再进一步的检查就需转往市、省两级方能进行；虽新建新城医院，调整了科室配置，但其病房安排仍然非常紧张，病人排队等候现象频繁出现；医、护人员配备青黄不接，因待遇水平相对较低，即使放宽录用条件，也难以齐装满员的完成录用计划。

2.自我保健意识不断增强，从众心理影响显著

从转外病人申报的治疗病种来看，肌瘤、痔疮、息肉等普通、常见病种约占了四分之一强，以我县现有的医疗水平，应该说普通病种完全有治疗、治愈能力，但在审批过程中我们发现，参保病人转外的理由普遍是对县内医疗质量有质疑、不相信，既有对自身健康重视的原因，也有看到周围朋友、同事、邻居等有病就外转后的从众心理。

3.政策导向能力发挥不够，约束机制明显失位

目前而言，从省、市到县，对转外就医的控制，均停留在根据就医地域和医院级别确定起付额度、报销比例的单纯费用调节层次，各地均无详细的专门管理措施。做为医保管理部门，既为基金支付担忧，但在建立合理的政策约束体系前，估计无人敢于出头承担强硬控制转外就医而可能引发的一系列后果，转外就医仍存在进一步失控的可能性。

4.离退人员随儿养老增多，部分推高转外指数

随着经济的发展，后辈就业流动性的不断增强，部分离退人员不得不背井离乡，追随儿孙养老。同时，原籍外地的离退人员也有部分叶落归根，回归老家安养晚年，这两部分人员的医疗需求在一定程度上推高了转外就医的指数。

三、切实提高转外就医审查工作成效的策略

1.建立分级诊疗制度，明确合理的转外就医标准

目前，为化解全国性看病难、看病贵的难题，各地纷纷建立了分级诊疗制度，其核心内容为：按照疾病的轻、重、缓、急及治療的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。大医院将主要精力放在疑难危重疾病方面，常见病、多发病人，留在基层医疗机构。建议尽快结合实际，出台有针对性的分级诊疗制度，细化细分转外病种及详细标准，同时建立转诊回流制度，将大中型医院承担的术后康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。

2.加大政策调节力度，倡导合理的转外就医观念

在建立分级诊疗制度的基础上，对不符合转外条件的、未经批准的，可拒付或降低报销比例、提高起付标准，利用政策杠杆引导和控制外转。建立从医院到经办的两级疏导机制，转化病人不合理的外转念头，倡导合理的就医观念。

3.加强定点医院协调，建立优质的转外就医渠道

加强对市、省两级医院的沟通、协调和了解，建立各医院优势科室、学术带头人、床位设置等各项资料数据库，为病人转外就医提供对应的信息平台，彻底杜绝转外盲流现象，同时为外转审批时合理控制外转流向提供依据，力争做到既能保证和提高病人外转的治疗成效，又能减少基金不必要的支付压力。

4.加强医疗费用监管，健全高效的转外监管体系

一是建立健全完备的专职机构。在经办机构现有人员编制基础上，设立转外就医监管机构，调配专职人员，明确工作职责，并与现有费用审核岗位协调联通、分工协作，建立覆盖就医全程、立体化的监管工作体系。二是充分发挥信息系统的桥头堡功能。尽力争取其他地市定点医院全部开通，建立转外就医监管工作的桥头堡。三是建立转外就医监管高效联动体系。充分利用现代化的通讯手段，与各定点医院建立核查链接，定期或实时发送需核查数据，将监管核查环节前移并常态化。

四、结语

在转外就医工作的完善过程中，需要加强分级诊疗制度的建设，加大就医政策的调节力度，重视与定点医院的协调和医疗费用的监管，尽可能保证转外监管体系的健全，并促进整体监管工作能力的提高。

参考文献：

[1]陈励阳.异地就医结算的理性思考——基于江苏省的实践[J].中国医疗保险，2012（6）.

[2]安琦.对加强医疗保险异地就医管理的思考[J].行政事业资产与财务，2012（6）.