CT运动伪影在肋骨骨折中的辨别及对策

王超+曹俊涛+胡铭+屠建春

摘要：目的 探讨CT运动伪影（尤以呼吸性运动伪影为主）对肋骨骨折诊断的影响及对策。方法 主要采用骨算法后处理，包括多平面重组（MPR）、曲面重建（CPR）、横断面成像；采用软组织算法后处理：容积再现（VR）。比较上述几种后处理方法在CT运动伪影对于肋骨骨折诊断的影响，并加以辨别。结果 对于存在运动伪影肋骨骨折病例，CPR对诊断贡献最大，MPR次之，VR对临床医师了解骨折空间关系有较大帮助。结论 对有外伤史且存在CT运动伪影可优先采用MPR，可疑骨折处行CPR，VR在错位骨折空间解剖关系中对临床更具指导意义。

关键词：肋骨呼吸运动；多平面重组（MPR）；曲面重组（CPR）；容积再现（VR）；骨算法横断面成像

临床上胸部外伤导致的肋骨骨折非常多见，而一般在平片中由于肋骨生理性特点及周围组织的影响易造成漏诊。而在实践中多数轻中度外伤患者在检查时，由于伤痛或是精神紧张因素，即使有清醒的意识但在检查时并不能很好的配合，出现各种因素所致运动伪影；昏迷外伤患者检查时上述情况更为突出，对诊断结果造成影响。

实践中胸部外伤极易导致肋骨骨折，因肋骨的生理性特点、膈肌、腹部脏器、纵膈及心影的干扰，在DR上不易发现隐匿性骨折，易造成漏诊，还需其他检查来辅助，如透视等[1]。而CT具有无创、快速、图像分辨率高特点，广泛应用于临床检查。VR能直观表达肋骨数量、形态及骨折数量，但细节结构的平滑处理导致其漏诊率相对较高。VR是表面重建方法的一种，对肋骨内部一侧肋骨骨折的显示存在弊端。CPR重建对于隐匿性骨折的肋骨则有骨皮质不连续现象出现[2]，故而单独从VR图上去诊断肋骨骨折存在弊端。通过的MPR可显示胸部的肋骨及肋软骨[3]，而通过CPR、MPR及骨算法不仅可以减少VR图旋转掩盖微小骨折导致容积数据量的丢失，还可以更好诊断肋骨骨折数量而且可以鉴别骨折及呼吸运动的影响，提高临床的诊断准确率，减少患者痛苦和重复检查次数。

1 资料与方法

1.1一般资料 收录我院2016年3月～7月胸部外伤及或存在运动伪影患者48例，男35例，女13例，年龄20～70岁，平均年龄52.3岁，均行胸部平扫+重建得VR图，對疑似肋骨呼吸运动伪影的肋骨或隐匿性骨折的肋骨进行CPR、MPR及骨算法重建的横断面进行比较鉴别。

1.2方法 采用西门子公司64排CT机，胸部扫描范围第7颈椎下缘至肋膈角下缘，对疑似存在呼吸运动伪影的肋骨进行VR、CPR、MPR及利用骨算法进行横断面成像，所得数据与其他肋骨骨折数据进行对比分析，另胸部肋骨重建扫描范围包括第1～12对肋骨，管电压120 kV，管电流为自动毫安，层厚及层间距为0.6 mm，进行VR图重建。对存在伪影及隐匿性骨折肋骨进行CPR、MPR及骨算法成像进行比较分析。

2 结果

在对怀疑有运动伪影的肋骨，发现在VR图像上有平行于横断面的“骨折线”（见图7），双侧呈对称出现，且一次呼吸造成相邻多根对称肋骨呼吸伪影可在同一平面内出现，由于受病人耐受限制，图像可模糊不锐利，而肋骨骨折则表现为骨折线垂直或斜行于肋骨表面，骨折线明显，锐利，有贯穿和分离现象，可成角、嵌插（见图8）。骨折在MPR图上表现为骨皮质不连续，可有错位但不明显，无明显的“嵌插征”[4]。而肋骨呼吸伪影在MPR上表现为上下肋骨相互“错嵌”，且皮肤组织褶皱（见图6），不连续，因患者呼吸深度深而快可有跳层现象（见图9）。伪影在CPR图像上则表现为单个或多个“断端”，骨皮质“欠光整”现象，在同一层面，同一肋骨上可连续出现多个断端，相互“嵌插”，肋骨内侧一面出现骨组织，且断端骨皮质逐渐变薄，无法辨别是否为肋骨骨折（见图2、图5）。而利用骨算法重建出的肋骨横断面图像则表现横断面上表现为肋骨上下运动幅度大，图像模糊，有双缘现象，肋骨之间重叠插嵌，若肋骨骨折则在两者上表现为骨皮质不连续，骨折线明显，有贯穿成角现象，图像清晰，对于怀疑的微细骨折也可通过上述方法进行诊断。

呼吸运动伪影在MPR、CPR及骨算法的横断面上课共同表现为骨皮质有双缘现象，图像模糊，不锐利，组织嵌插现象，断端骨皮质逐渐变薄等（见图1～4）。VR图上呼吸运动伪影的“骨折线”细小。在肋骨骨折的呼吸运动伪影中3～10肋发生运动伪影比较多见，由于人体呼吸运动，胸廓下半部运动幅度大，其呼吸运动伪影发生的概率更大。48例运动伪影病例中，三种重建方式阳性发现例数分别为：VR 29例（60.4%），MPR 43例（89.6%），CPR 48例（100%），估算法横断位影像阳性39例（81.3%），可见运动伪影病例中CPR敏感性明显高于其他几种方式，但由于肋骨特殊生理特点，现实中不可能在每根肋骨实现。

3 讨论

通过本组病例我们注意到，虽然每根肋骨个性化的CPR难以实现，但运动伪影病例中常规MPR+兴趣区CPR的应用不失为一种较为可行的方法。在实践中患者因无意识或精神高度紧张导致呼吸不受控制或因呼吸加速而形成的肋骨呼吸伪影在临床上比较多见，虽在CT中可以运用多种后处理手段进行辨析，可还是有存在遗漏的可能。DR双能量对肋骨骨折进行能量减影而获得肋骨影像[5]，可以提高肋骨骨折诊断的正确率，有徐光明等对58例患者153处肋骨骨折统计发现，DR平片对骨组织成像对各段肋骨骨折的显示率为100%，常规X线胸片对肋骨后段、腋段和前端的骨折显示率分别为97.6%、86.7%和93.1%，统计学检验差异有统计学意义。另外，苏州大学附属第四医院杨凯等对126例病人观察发现普通胸片对肋骨骨折的首诊检出率为94%，单根、多根及多根多发肋骨骨折检出率分别为91.7%、92.4%和80.8%。DR双能量减影对肋骨骨折的首诊检出率为98%，单根、多根及多根多发肋骨骨折检出率分别为100%、98.9%和96.1%，统计学检验差异有统计学意义[6]，但还是受肋骨的生理特点存在弊端及呼吸运动，造成漏诊。而若将DR双能量成像的想法用于双源CT的肋骨骨折时，可否利用双源的高时间分辨率、空间分辨率和密度分辨率的优点及现在CT强大的后处理技术[7，8]，进行一次扫描即可获得完整的肋骨影像，而减少呼吸运动伪影或者说是不存在呼吸运动伪影。还有实践中对于精神高度紧张配合不佳的患者嘱咐屏气的重要性，必要时可以用腹带对呼吸进行制动，减少呼吸运动伪影的发生，提高肋骨骨折诊断的准确性。

参考文献：

[1]吕松.肋骨骨折的影像学诊断分析[J].西北国防医学杂志，2015，36（1）：52-53.

[2]李跃兴，向军益，凌小莉，等.MSCT的VR、CPR重建技术联合应用在诊断细微肋骨骨折中的价值[J]医学影像学杂志，2013，23（1）：110-112.

[3]钱绍文.多层螺旋CT三维重建技术在肋骨骨折诊断的临床价值[J].医学影像学杂志，2012，22（12）：2116-2117.

[4]黄健雷， 严肃， 吴圣峰，等.多排螺旋CT肋骨三维重建呼吸运动伪影与肋骨骨折鉴别诊断[J].医疗卫生装备，2014，35（1）：85-86.

[5]李明亮， 邓光， 刘忠岐，等.DR摄影与双能量减影对隐匿性肋骨骨折的影像学研究[J].中国临床研究，2014，27（6）：337-338.

[6]巢惠民，冀舒文，高斌.肋骨骨折影像学诊断进展[J].临床和实验医学杂志，2011，10（18）：1477-1478.

[7]周岢. 双源CT三维重建技术在肋骨骨折中的应用价值[J].内蒙古医学杂志，2014， 46（12）：1437-1438.

[8]鲍红梅，苏雷娟，刘帆，等.双源CT在隐匿性肋骨骨折中的应用价值[J].中国医疗前沿，2012，07（7）.

编辑/杨倩