介入栓塞治疗产后大出血疗效观察及临床分析

何雪飞+王梦媛+利峰+石荣书

摘要：目的 探讨急诊介入栓塞治疗产后大出血的疗效及安全性。方法 采用Seldinger法于股动脉穿刺，经双侧髂动脉、子宫动脉插管造影明确出血部位，超选择插管至出血动脉并注入栓塞剂，观察止血效果。结果 23例产后大出血患者均找到明显出血动脉或可疑出血动脉，经栓塞治疗后出血均得到控制，无严重并发症，无子宫切除及死亡病例。结论 介入栓塞治疗产后大出血，疗效肯定，安全可行，值得临床推广。

关键词：产后大出血；超选择插管术；子宫动脉；急诊介入栓塞止血

Abstract：Objective To investigate the efficacy and safety of interventional embolization in the treatment of postpartum hemorrhage.Methods Seldinger method for femoral artery puncture，the bilateral iliac artery，uterine artery angiography and clear bleeding site，superselective catheterization of the bleeding artery and embolic agent，observe the hemostatic effect. Results 23 cases of postpartum hemorrhage patients were found bleeding artery or suspected bleeding artery after embolization of the bleeding was controlled，no serious complications，no hysterectomy and death cases. Conclusion Interventional embolization in the treatment of postpartum hemorrhage，curative effect，safety and feasibility，worthy of promotion.

Key words：Massive postpartum hemorrhage；Super-selective catheterization；Uterine artery；Urgent interventional embolization

产后出血（postparttum hemorrhage，PPH）是指产妇在娩出胎儿后24 h内阴道出血≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1000 ml[1]。产后大出血是分娩期产妇最常见和最危险的并发症，更是围产期孕妇死亡的主要原因[2]。我国的产后出大出血发病率约为2%-3%，属产妇死亡为主要原因，传统保守治疗效果不佳，通常采用全（次）子宫切除术或双侧髂内动脉结扎术，可迅速达到止血目的，但子宫切除极大影响患者身心健康及生活质量[3]。近年介入技术在产后出血领域不断应用，介入栓塞治疗已逐步替代传统治疗方法，本研究对23例产后大出血患者行介入栓塞治疗的疗效及安全性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组23例产后大出血患者，单胎18例，年龄17～38岁，平均年龄24.3岁；双胎5例，年龄19～31岁，平均年龄25.6岁。15例为剖宫产，8例为经阴道分娩，21例为早期产后出血，2例患者为产后产褥期出血。出血量 500～5500 ml，平均1639 ml，其中超过1000 ml者19例。所有患者经保守治疗，效果不佳，选择介入栓塞治疗，止血效果明显。

1.2方法 患者平躺于DSA检查床上，予以心电监护、指脉监测、吸氧，开通静脉通道。采取Senldinger技术于左/右侧股动脉经皮穿刺成功，导丝引导置入5F-cobarl导管，依次经过髂外动脉、腹主动脉、对侧髂内动脉及子宫动脉，注入稀释碘海醇进行造影，明确出血动脉或出血位置。用自制明胶海绵颗粒（直径约800～1000 μm）栓塞子宫动脉，直至栓塞剂滞留或轻度反流，连接高压减影，确定无出血或可疑出血征像，在导丝引导下再行同侧子宫动脉栓塞，栓塞满意，由产科医生行宫腔探察无明显活动性出血，如无活动性出血，手术结束，予加压绷带包扎穿刺点，术后予抗炎、补液等对症支持处理。

2 结果

2.1 DSA表现 所有患者DSA动脉造影子宫动脉均表现为增粗、迂曲、分支增多，其中3例见造影剂外溢表现，1例造影剂呈囊状积聚，1例造影显示双侧子宫动脉吻合畸形供血。23例中22例双侧子宫动脉异常，其中3例患者有髂外动脉参与供血，1例单侧子宫动脉异常；经阴道分娩患者中有5例患者有阴道动脉出血或可疑出血造影表现。

2.2栓塞效果 23例患者中单纯行双侧子宫动脉栓塞14例，行双侧子宫动脉及阴道动脉栓塞5例，行双侧子宫动脉及左侧髂外动脉栓塞3例，行双侧髂内动脉主干栓塞1例。17例经单纯明胶海绵栓塞治疗后出血立刻停止，其中6例复查DSA造影显示仍有可疑出血动脉，另行弹簧圈栓塞髂内动脉脏支（5例）及髂内动脉主干（1例）后出血停止。

2.3并发症 23例患者中，2例术后单纯出现臀部疼痛，可忍受，2～4 d自行缓解，3例术后低热，1例术后高热，予对症处理，体温均于1 w左右恢复正常。

3 讨论

产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出至产后2 h及产后2～24 h 3个时期，其主要原因包括凝血功能障碍、胎盘因素、软产道损伤、子宫收缩乏力等。多数患者保守治疗有效[4]，而出血量>1000 ml患者，保守治疗效果多不佳，而现今随着生活水平提高患者对生活质量要求高，基于介入技术微创理念及效果显著，为此笔者建议，当产后出血>500 ml仍有继续出血或出血倾向的患者可直接行转介入手术止血，本组研究有4例患者出血<1000 ml，為预防产失血性休克，急诊转介入手术，效果显著。产后出血发病率正随着剖宫产率升高逐渐上升，而针对介入治疗，而行双侧髂内动脉前干栓塞或髂内动脉主干栓塞能迅速止血，但术后可能出现膀胱坏死、卵巢功能受损、术后再发子宫动脉出血等相对较重的并发症，恢复慢，而没有完全达到介入微创治疗目的[5-6]，我们更应该关注微创技术治疗的显著优势[7]。

产后出血以子宫动脉出血最常见，出血迅速、量大，血管造影多数无明显造影剂外溢等出血表现，而是可疑出血血管，具体栓塞方式的选择需根据患者的病情、出血的原因及血管造影的表现决定，对于子宫动脉必须做到双侧栓塞，当栓塞结束后，避免遗漏出血血管，复查造影时需行髂内动脉及髂外动脉DSA造影[8]；国内学者刘属花[7]等研究示，出血动脉源于髂外动脉分支者，参与子宫供血时贡献较大，是子宫动脉栓塞后仍有大量出血重要原因之一，本组病例中3例患者有左侧髂外动脉分支参与子宫供血，行单纯子宫动脉栓塞后效果不佳，子宫仍有活动性出血，另行左侧髂外动脉栓塞后出血停止。此外，一部分经阴道自然分娩者，可能损伤阴道动脉或会阴动脉，造影时切勿漏诊，本组5例阴道分娩患者子宫动脉栓塞后复查造影发现阴道动脉可疑出血，对可疑动脉栓塞后，阴流血停止。但是应注意阴道动脉栓塞可能会造成短暂会阴区发红、疼痛，建议使用直径相对较大颗粒或面胶海绵条进行栓塞。就栓塞平面而言，首先应用不同颗粒将出血区小血管栓塞，带血流滞留后再用明胶海绵条栓塞出血血管主干，使出血区侧支循环形成时间延长[9]，本组17例经单纯明胶海绵栓塞后出血立即停止。就栓塞材料而言，明胶海绵有可吸收功能，是目前相对安全有效的栓塞剂，尤其对于有再次妊娠意愿患者。而弹簧圈为常见的栓塞器材，属不可吸收性，当患者有再次妊娠要求时需谨慎使用并做好知情同意，并且再达到止血效果前提下，尽可能使栓塞平面靠近近心端。本组病例中有6例患者经面胶海绵栓塞后仍有持续阴道流血，未达到止血效果，另行弹簧圈栓塞髂内动脉脏支（5例）及髂内动脉主干（1例）后均出血停止。产后出血属急诊大出血范畴，常常出血迅速，出血量大，术中栓塞剂的选择及栓塞程度需依靠患者生命体征、术中造影、患者意愿等迅速做出判断进行，既能完成介入操作又能避免长时间卵巢（对X高敏感器官）照射损害内分泌功能等[10]。

子宫动脉主要源于髂内动脉分支，髂内动脉主要大分支有膀胱支、脏支、臀上支、臀下支、子宫动脉，行髂内动脉栓塞成功后，会使血供中断，相应供血区出现疼痛及无菌性炎症反应，但逐渐形成侧支循环及栓塞剂吸收，会使疼痛及低热等反应自然缓解，而子宫动脉栓塞针对性强，精确度高相对并发症轻微[11]，现今有报道发热、疼痛较早期报道少的原因可能是行超选择子宫动脉栓塞[12]。本组研究只有2例单纯臀部疼痛及3例低热，与目前报道一致。另1例出现高热，最高体温达到39.0℃，予抗炎治疗后1 w恢复正常，此笔者考虑与患者分娩前期已有盆腔炎及产褥期感染有关。

介入栓塞治疗已经逐渐成为PPH的首选治疗方法，目前越来越多的临床实践证明其治疗效果佳且不良反应少[13]，不仅为有再次妊娠意愿和强烈要求保留子宫患者带来了希望，而且对患者的心理及身体健康促进有极高的帮助。综上所述，产后出大血行介入栓塞治疗效果显著，安全系数高，为产后出血患者提供了一种安全有效的治疗方法。

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编辑/肖慧