经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除治疗高龄急性重症胆囊炎的临床观察

陈育平

摘要：目的 探讨经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除治疗高龄急性重症胆囊炎的临床效果。方法 将78例高龄急性重症胆囊炎患者随机分组，治疗组（n=39）实行经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除治疗，对照组（n=39）行急诊腹腔镜胆囊切除术治疗，对比两组疗效。结果 治疗组患者并发症发生率是5.13%，中转开腹率是2.56%，平均住院时间是（10.06±1.24） d；对照组患者并发症发生率是20.51%，中转开腹率是23.08%，平均住院时间是（21.41±2.05） d；两组患者并发症发生率、中转开腹率和平均住院时间的组间对比均有统计学差异（P<0.05或P<0.01）。结论 经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除治疗高龄急性重症胆囊炎的临床效果肯定，可推广。

关键词：经皮经肝胆囊穿刺；腔镜胆囊切除；高龄急性重症胆囊炎

Abstract：Objective To evaluate percutaneous transhepatic gallbladder sequential endoscopic cholecystectomy in treatment of elderly patients with severe acute cholecystitis clinical results. Methods 78 patients with severe acute cholecystitis in elderly patients randomized to the treatment group （n = 39） the implementation of percutaneous transhepatic gallbladder laparoscopic cholecystectomy sequential treatment，the control group（n = 39） underwent emergency laparoscopic cholecystectomy Comparative efficacy of group 2. Results The rate of complications was 5.13% in treatment group， 2.56% in conversion rate and （10.06 ± 1.24） d；in control group.The complication rate was 20.51% in the control group，23.08% in the control group， The hospital stay was（21.41 ± 2.05） d.There were significant differences in the incidence of complications，conversion rate and average hospital stay between the two groups（P <0.05 or P <0.01）. Conclusion Percutaneous transhepatic gallbladder sequential endoscopic cholecystectomy in treatment of elderly patients with severe acute cholecystitis clinical effects are， can be extended.

Key words：Percutaneous transhepatic gallbladder；Laparoscopic cholecystectomy；Elderly patients with severe acute cholecystitis

高龄急性重症胆囊炎作为普外科最常见的急腹症之一，多因胆囊结石引发胆囊管梗阻所导致，以腹内阵发性绞痛、腹肌强直等为主要临床症状[1]。目前，手术为高龄急性重症胆囊炎首选治疗措施，但因高龄患者普遍存在糖尿病、高血压等内科疾病，因此需选取安全可靠的手术方式。本研究为明确经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除治疗高龄急性重症胆囊炎的临床效果，将78例高龄急性重症胆囊炎患者随机分组，分别予以经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除术、急诊腹腔镜胆囊切除术，现报道两组并发症发生率、中转开腹率和住院时间如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入本次研究的78例高龄急性重症胆囊炎患者均为医院自2015年4月～2016年3月收治，已经CT和超声等检查明确诊断为高龄急性重症胆囊炎，排除合并合并器官衰竭性病症、过敏体质者、依从性较差者，本组患者均对本研究知情同意。随机将上述患者分成治疗组、对照组，均39例。其中，治疗组中男19例，女20例；年龄为65～77岁，平均年龄为（69.93±3.16）歲；平均病程是（22.07±2.13）h；对照组中男20例，女19例；年龄为66～77岁，平均年龄为（69.95±3.11）岁；平均病程是（22.09±2.10）h；两组患者的性别、年龄、病程等基线资料经统计学处理，结果显示其组间对比差异均无统计学意义（P>0.05），可对比。

1.2方法 治疗组应用经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除术治疗，其手术过程如下：保持左侧卧位，局麻后使用18G穿刺针经彩超引导进针，穿刺针与肝包膜接近时，叮嘱患者屏息，穿刺针经过肝组织、胆囊床、穿刺胆囊后可退出针芯，吸出胆汁后置入导丝，沿着导丝送进经皮肝穿刺胆道引流导管内，保留于胆囊腔内长度是3～6 cm，其远端于胆囊中形成猪尾状。使用100 ml甲硝唑溶液冲洗泥沙样胆汁。引流脓性胆汁送入细菌培养，予以7 d引流后控制炎症。患者腹痛好转后实行腹腔镜胆囊切除术，即全麻后以四孔法完成手术，常规留置引流管，术后予以抗感染、补液治疗。对照组行急诊腹腔镜胆囊切除术治疗，其操作与治疗组相同。

1.3观察指标 ①统计两组患者并发症发生率；②统计两组患者的中转开腹率；③记录患者住院时间。

1.4统计学方法 本研究中资料均应用SPSS19.0软件分析。计数资料以例数（n）表示，其组间率（%）对比则以χ2检验分析；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组计量资料对比则接受t检验；P<0.05表示两组数据对比差异显著。

2 结果

2.1对比两组患者并发症发生率 治疗组患者并发症发生率是5.13%，对照组患者并发症发生率是20.51%，两组并发症发生率对比有统计学差异（P<0.05），见表1。

2.2对比两组患者的中转开腹率 治疗组高龄高龄急性重症胆囊炎患者共39例，术中转为开腹手术者1例，其中转开腹率是2.56%（1/39）；对照组高龄高龄急性重症胆囊炎患者共39例，术中转为开腹手术者9例，其中转开腹率是23.08%（9/39）；两组患者的中转开腹率的对比差异均具有统计学意义（χ2=8.13，P=0.004）。

2.3对比两组患者住院时间 治疗组患者平均住院时间是（10.06±1.24）d，对照组患者平均住院时间是（21.41±2.05）d，两组住院时间对比有统计学差异（t=5.953，P=0.000）。

3 讨论

急性重症胆囊炎的主要致病过程，是胆囊管发生梗阻，导致其胆囊中淤积胆汁，致使大量细菌增殖，引发粘膜水肿、充血等，最终形成本病[2]。急性重症胆囊炎以右上腹疼痛、呕吐、恶心以及发热等为主要临床症状，其中以右上腹压痛最为常见，大约有25%患者可触及其肿大胆囊，而患者可因疼痛骤然屏息。胆囊穿孔后可引发全腹炎症，表现为感染性休克。当前，临床上对于高龄急性重症胆囊炎主要采取手术治疗，但开腹手术造成的手术风险较大，死亡率可达20%[3]；如果患者选择渡过其急性期，随后进行择期手术，则可将死亡率降低至0.7%左右[4]。同时，如果能解除其梗阻症状，并将淤积胆汁引流出来，则可消除其感染现象。另外，高龄急性重症胆囊炎患者在本病病例中所占比率较高，其免疫功能较差，器官功能协调性不佳，不适宜应用开腹手术。因此，在对高龄急性重症胆囊炎患者实施手术治疗前，有必要考虑其年龄因素对于手术方式选择的影响，建议采取新型、微创术式治疗，并依据高龄急性重症胆囊炎严重程度分级，确定其治疗时机和治疗方案，推荐其为高龄急性重症胆囊炎患者理想治疗策略。

经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除术要求临床医师先完成经皮经肝胆囊穿刺治疗，随后择期行腔镜胆囊切除术。其中，经皮经肝胆囊穿刺手术可快速实现胆道减压，缓解患者临床症状，并有效控制其炎症，且在局部麻醉下完成上述手术操作，无需进行硬膜外麻醉或全身麻醉，手术所致机体创伤比较小，避免了急诊手术所带来巨大风险。同时，该术式为择期进行胆囊切除术争取了时间。就高龄急性重症胆囊炎患者而言，经皮经肝胆囊穿刺手术虽无法根治本病，但可积极控制急性炎症，待患者渡过了急性期后，并完成了充分围术期准备后，择期开展腔镜胆囊切除术，可有效降低其并发症发生率与患者死亡率，保证高龄患者的手术安全性。高龄急性重症胆囊炎患者行手术治疗的难度较高，但采取经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除治疗方案，患者手术成功率与安全性并不亚于中度、轻度患者。据报道[5]，经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除术的主要并发症是出血、结肠损伤、迷走反射以及血气胸等，但本组研究中的治疗组患者均未发生，总结经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除术经验如下：①临床医师在进行穿刺操作前，应通过超声确定其胆囊大小、位置，辨别胆囊周围器官情况，并准确确定其穿刺点后缓慢穿刺；②导管穿刺点应在对准其胆囊床上方、中方1/3部位的交界处，此处脂肪组织的覆盖较多，且穿刺路径上不存在较大管道结构、胸膜等，可保证其穿刺通过超过2 cm的肝组织，从而减少血气胸、胆瘘以及结肠肝曲受损等并发症；③临床医师应避开肝内血管，以免发生不必要出血情况。同时，在完成穿刺、置管后，应一次性抽尽胆汁，避免胆汁渗漏至患者腹腔，引发局部炎症反应；④胆囊总引流管长度应适宜，过长易弯折，而过短容易脱出，导致其引流不畅。本研究结果提示，治疗组患者并发症发生率较低，住院时间较短，充分证明了经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除治疗高龄高龄急性重症胆囊炎的突出效果与安全性，值得借鉴。

综上所述，经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除治疗高龄急性重症胆囊炎，可以及时解除胆囊管梗阻，通过引流可以减少胆囊内胆汁淤积，不仅安全有效，而且不良事件发生率底，在临床外科治療中值得采用。

参考文献：

[1]张钊.经皮经肝胆囊穿刺造瘘术治疗老年高龄急性重症胆囊炎临床价值研究[J].肝胆胰外科杂志，2015，27（5）：421-423.

[2]王成虎，陈君，张应贵，等.经皮经肝胆囊穿刺造瘘术治疗老年重症结石性胆囊炎的临床疗效[J].中国老年学杂志，2015，35（23）.

[3]胡逸人，潘江华，王奕，等.PTGD与腹腔镜胆囊切除序贯微创治疗高危急性胆囊炎疗效分析[J].浙江医学，2015，34（6）.

[4]赵中海，朱立东，杨景国，等.118例经皮胆囊穿刺治疗危急重症胆囊炎及序贯治疗和预后分析[J].中国医刊，2016，51（6）.

[5]肖卫星，周海军，陈炳荣，等.PTGD序贯LC联合治疗老年高危急性胆囊炎[J].肝胆胰外科杂志，2015，27（3）：226-228.

编辑/倪冰冰