单侧腰麻对高血压患者肾素—血管紧张素—醛固酮系统的影响

张春梅+陈运良+熊朝晖

摘要：目的 探讨单侧腰麻对高血压患者单侧下肢手术肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的影响。方法 选择2014年1月～2015年12月，在我院行单侧下肢骨科手术的高血压患者120例，随机分为观察组与对照组，每组60例，观察组接受单侧腰麻，对照组接受常规腰麻，记录两组患者的麻醉效果，测定麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、手术开始时（T2）、手术结束时（T3）血浆肾素活性（PRA）、血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）及醛固酮（ALD）的含量。结果 两组患者麻醉效果比较差异无统计学意义（P>0.05），与对照组比较，观察组在T1、T2、T3时的PRA及ATⅡ、ALD含量更低（P<0.05）。与T0比较，观察组在T1、T2、T3时的PRA及ATⅡ、ALD含量变化不显著（P>0.05）。与T0比较，对照组在T1、T2、T3时的PRA及ATⅡ、ALD含量更高（P<0.05）。结论 单侧腰麻对高血压患者的RAAS影响小，安全性更好。

关键词：蛛网蛛网膜下腔阻滞；高血压；应激反应；肾素-血管紧张素-醛固酮系统

腰麻（蛛网膜下腔阻滞）因操作方便、起效快速、麻醉效果确切而广泛应用于下腹部及下肢手术。但腰麻因阻滞部位的血管快速广泛扩张常常引起大量血液淤积，回心血量减少而导致血压下降，这种变化在高血压患者更为明显，严重时可致患者重要脏器缺血缺氧甚至死亡[1]。研究表明，单侧腰麻因阻滞部位相对局限，对患者循环功能的影响较小，与常规腰麻比较，其在高血压患者的应用更有优势[2]。循环功能的变化常常引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的变化[3]，单侧腰麻对高血压患者的RAAS有何影响，文献报道较少，本文对此进行回顾性研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 经我院医学伦理委员会批准，由患者及家属签署知情同意书，选择我院2014年1月～2015年12月，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄42～86岁，体重46～82kg，行单侧下肢骨科手术的高血压患者120例，其中男73例，女47例，股骨头坏死33例，股骨粗隆骨折56例，股骨干骨折18例，胫腓骨骨折13例，所有患者均患有原发性高血压1～2级，高血压病史3～36年，术前均规律服用降压药，血压控制在较好水平。排除标准：脊柱畸形、穿刺部位感染、局麻药过敏、凝血功能障碍、术前有贫血或血容量不足。随机分为两组：A组为观察组，给予单侧腰麻；B组为对照组，给予常规腰麻，每组60例。

1.2麻醉前准备 禁食8 h，焦虑紧张者给予咪达唑仑镇静，疼痛较重者给予度冷丁止痛，所有患者术前晚上均能安静入睡，降压药用至手术日早晨。

1.3麻醉方法 所有患者均不用术前药，入手术室后以多功能生命体征监测仪连续监测BP、HR、ECG、SPO2，行桡动脉穿刺持续监测动脉血压，开放面罩吸氧，麻醉前30min静脉输注乳酸林格氏液10 ml/kg，患者健侧卧位，取第2、3腰椎（L2～3）或第3、4腰椎（L3～4）间隙为麻醉穿刺点，常规消毒铺巾，采用腰硬联合阻滞针（针内针）穿刺，A组穿刺成功见脑脊液流出后向头侧以0.1 ml/s的速度推注0.375%轻比重罗哌卡因（陕西博森生物制药股份集团有限公司，H20052198，批号：130810）3 ml（0.75%罗哌卡因1.5 ml+无菌注射用水1.5 ml），B组穿刺成功后向头侧以0.1 ml/s的速度推注0.375%等比重罗哌卡因3 ml（0.75%罗哌卡因1.5 ml+患者脑脊液1.5ml），两组患者均置入硬膜外导管行术后镇痛。麻醉后若收缩压<90 mmHg或血压下降幅度超过基础值的20%，则静脉注射麻黄碱5～10 mg；若HR<50/min则静脉注射阿托品0.5～1.0 mg。

1.4观察指标 记录两组患者的麻醉效果：（Ⅰ级：术中无痛，肌肉松驰，患者安静合作，术者满意；Ⅱ级：患者无痛合作，术中肌肉松驰欠佳，但不影响手术；Ⅲ级：偶有疼痛，肌肉不松驰，术者要求加深麻醉；Ⅳ级：麻醉失败，加用局麻或改用全麻）；在麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、手术开始时（T2）、手术结束时（T3）抽取静脉血測定血浆中肾素活性（PRA）、血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）（卧位，采用放射免疫法）及醛固酮（ALD）（采用放射免疫法）的含量。

1.5统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况 两组患者性别、年龄、身高、体重、高血压分级、ASA分级等比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2麻醉效果 两组患者麻醉效果均达到Ⅰ～Ⅱ级，比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3血浆ATⅡ、ALD含量 与B组比较，A组在T1、T2、 T3时的PRA及ATⅡ、ALD含量更低，差异有统计学意义（P<0.05）。与T0比较，A组在T1、T2、 T3时的PRA及ATⅡ、ALD含量变化不显著，差异无统计学意义（P>0.05）。与T0比较，B组在T1、T2、 T3时的PRA及ATⅡ、ALD含量更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

随着我国人口老龄化进度与现代生活的节奏加快，高血压的发生率不断升高，接受手术治疗的高血压患者数量增加，高血压患者由于普遍存在血管壁硬化、弹性差，麻醉与手术可引起血压的波动及强烈的应激反应，加重靶器官的损害导致麻醉危险性明显增加。因此，根据手术种类选择合理的麻醉方法对于高血压患者来说尤其重要。腰麻在下腹部及下肢手术中应用较为普遍，但其对循环系统的影响较大，易发生低血压，用于老年、合并高血压等患者时可引起严重并发症。单侧腰麻是在蛛网膜下腔注入与脑脊液不同比重的药物，利用药物上浮或下沉的特性，使麻醉药只阻滞一侧脊神经根，由于麻醉效果局限于一侧躯体，由麻醉引起的组织血管扩张相对较少，血压下降不明显，所以麻醉期间患者的循环功能更稳定，更适合高血压患者[4]。

RAAS是人体重要的应激反应系统，手术操作导致的疼痛与麻醉导致的血压剧烈波动对患者来说是强烈刺激，会引起机体的应激反应[5]，这种应激反应作用于RAAS，导致肾素、血管紧张素、醛固酮的变化。腰麻时如果阻滞不全，麻醉效果不佳，疼痛刺激也会诱发应激反应，引起RAAS的改变，本实验中单侧腰麻组与常规腰麻组的麻醉效果均达到Ⅰ～Ⅱ级，排除了麻醉效果不佳对实验结果的影响。腰麻时由于阻滞部位血管扩张，有效循环血量减少，血压降低，肾血流量减少，刺激肾脏入小球动脉壁细胞分泌肾素进入血液。肾素能使血浆中的血管紧张素原水解生成血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ进入肺循环后在酶的作用下转变为血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ是已知最强的缩血管活性物质之一，血管紧张素Ⅱ与血管紧张素受体结合，作用于血管平滑肌，可使全身的小动脉平滑肌收缩，周围循环阻力增大，血压上升，同时，血管紧张素Ⅱ可使肾上腺皮质释放更多的醛固酮。醛固酮是人体内调节血容量的激素，通过促使肾小管对水、钠的重吸收，起到保水保钠的作用，使循环血量和回心血量增加，血压升高[6]。我们的实验发现，与常规腰麻比较，接受单侧腰麻的高血压患者在麻醉前后的肾素活性、血管紧张素Ⅱ与醛固酮水平变化不显著，可能与单侧腰麻阻滞范围局限，循环功能更稳定有关。

综上所述，单侧腰麻对高血压患者RAAS的影响较小，应激反应轻，是一种安全有效的麻醉方法，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]Cantürk M，KlcO，Ornek D，et al.Ropivacaine for Unilateral Spinal Anesthesia；Hyperbaric or Hypobaric[J].Revista Brasileira De Anestesiologia，2012，62（3）：261-70.

[2]熊朝晖，陈运良，秦素兰，等.单侧腰麻用于高龄患者髋关节置换术的临床观察[J].四川医学，2014，35（9）：1165-1167.

[3]张君华.腰麻-硬膜外联合麻醉与单纯硬膜外麻醉干预剖宫产母婴肾素-血管紧张素-醛固酮系统的比较[J].中国医师杂志，2014，16（2）： 270-272.

[4]陈运良，熊朝晖，王波.轻比重单侧腰麻对高血压患者髋关节置换术血流动力学及应激反应的影响[J].中国医药科学，2016，6（1）：9-12.

[5]彭明清，李敏，李遠，等.单侧腰麻对老年髋关节置换手术应激反应影响的研究[J].重庆医学，2012，41（22）：2258-2262.

[6]董敏，祁荣.罗哌卡因腰麻用于剖宫产术对母婴肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（8）：732-733.

编辑/安桦