腹膜透析和血液透析对尿毒症患者钙磷代谢影响的临床研究

由波

【摘要】 目的 对比腹膜透析、血液透析对尿毒症患者钙磷代谢的影响， 指导两种透析的应用。方法 80例尿毒症患者， 采用随机数字表法分为腹膜组（给予腹膜透析）及血液组（给予血液透析）， 各40例。对比两组患者的高水平甲状旁腺激素（iPTH）、校正钙、血磷、钙磷乘积水平及不良反应发生情况。结果 腹膜组iPTH水平（222.45±249.16）pg/ml、血磷水平（1.31±0.43）mmol/L低于血液组（315.42± 280.43）pg/ml、（1.87±1.13）mmol/L， 差异均有统计学意义（P<0.05）。两组校正钙、钙磷乘积水平对比， 差异均无统计学意义（P>0.05）。腹膜组不良反应发生率为15.0%， 血液组不良反应发生率为25.0%， 对比差異无统计学意义（χ2=1.25， P>0.05）。结论 腹膜透析相较于血液透析， 血磷、PTH清除效果更好。

【关键词】 尿毒症；腹膜透析；血液透析；钙磷代谢

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.033

【Abstract】 Objective To compare the influence of peritoneal dialysis and hemodialysis on calcium-phosphorus metabolism of uremia patients， to guide application of two types of dialysis. Methods A total of 80 uremia patients were divided by random number table method into peritoneum group （received peritoneal dialysis） and blood group （received hemodialysis）， with 40 cases in each group. Comparison were made on high level parathyroid hormone （iPTH）， adjusted calcium， blood phosphate， calcium-phosphorus product level and occurrence of adverse reactions in two groups. Results The peritoneum group had iPTH as （222.45±249.16） pg/ml， blood phosphate as （1.31±0.43） mmol/L， which were lower than （315.42±280.43） pg/ml and （1.87±1.13） mmol/L

in the blood dialysis， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in adjusted calcium and calcium-phosphorus product level （P>0.05）. The peritoneum group had incidence of adverse reactions as 15.0%， while the blood dialysis had incidence of adverse reactions as 25.0%， and the difference had no statistical significance （χ2=1.25， P>0.05）. Conclusion Compared with hemodialysis， peritoneal dialysis shows better clearance effect of blood phosphate and PTH.

【Key words】 Uremia； Peritoneal dialysis； Hemodialysis； Calcium-phosphorus metabolism

尿毒症是指肾病终末期的病理表现、综合征， 此时肾脏基本失去正常的生理功能， 导致各类毒素蓄积在体内， 患者出现瘙痒等症状， 若不及时治疗， 可致死亡。我国现存尿毒患者约300万例， 因人口老龄化、药物滥用、慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）管理水平不足等原因， 尿毒症发病率快速上升， 年增加约60万例， 尿毒症将成为我国居民死亡的主要病因[1]。透析是一种净化技术， 是维持尿毒症患者生命的主要方法， 有助于减轻症状， 预防心血管病的发生， 提升生活质量， 降低终点事件发生率[2]。透析按照途径可分为血液透析、腹膜透析两类， 部分患者血管条件欠佳， 或尚未建立通路， 常采用腹膜透析维持治疗， 两种技术应用均较广。无论何种透析方式都会影响人体代谢， 钙磷代谢是人体代谢重要组成部分， 大量报道显示其与透析充分性、冠状动脉硬化等心血管疾病的发生关系密切。本次研究试对比腹膜透析、血液透析对尿毒症患者钙磷代谢的影响， 指导两种透析的应用。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年6月～2016年6月血液净化中心收治的80例尿毒症患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～75岁；②肾小球数量<10个， 诊断为尿毒症；③需要进行透析治疗；④认知精神正常；⑤急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分<25分；⑥知情同意。排除标准：①透析龄较短， <6个月；②拒绝参与研究；③有腹膜透析禁忌证；④严重的运动功能障碍， 配合能力较差；⑤合并其他高致死性疾病， 如恶性肿瘤；⑥顽固性高血压、严重贫血、出血性血液疾病。80例患者中， 男50例、女30例， 年龄36～73岁， 平均年龄（56.1±8.1）岁。透析龄6个月～2.4年， 平均透析龄（22.1±5.2）个月。原发疾病：糖尿病肾病32例、肾小球肾炎21例、高血压肾病14例、其他13例。合并高血压63例， 高脂血症14例。体质量指数（23.4±4.1）kg/m2。

收缩压（104.4±5.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） ， 舒张压（68.5±4.5）mm Hg。透析尿素清除指数（1.34±0.26）Kt/V。服用维生素D量（0.15±0.24）μg/d。低蛋白、高质量蛋白饮食达标71例。80例患者采用随机数字表法分为腹膜组及血液组， 各40例。

1. 2 方法

1. 2. 1 腹膜组 采用腹膜透析治疗， 交换腹膜透析液3～4次/d， 2 L/次， 标准乳酸盐透析液， Tenckhoff管， 双联透析连接系统。透析液由美国百特公司提供， Na+ 132 mmol/L， K+ 0 mmol/L， Ca2+ 1.75 mmol/L， P3- 0 mmol/L， 乳酸根40 mmol/L。

1. 2. 2 血液组 采用血液透析治疗， 采用HD技术， 3次/周， 4 h/次， 常规透析， 统一透析器， 血流量200 ml/min， 透析液Na+ 136mmol/L， K+ 2.5 mmol/L， Ca2+ 1.75 mmol/L， P3+ 0 mmol/L， 醋酸根8.0 mmol/L， 碳酸氢根30.0 mmo1/L， 流量为500 ml/min。

采用肝素或橼酸钠抗凝剂。肝素抗凝， 首次剂量30 IU/kg， 随后持续泵入10 IU/（kg·h）， 4%枸橼酸钠抗凝剂（200 ml∶8.0 g）抗凝， 初始泵入速度为血液流速的1.2倍， 根据滤器后离子钙（iCa） ， 调整枸橼酸钠泵入速度， 将Ca2+ 控制在1.0～1.3 mmol/L之间。

1. 3 观察指标 记录两组患者的iPTH、校正钙、血磷、钙磷乘积水平， 在6个月内连续检测3次， 取平均值。比较不良反应发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者iPTH、校正钙、血磷、钙磷乘积水平对比

腹膜组iPTH水平（222.45±249.16）pg/ml、血磷水平（1.31±0.43）mmol/L低于血液组（315.42±280.43）pg/ml、（1.87±1.13）mmol/L， 差异均有统计学意义（P<0.05）。腹膜组与血液组校正钙、钙磷乘积水平对比， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 两组患者不良反应发生情况对比 腹膜组不良反应发生率为15.0%， 血液组不良反应发生率为25.0%， 对比差异无统计学意义（χ2=1.25， P>0.05）。见表2。

3 讨论

腹膜透析是尿毒症的替代疗法， 过去认为较血液透析能够有助于保留残存肾功能、改善贫血、稳定血流动力学[3-5]。本次研究腹膜组不良反应发生率为15.0%， 血液组不良反应发生率为25.0%， 对比差异无统计学意义（χ2=1.25， P>0.05）。未得出腹膜组与血液组并发症发生率存在差异的结论， 可能与纳入患者例数不足、随访时间较短、透析治疗过程中的干预有关。钙磷代谢紊乱是透析常见并发症， 对人体的骨骼、血管等都有显著影响， 会导致钙盐沉积， 刺激心脏瓣膜、血管钙化， 是心血管并发症的独立危险因素。从本次研究来看， 腹膜组iPTH水平（222.45±249.16）pg/ml、血磷水平（1.31±0.43）mmol/L低于血液组（315.42±280.43）pg/ml、（1.87±1.13）mmol/L， 差异均有统计学意义（P<0.05）。腹膜组与血液组校正钙、钙磷乘积水平对比， 差異均无统计学意义（P>0.05）。提示腹膜透析可能更有助于血磷、血 iPTH的清除。腹膜透析利用了腹膜的转运特性， 影响了溶质的转运、水分清除， 高转运者相同时间内能够清除更多的磷， 从而有助于磷的控制[3.6-8]。需注意的是， 腹膜高转运可能会导致蛋白质、氨基酸等营养物质的丢失， 同时其超滤比较差， 容易导致水钠潴留， 容量负荷上升， 这对腹膜透析质量管理提出了更高的要求[9-11]。

透析方式并非影响钙磷代谢的唯一因素， 饮食、残留的肾功能、药物对钙磷代谢存在显著影响[4]。低蛋白控制血钙磷的关键在于从食物种类、蛋白质摄入量两个方面控制， 腹膜透析维持蛋白质平衡的摄入量可低至0.7 g/（kg·d）， 但根据实际情况可知， 控制饮食中的磷、钙是非常困难的。残余肾功能对腹膜透析的质量、远期预后也存在显著影响， 其在调节钙磷代谢方面的作用是透析无法替代的， 随着透析龄延长， 残余肾功能减弱， 钙磷代谢紊乱风险明显上升[12， 13]。腹膜透析操作难度相对较大， 对患者的自护能力要求较高， 尽管其有诸多优势， 特别是在降低钙磷代谢紊乱风险方面有一定的优势， 但并非透析首选方法， 适合出现钙磷代谢紊乱、需要保护残余肾功能的患者。

综上所述， 腹膜透析相较于血液透析， 血磷、iPTH清除效果更好， 可作为尿毒症治疗的透析方式。同时， 为了保证研究效果， 日后应增加样本量， 开展多中心、长期随访研究。

参考文献

[1] 张路霞， 王海燕. 中国慢性肾脏病的现状及挑战-来自中国慢性肾脏病流行病学调查的启示. 中华内科杂志， 2012， 51（7）：

497-498.

[2] 谢敏妍， 刘海俊， 陈锦华， 等. 透析充分性、微炎症、营养状态对血液透析患者生存质量及长期生存率的影响. 现代生物医学进展， 2014， 14（23）：4532-4536.

[3] 王增四， 张燕敏， 熊飞. 不同腹膜转运特性对血钙、血磷及PTH的影响. 临床肾脏病杂志， 2012， 12（8）：362-364.

[4] 余晨， 张昆. 腹膜透析患者如何控制高磷血症. 肾脏病与透析肾移植杂志， 2013， 22（6）： 547-548.

[5] 林明增， 陈霄峰， 范佳妮， 等. 腹膜透析和血液透析对尿毒症患者钙磷代谢影响的临床研究. 中国血液净化， 2013， 12（9）：487-490.

[6] 冯希伟. 腹膜透析和血液透析对尿毒症患者血清肌钙蛋白T/I及钙磷代谢的影响研究. 中医学报， 2014（B07）：544-545.

[7] 纪志强. 腹膜透析和血液透析对尿毒症患者钙磷代谢影响的临床研究. 医药卫生（引文版）， 2016（6）：00040.

[8] 李子贵. 血液透析与腹膜透析对尿毒症患者在钙、磷代谢的影响. 中外医疗， 2015（22）：106-107.

[9] 黄力， 关洁仪， 陈玉平. 血液透析与腹膜透析对尿毒症患者在钙、磷代谢中的影响探析. 中国医学创新， 2016， 13（9）：40-42.

[10] 王莉. 舞台腹膜透析和血液透析对尿毒症患者钙磷代谢影响的临床研究. 医药卫生（文摘版）， 2015（10）：00072.

[11] 张亮， 王军升， 张策. 分析血液透析和腹膜透析病患钙磷代谢紊乱治疗的临床价值比较. 医学信息， 2015， 28（22）：66-67.

[12] 陈培浪， 刘锦. 血液透析与腹膜透析对尿毒症患者钙、磷代谢的影响. 临床医学工程， 2016（12）：1629-1630.

[13] 陈俊君， 方冬梅， 唐海森， 等. 腹膜透析和血液透析对88例尿毒症患者血清肌钙蛋白T/I的影响研究. 齐齐哈尔医学院学报， 2015， 36（33）：5037-5039.

[收稿日期：2017-02-28]