福尔利联合丙泊酚加地佐辛在老年肠镜诊疗中的应用

2017-04-18沈莉莉李传忠朱益萍阮春晖

中外医疗 2017年5期

沈莉莉+李传忠+朱益萍+阮春晖

[摘要] 目的探讨依托咪酯脂肪乳剂（福尔利）联合丙泊酚加小剂量地佐辛应用于老年患者无痛肠镜中的效果及对循环系统的影响。方法方便选择2013年1月—2014年6月来该院接受无痛肠镜诊疗术的老年患者180例，年龄在60～76岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为A、B、C 3组：A组（n=60）给予静脉推注丙泊酚2 mg/kg+地佐辛2 mg，B组（n=60）给予静脉推注依托咪酯0.2 mg/kg+地佐辛2 mg，C组（n=60）给予静脉推注丙泊酚1 mg/kg+依托咪酯0.1 mg/kg+地佐辛2 mg，观察不同时间点的循环变化及不良反应的发生。结果麻醉后进镜前SBP、DBP的下降幅度C组[（25.0±2.8）；（7.2±0.9）]小于A组[（38.5±0.9）；（7.6±0.3）]，差异有统计学意义（P<0.05）；进镜过肝曲时SBP、DBP的升高幅度C组[（12.0±0.8）；（8.0±1.2）]小于B组[（24.7±1.7）；（18.3±0.7）]，差异有统计学意义；HR的升高幅度C组（3.8±1.8）小于B组（20.8±0.1），差异有统计学意义（P<0.05）；C组的不良反应明显少于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论依托咪酯脂肪乳剂（福尔利）联合丙泊酚加小剂量地佐辛应用于老年患者无痛肠镜中是安全有效的方法。

[关键词] 依托咪酯；丙泊酚；地佐辛；无痛肠镜；循环系统；老年

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（b）-0007-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of Forli and propofol and dezocine in the diagnosis and treatment of senile enteroscopy and effect on the circulation system. Methods 180 cases of senile patients with painless endoscopic diagnosis and treatment in our hospital from January 2013 to June 2014 were selected and the age was between 60 to 76， and randomly divided into three groups with 60 cases in each， the group A were given the intravenous injection of 2 mg/kgpropofol+2 mg dezocine， while the group B were given the intravenous injection of 0.2 mg/kg etomidate and 2 mg dezocine， and the group C were given the intravenous injection of 1 mg/kg propofol and 0.1 mg/kg etomidate and 2 mg dezocine， and the circulation change and occurrence of adverse reactions at different time points were observed. Results After anaesthesia， the decrease range of SBP and DBP before the arthroscopic portals in the group C was less than that in the group A，[（25.0±2.8）；（7.2±0.9） vs（38.5±0.9）；（7.6±0.3）]， and the increase range of SBP and DBP at the time of arthroscopic portals flexure in the group C was less than that in the group B， [（12.0±0.8）；（8.0±1.2） vs （24.7±1.7）；（18.3±0.7）]， and the difference had statistical significance， and the increase range of HR in the group C was less than that in the group B[（3.8±1.8） vs （20.8±0.1）]， and the difference had statistical significance， and the adverse reactions in the group C were obviously lower than those in the group A and the group B， and the differences had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The Forli and propofol and small-dose dezocine in the diagnosis and treatment of senile enteroscopy is a safe and effective method.

[Key words] Etomidate；Propofol；Dezocine；Painless colono scopy； Circulation system； Senile

腸镜诊疗术已经在消化道门诊应用广泛，但肠内镜操作刺激使患者出现明显腹胀腹痛，对于精神高度紧张、有高血压的高龄患者甚至能诱其心肌梗塞和脑血管意外等发生。如果肠镜操作过程中患者血压波动大于其静息状态的30%则围术期发生心血管意外的发几率就会显著提高[1-2]；因此，选择更安全有效、对循环影响最小的麻醉药物有助于减轻机体的应激反应，减少老年患者无痛肠镜诊疗术中不良反应及并发症的发生。依托咪酯是一种临床上已经广泛使用的静脉麻醉药，具有血流动力学稳定，呼吸抑制作用小、苏醒非常迅速、安全范围广等优点，现在新的脂肪乳制剂型减少了肌阵挛和恶心呕吐的缺点。该研究采用依托咪酯脂肪乳剂（福尔利）、丙泊酚分别复合地佐辛，以及两者联合与地佐辛复合应用，对2013年1月—2014年6月来该院自愿接受无痛肠镜诊疗术的老年患者共180例，随机分3组采用上述3种药物组合麻醉，比较3组的麻醉效果，分析对照结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便選择来上海市嘉定区南翔医院自愿接受无痛肠镜诊疗术的老年患者共180例，年龄在60～76岁，体重50～72 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，胃部不适1～3年，无严重心、脑血管疾病、肝肾疾病，脂肪乳剂及药物过敏史、无滥用各类镇痛药物史等等，随机把患者分为3组：A组60例，年龄61～75岁、平均69.8岁，男36例、女24例，病史平均2.3年；B组60例，年龄60～75岁、平均68.3岁，男38例、女22例，病史平均2.5年；C组60例，男35例、女25例，年龄61～76岁、平均68.9岁，病史平均2.7年（n=60），各两组间患者的年龄、性别、患病时间等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

术前12 h禁食、禁饮，排除过敏史及有严重心、肺、肝、肾等疾病史；有轻中度高血压、冠心病及糖尿病史的患者，血压、心率、血糖近期控制在稳定水平，随后签署无痛肠镜麻醉知情同意书。患者进入手术室后，常规监测ECG、HR、BP、SPO2、SBP、DBP取得基础数值，开放外周静脉通路，鼻导管吸氧（3 L/min），左侧卧位，准备好气管插管包、吸引器、简易呼吸器等抢救设备及药品。注药前轻柔嘱患者放松情绪，深呼吸5次，然后3组均缓慢静注地佐辛2 mg（国药准字H20080329），然后 A组患者静脉缓慢注射丙泊酚2 mg/kg（国药准字H20030115）；B组患者静脉依托咪酯0.2 mg/kg（国药准H20020511）；C组患者先静脉缓慢注射丙泊酚1 mg/kg，然后再静脉缓慢注射依托咪酯0.1 mg/kg（注射时一定要缓慢，一边观察患者生命体征、胸廓呼吸幅度及睫毛反射，一边掌握注射速度及剂量）。一般首次药物在60～90 s内注射完毕，，观察患者呼吸、血压、心率变化，等到患者睫毛反射消失后开始手术。手术过程中如患者不耐受肠镜刺激有体动反应时A组追加丙泊酚为首次剂量的1/4～1/3，B、C组追加依托咪酯3～5 mg。若术中血压下降超过基础血压的30%以上则给予麻黄素5～10 mg，出现心动过缓给予阿托品0.3～0.5 mg对症处理。

1.3 观察指标

监测记录患者给药前3 min、给药后进镜前、进镜过肝曲时的SBP、DBP SPO2、HR的各时间点的变化情况，记录各组患者的入睡时间、术中追加剂量，术毕麻醉清醒时间、患者离院时间，分别记录术中、术后恶心呕吐、肌痉挛、皮肤荨麻疹、静脉炎等不良反应发生的人数。

1.4 统计方法

使用SPSS 10.0统计学软件处理所有数据，计量资料以（x±s）表示，各组检查前后组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料用[n（%）]表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 效果比较

3组患者入睡时间差异无统计学意义（P>0.05）。清醒、离院时间B组稍长于A、C两组，但是差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 围术期SBP、DBP、HR、SPO2的变化

3组患者注药前 3 min的SBP、DBP、HR、SPO2、比较差异无统计学意义（P>0.05），3组患者给药后进镜前比注药前 3 min的SBP、DBP均有下降，下降幅度A组最大[（38.5±0.9）；（7.6±0.3）]，A组下降幅度与C组[（25.0±2.8）；7.2±0.9）]比较，差异有统计学意义（P<0.05）；3组患者进镜过肝曲比给药后进镜前SBP、DBP均出现升高，但升高幅度B组最大[（24.7±1.7）；（18.3±0.7）]，B组升高幅度与C组[（12.0±0.8）；（8.0±1.2）]升高幅度比较，差异有统计学意义（P<0.05）； HR的升高幅度C组（3.8±1.8）小于B组（20.8±0.1），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 不良反应

A组静脉注射痛、术后静脉炎、荨麻疹发生率高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），B组肌肉痉挛发生率比C组高。见表3。

3 讨论

目前肠镜检查和治疗是消化道疾病很重要很普遍的诊疗手段，但因其镜片通过结肠生理弯曲时刺激神经反射而导致肠痉挛等变化，加大了消化科医生操作难度和肠出血、穿孔的危险，也造成患者因疼痛而难以忍受，特别是体弱的老年患者更难以承受，所以静脉麻醉下行无痛肠镜已成当下患者追求医疗舒适度的重要诊疗项目，但老年患者因其体弱、各脏器功能减退，心血管调节功能退化，或普遍合并高血压、冠心病、糖尿病，对麻醉药物的耐受性显著降低等因素都加大了静脉麻醉的难度。

丙泊酚、依托咪酯均是常用的全身麻醉药物。丙泊酚具有麻醉起效快、麻醉作用时间短，无蓄积、病人清醒时感觉舒适，无恶心呕吐等优点，缺点是对循环系统有一定的抑制作用，明显降低心输出量，有外周平滑肌舒张作用，使患者血流速度减慢、且有局部静脉注射痛等。给患者单次静脉注射丙泊酚2 mg/kg麻醉后，SBP下降28.0%、DBP下降19.0%、全身血管阻力下降22.0%、左心室每搏输出量下降3.0%，大部分患者的心率也随丙泊酚剂量的增加逐渐减慢[3-4]；依托咪酯脂肪乳剂是一种短效静脉麻醉药，其优点有起效快、恢复迅速、平稳、无蓄积，可轻度扩张冠状血管作用，对心血管和呼吸系统影响小[5-6]，心肺功能抑制轻微不引起组胺释放[7]，但有10%～66%患者在上肢等部位出现一过性的肌阵挛，极少部分严重的患者表现类似抽搐，有时肌张力明显增强，其机理与脑电图上癫痫样放电没有相关性，主要与中枢性诱发有关[8-9]；丙泊酚和依托咪酯镇痛效果都较弱，单独或联合应用难免还会发生术中镇痛不全，该文中的A、B组以及近几年的多篇课题文章都有相关的研究和比较。地佐辛是一种新型的阿片受体激动一拮抗药，其产生对κ受体完全激动作用，对μ受体同时有部分激动作用，但不会产生μ受体依赖作用，所以地佐辛镇痛作用比吗啡强，而呼吸抑制和药物依赖等不良反应发生率较低，地佐辛还具有非常好的镇静作用，与丙泊酚、依托咪酯联合应用可以加强、完善静脉麻醉的镇痛效果且不易产生耐受性[10-11]，该文C组与A、B组数据的比较说明效果满意，我们使用多种药物组合、多组间比较，在借鉴相关文章的基础上，努力寻找更合理更安全的方法和药物配合。

该研究观察到3组患者于麻醉后的SBP、DBP均較麻醉前明显降低，当肠镜经过肝曲刺激增大时SBP、DBP、HR比进镜前有明显的升高。所有患者都存在不同程度的血流动力学变化。对于老年高血压患者术前要禁饮、禁食往往会存在血容量相对不足，肠镜麻醉期间就更易发生低血压、心率变化等不良心血管反应，如果患者血压过低可造成心、脑等重要脏器供血不足，而心脏冠状动脉灌注不足可能会引起心肌缺血、心律失常，严重时导致患者心跳骤停，脑供血不足可能导致脑卒中的发生。如果麻醉镇痛镇静不完善，肠镜操作刺激所会起患者的高血压升高、心动过速，造成患者心脏负担增大，增加心肌耗氧量、出现心肌缺血、心律失常，高血压升高同样会增加脑血管意外的发生。丙泊酚与地佐辛合用（A组）对患者循环抑制的影响有明显的协同作用，患者血流动力学不稳定，发生低血压、心率下降的机会明显增加。依托咪酯与地佐辛合用（B组）对循环的抑制作用轻.但对肠镜操作刺激的麻醉镇痛作用相对不足，所以在肠镜经过肝曲刺激增大时血压会比进镜前明显升高，这样就会增加患者发生心脑血管意外的危险。该研究观察到丙泊酚与依托咪酯和地佐辛联合组（C组）麻醉后的SBP与DBP同样出现了下降，但是与A组[（38.5±0.9）；（7.6±0.3）]比较下降幅度C组[（25.0±2.8）；（7.2±0.9）]较小，数据发行差异有统计学意义（P<0.05）；当肠镜经过肝曲操作刺激增大时患者的SBP、DBP均出现升高.但是升高的幅度C组[（12.0±0.8）；（8.0±1.2）]比B组[（24.7±1.7）；（18.3±0.7）]小，两者的差异有统计学意义（P<0.05）；同样患者HR的升高幅度C组（3.8±1.8）小于B组（20.8±0.1），数据分析差异有统计学意义（P<0.05）。C组应用时循环稳定，呼吸抑制轻微，严重肌阵挛和恶心呕吐几率小，两种药物的相对用量明显减少，同时亦降低了药物的不良反应。在裘剑波，齐超，林家燕的文章中比较了依托咪酯与丙泊酚复合咪哒唑仑及芬太尼在老年患者无痛结肠镜检查治疗中的效果，其中患者血压下降超过基础血压的20.0%或90 mmHg，丙泊酚组23.3%，依托咪酯组8.3%；心率低于55次/min以下，丙泊酚组13.3%，依托咪酯组3.3%；SPO2一过性低于90.0%，丙泊酚组8.3%，依托咪酯组 3.3%，所有两组间相应数据比较差异有显著性，显示依托咪酯复合麻醉对呼吸和循环的影响更小[12]。在许卿，马鸿军的文章中比较了依托咪酯乳剂复合小剂量丙泊酚与单独丙泊酚麻醉的效果和不良反应，得到了积极的结果数据分析有统计学意义，肯定了依托咪酯复合丙泊酚效果和优势[13]；该研究进一步优化联合了地佐辛，分3组观察分别进行组间对比，设计做的科学细致，合理直观有代表性。

综上所述，丙泊酚与依托咪酯和地佐辛联合静脉麻醉能够使老年患者在接受肠镜诊疗过程中的血流动力学更加稳定，可以减少心脑血管不良事件的发生。说明依托咪酯（福尔利）联合丙泊酚加小剂量地佐辛应用于老年患者无痛肠镜对老年患者循环系统的影响更小，是一种相对安全的麻醉方法，值得临床推广。

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