基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息云平台电子病历信息基本数据集标准研究

陈翔+刘春+杨锐

摘要：阐述了进行基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息云平台电子病历信息基本数据集标准编制工作的重要意义，理顺了中医药特色数据元和卫生信息数据元之间的关系，然后介绍了研究内涵、研究目的、研究内容及标准编制的原则、思路、基本步骤，最后叙述了标准的研究方法，其研究成果将推动基层中医馆信息化进程。

关键词：中医馆；电子病历；基本数据集；中医药特色数据元；卫生信息数据元

Abstract：This paper explains the significance for basic data set of electronic medical record（EMR） of health information cloud platform of community medical institutions TCM treatment area（TCM Museum），check up the relationship between data element for Traditional Chinese Medicine and data element for health information，then introduces the research connotation，the research purpose，the research content，and principle，the mentality，the basic step for standard establishment，finally，describe the research method for standard.The results of their research will promote grass-roots Chinese medicine Museum progress.

Key words：Chinese Medical Museum；EMR；Basic data set；Data element for Traditional Chinese Medicine；Data element for health information

近年来国家卫计委、国家中医药管理局积极开展了以电子病历为核心的信息标准研制工作，出台了一系列信息标准，对指导电子病历的研发具有重要的指导作用，但这些标准的推廣情况千差万别，应用程度不尽相同[1]。而且随着中医药信息化的发展，中医电子病历越来越受到重视，中医电子病历产品也越来越丰富，为实现各医疗机构之间的互联互通、信息共享，需要切实应用的相关标准[1]。故针对中医电子病历信息基本数据集标准进行研究有着非常必要的现实意义。

本文以基层中医诊疗区（中医馆）健康信息云平台电子病历信息基本数据集标准为切入点进行研究，它将为基层中医诊疗区（中医馆）（简称基层中医馆）的电子病历提供一个结构统一、完整规范的标准--《基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息云平台电子病历信息基本数据集》（简称《基层中医馆电子病历信息基本数据集》）。

1 基层中医馆电子病历信息基本数据集研究的内涵与目的

1.1基层中医馆电子病历信息基本数据集研究的内涵 数据元定义为可以识别，可通过定义、标识、表示与允许值等属性来进行描述的数据基本单元[2]。基本数据集的定义为从特定应用领域的基本信息中所抽取出的核心数据元所组成的最小数据集。基层中医馆电子病历信息基本数据集标准应是基层中医馆内电子病历信息系统应用模块的最小数据集。其研究内涵则应以基层中医馆电子病历信息基本数据集为蓝本，突出基层中医馆电子病历日常临床应用中的信息需求，涵盖了基层中医馆电子病历日常临床应用业务领域所涉及到的基础性数据与指标以及突出中医药特色的数据与指标，利用科学有效的方法从这些数据与指标中提取出核心数据元，最后经过数据元规范化描述过程从而形成最小数据集[1]。

1.2基层中医馆电子病历信息基本数据集研究的目的 对基层中医馆电子病历信息基本数据集进行研究的直接目的是为了制定相关数据标准，其最终目的有4个：①为基层中医馆电子病历信息资源规划提供科学的分类框架；②为基层中医馆电子病历系统建设的顶层设计提供模型支持；③为基层中医馆的临床评价与管理提供科学规范的统计指标；④为基层中医馆电子病历系统的开发与设计提供基本数据元标准与规范化数据描述规则，从而使得基层中医馆电子病历信息得到有效交换与广泛共享。

2 数据元与中医药特色数据元

2.1数据元 数据集是由数据元集合而成。数据元有数据元概念与表示两部分。数据元概念即能以数据元形式来进行表示的概念。数据元与数据元概念之间存在着多对一的关系：一个数据元必须有一个数据元概念与之对应，然而一个数据元概念可以有多个数据元与之对应[3]。数据元的特性有且只有一个表示。例如数据元“中医”、“四诊”、“观察结果代码”，其中对象类是“中医”、“四诊”，特性是“观察结果”，表示是“代码”[2]。

2.2中医药特色数据元 中医药特色数据元指的是中医药领域特定的数据元，它的概念与结构同通用数据元的概念与结构设置仍然保持一致，但具有显著的自身特点。中医药特定领域包括临床诊疗、针灸、推拿、骨伤、临床中药、综合管理等。中医药特色信息的表现形式较为复杂，例如中医养生、中医治则、中医治法、中医经络等，中医中药特色数据元不仅要具备通用数据元的属性，除此之外还要具备鲜明的领域特殊性[4]。

3 中医馆电子病历信息基本数据集研究内容

3.1概述 近年来国家卫计委出台了一系列卫生信息标准，尤其是《卫生信息数据元目录》与《卫生信息数据元值域代码》等35项卫生信息标准，用以解决卫生信息尤其是电子病历数据标准化的问题，而其中所涉及的中医药特色数据元数量十分之有限，故亟需对中医药内容进行补充完善[4]。然而中医药学是由众多分支学科与交叉学科所构成的庞大的学科系统，故对中医药特色数据元的提取是一项十分复杂的系统工程。中医药信息既要具备卫生信息的共性，也要体现出其独特的性质。故如何将中医药特色数据元融入到卫生信息数据元，并且符合中医药实际，体现中医药特色，是基层中医馆电子病历信息基本数据集编制的核心问题[4]。

3.2中医药特色数据元和卫生信息数据元之间的关系 中医药特色数据元作为卫生信息数据元不可分割的一个重要组成部分，是对卫生信息数据元的补充和完善，是中医药特定领域内具有特色的数据元，其遵循卫生信息数据元的概念和结构设置[4]。中医药特色数据元属性同卫生信息数据元[5]属性设置相同，统一参照卫生信息数据元标准话规则（WS/T 303-2009）中的规定，采用5类13项属性，并按通用性程度分为两类：数据元公用属性和数据元专用属性。其中公用属性包括版本[6]、注册机构、相关环境、分类模式、主管机构、注册状态，提交机构共7项；专用属性包括数据元标识符、数据元名称、定义、数据元值的数据类型、表示格式、数据元允许值共6项[4]。中医药特色数据元标识符编码遵循卫生信息数据元编码规则，将卫生信息数据元编码中的一段划分给中医药特色数据元，在这段编码内中医药特色数据元自成体系，体现出中医药特色数据元与卫生信息数据元的包涵与被包涵关系。

3.3中医馆电子病历信息基本数据集中数据元分类方法 关于数据元的分类方法，采用了以用途为主的方法，这种分类方法的好处是按需管理，避免遗漏，具有扩展性。

3.4中医馆电子病历信息基本数据集标准编制的原则 ①遵循国家标准原则：本标准的编制遵循GB/T7408、GB/T18391、GB/T19488对数据集标准编制的相关规范和卫生信息数据元的以下规范：WS/T 303-2009 卫生信息数据元标准化规则、WS/T 304-2009 卫生信息数据模式描述指南、WS/T 305-2009 卫生信息数据集元数据规范、WS/T 306-2009 卫生信息数据集分类与编码规则、WS/363.1-2011 卫生信息数据元目录第1部分：总则[6]。②标准兼容原则：本标准是电子病历标准的一部分，在制定数据集过程中，需要从长远考虑，尽量与已有的国家、行业以及相关标准兼容，例如《WS 445电子病历基本数据集》（2014年）等。③需求主导原则：本标准的制定必须充分考虑中医馆电子病历应用的需求及数据的特点，所制定的数据集标准应当满足中医馆电子病历临床应用、数据共享、交换以及服务的基本需求。④可扩展性原则：随着国家对基层中医馆医疗卫生事业的不断关注，信息技术和中医电子病历系统应用的不断发展，以及国家卫生信息标准化工作的不断演进，作为本标准的第一版本不可能面面俱到，对于基层中医馆电子病历信息基本数据集中关键的、急需的，同时又容易达成一定共识的数据元可以首先纳入本标准，对于仍然存在某些不确定性、或者是很难达成共识的，可以择机在本标准后续的修订过程中逐步完善并纳入。

4 中医馆电子病历信息基本数据集标准编制思路及基本步骤

4.1基本思路 中医药信息数据元是卫生信息数据元的重要组成部分，应依据卫生信息数据元目录编制原则，参考《卫生信息数据集分类与编码规则》、《卫生信息数据模式描述指南》《卫生信息数据元标准化规则》、《卫生信息数据集元数据规范》中描述的编制原则和方法[1]，结合中医学有关术语的国家标准：《中医临床诊疗术语（疾病部分）》GB/T 16751.1-1997、《中醫临床诊疗术语（症候部分）》GB/T 16751.2-1997、《中医临床诊疗术语（治法部分）》GB/T 16751.3-1997、《中医病症分类与代码》GB/T 15657-1995、《中医基础理论术语》GB/T 20348-2006[7]。根据中医药卫生信息化发展的实际情况，本着体现中医药特色的理念[7]，通过“统一思想、统一方法、统一标准”[8]来开展中医馆电子病历信息基本数据集标准的编制工作。其具体技术路线，见图1。

4.2基本步骤 ①建立基层中医馆电子病历信息基本数据集标准编制的工作组。并且根据其研究内容吸纳有相关经验的个人与单位加入，并根据个人与单位所擅长的专科领域，对项目进行任务划分。②文献研究并形成专家推荐意见。搜集国内外相关文献资料，在此过程中注重对基层中医馆建设电子病历的相关国家政策与法规的收集。通过对文献的研究分析，建立基层中医馆电子病历信息基本数据集的体系架构，即建立基层中医馆电子病历信息基本数据集标准的分类体系，并据此来进行研究，重点提取出中医药特色数据元。③起草论证并形成中医馆电子病历信息基本数据集标准草案征求意见稿。在此过程中组织专家进行多次论证，并根据专家意见反复修改完善。④多渠道征求意见，形成中医馆电子病历信息基本数据集标准草案评价稿。征求意见的渠道包括：基层医疗机构、医疗科研机构、卫生信息标准组织、电子病历开发商、专家学者、卫生管理部门等。⑤制订实践评价方案并修改完善中医馆电子病历信息基本数据集标准方案。在此过程中选择3～5家有过相关经验的单位组成评价小组，对方案实施评价，并根据评价意见对方案不断修改完善。⑥形成中医馆电子病历信息基本数据集标准草案。在此过程中经过专家指导组多次审核，并根据审核意见进行多次修改完善。⑦公开征求意见。通过Internet、下发文件、论证会等方式征求意见，并根据征求的意见进行反复修改完善。⑧标准化委员会审核。并根据审核意见修改并形成报批搞。

5 中医馆电子病历信息基本数据集标准研究方法

5.1数据元理论研究与实践研究相结合 中医药特色数据元分为两个研究方向，分为“理论”和“实践”。①中医药理论研究：通过梳理和分类研究中医药基础理论知识，从国家相关标准、临床教材和技术规范中提取[1]出具有中医药特色的基础数据元；②中医临床实践研究：通过从本省内基层中医馆所使用的电子病历系统中提取出临床常用的数据元，对中医药特色基础数据元和中医馆临床常用数据元进行比较验证，提取出具有共识的、基础的中医药特色数据元，既符合中医基本理论，又能满足中医馆临床实际应用需要[4]。

5.2数据元分流程研究与数据集整合研究相结合 根据基层中医馆日常临床工作流程对数据元进行分流程（门诊病历、门诊处方、检查检验记录、一般治疗处置记录）提取、分类、抽象、聚类，形成分流程数据元。在此之后，对各分流程数据元进行统一整合，通过去重、帅选、归类、语义甄别等规范化过程[4]，最终形成基层中医馆电子病历信息基本数据集，并且保证数据元概念的一致性和数据集范围的广泛性。

6 结语

基层中医馆电子病历信息基本数据集标准的编制均以国家卫计委、国家中医药管理局所颁发的相关标准规范为依据[8]，在此过程中充分借鉴、吸收了卫生、科技等其他行业的研究成果，以突出中医馆特色为基点，结合中医药信息化发展的实际情况，立足长远需求[4]，最终形成基层中医馆电子病历信息基本数据集，为推动基层中医药行业信息资源共享技术体系建立，实现中医药信息资源共享和交换，提升数据挖掘与决策分析能力奠定重要标准支撑。

参考文献：

[1]王雯璟.中医电子病历信息标准应用符合性研究[D]，武汉：湖北中医药大学，2014.

[2]董燕，贾李蓉，张竹绿.中医药数据标准化现状及数据元研究[J].中国数字医学，2012，7（1）：44-47.

[3]吕海燕，李华伟，车晓伟，等.数据元注册方法研究与应用[J].电子设计工程，2011，19（19）：1-4.

[4]马红敏，常凯，孙静，等.中医药信息数据元标准编制思路与方法[J].医学信息学杂志，2014，35（7）：46-49.

[5]王丹，王文生.元数据与数据元的内涵及其应用[J].农业网络信息，2005，11：27-30.

[6]李林，胡凯，刘丽华.卫生信息标准在临床疾病诊疗数据资源整合中的应用[J].中国卫生信息管理杂志，2012，9（1）：62-66.

[7]晏峻峰，韦昌法，刘青萍，等.中医临床诊断数据元标准研究的思路与方法[J].医学信息学杂志，2013，34（8）：43-45.

[8]林玲，张小红.中医临床护理信息数据元专题研究的思路与方法[J].光明中医，2014，29（6）：1325-1326.

编辑/赵恒德