放血疗法治疗周围性面瘫的Meta分析与GRADE评价

2017-04-18左进红何怡翰刘少南杨丽虹郭新峰

中医外治杂志 2017年4期

左进红，兰蕊，陈婧,2，何怡翰,2，刘少南,2，杨丽虹,2，冯梅,2，郭新峰,2*

(1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510120；2.广东省中医院，广东广州 510120)

周围性面瘫(以下简写为面瘫)现代医学称为贝尔面瘫、面神经炎或特发性面神经麻痹。流行病学显示发病率11.5～53.3例/10万人[1]。本病病因未明，可能与病毒感染或炎性反应等有关。西药主要应用糖皮质激素、抗病毒、营养神经等。但目前使用抗病毒、激素或两者联合治疗是否获益尚不明确，并且存在不良反应。现有Meta分析[2]显示,单用抗病毒不会降低遗留后遗症的风险(RR=1.14，95 %CI[0.80,1.62])。另一篇Meta分析[3]发现，抗病毒联合糖皮质激素在面肌功能恢复方面获益未得到证实(OR=1.5，95 % CI[0.83,2.69])。近年来，非药物治疗日渐成为关注热点，特别是放血疗法，被临床广泛应用，但是其有效性及安全性评价结果不一。本文按照Cochrance系统评价方法和GRADE方法，对现已发表的放血疗法治疗面瘫的RCT进行评价和推荐，以期为临床治疗方案选择提供参考。

1 资料和方法

1.1 文献纳入标准

研究类型: 随机对照试验(RCT，包括会议论文、学位论文)；研究对象:有明确的诊断标准和疗效标准；干预措施：治疗组为针灸联合刺络放血(简称为联合组)，对照组为针灸。(①纳入基础治疗为西药的试验；②针灸选穴、手法不限；③放血疗法选穴或部位、工具不限)。结局指标：采用House-Brackmann量表(H-B量表)、面神经症状评分量表(Portmann评分)、有效率(采用H-B量表或Portmann评分评价)。

1.2 文献排除标准

面瘫后遗症或并发症文献；重复发表文献。

1.3 检索策略

检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)、中国生物医学数据库(CBM)、Pubmed、CENTRAL、Embase。检索起止日期为数据库建库时间至2016年11月15日。参考Cochrane协作网标准制定检索策略。

1.4 纳入文献质量评价

根据Cochrane handbook对纳入研究的方法学质量进行偏倚风险评估。

1.5 统计分析

采用Review Manager 5.3软件分析数据及Meta分析。对于二分类数据用OR(优势比)和95 %CI(可信区间)作为统计效应量。对于连续性资料用MD(均数差)或SMD(标准化均数差)和95 % CI作为统计效应量。

1.6 证据质量评价

采用GRADE方法评价Meta分析结果，从证据质量、一致性、直接性、精确性和发表偏倚考虑是否降级。

2 治疗结果

2.1 文献筛选结果

初检索文献1 270篇，通过查重、排除不符合纳入标准的研究，最终获得21篇相关文献。

2.2 纳入研究基本特征

共纳入1 473例受试对象。纳入研究基本特征见表1。

2.3 偏倚风险评估研究偏倚风险(见图1)

2.4 系统评价及Meta分析结果(见表2)

2.5 安全性评价

5篇[8,9,10,17,18]研究报道不良反应，其中4篇[8,9,17,18]未见不良反应；1篇[10]报道对照组1例轻微晕针不适，经处理缓解，3例皮下出血。

表1 纳入研究基本资料

2.6 发表偏倚

以H-B量表评价联合组有效率进行比较作漏斗图，图形显示左右对称尚可，利用Egger检验，提示未见明显发表偏倚(见图6)。

2.7 证据质量评价

运用GRADE pro系统对结果进行证据质量评价。RCT在GRADE证据质量评价中被预先设定为最高等级证据，根据5个降级因素处理。结果提示:联合组与针灸比较其证据质量为中级，其他为低级，见表3。

3 讨论

面瘫在中医属于“口眼歪斜”、“口僻”等病症范畴，风邪客络是核心病机，按照“治风先治血，血行风自灭”原则，放血疗法是最直接的泻法，可通络祛风、通利经脉，使面部的功能得以恢复。研究发现放血疗法可以增强免疫力[25]；刺激局部肌肉、神经中的感受器以改善肌肉功能[25]。放血量以“邪尽”为原则，即“血尽则邪尽，邪尽则止针”。在放血疗法过程中，刺激量大小与疗效关系密切。出血量的多少是决定刺激量大小的主要因素，两者呈正比例关系。只有适当的刺激量，才能产生最佳的治疗效果[26]。

本研究结果显示：放血疗法可以提高有效率、改善面神经功能及减少面瘫患者康复时间。证据质量为中到低级。临床医生可根据自己的经验，充分告知、尊重患者的意见，参考本文方法进行放血治疗。

研究主要存在以下不足：①样本量较小，易导致假阴性；②穴位、手法难以用理想化的解释性随机对照试验验证；③疗效评价不仅要采用国际公认的H-B量表或Portmann评分，还要综合复发率、痊愈时间及远期疗效观察。

表2 系统评价及Meta分析结果

表3 放血疗法治疗周围性面瘫GRADE评价

图1 研究偏倚风险图图2 H-B量表评价有效率图3 Portmann简易评分法评价有效率图4 H-B量表评分

图5 Portmann简易评分法痊愈天数

图6 发表偏倚漏斗图

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