右美托咪定对肝门阻断患者术后认知功能障碍的影响

赵 信田 园田文静

1沧州市中心医院麻醉一科 河北省沧州市 061000 2沧州市医学高等专科学校 河北省沧州市 061000

右美托咪定对肝门阻断患者术后认知功能障碍的影响

赵 信1田 园2田文静2

1沧州市中心医院麻醉一科 河北省沧州市 061000 2沧州市医学高等专科学校 河北省沧州市 061000

目的：验证右美托咪定预处理是否降低肝缺血再灌注损伤后POCD（术后认知功能障碍）发生率。方法：选择择期在全麻下行肝部分切除术的患者60例，随机分为右美托咪定预处理组（D组）和生理盐水预处理组（C组），每组30例。于麻醉诱导前15min各组给与初始剂量：D组静脉注射用生理盐水稀释至50ml的右美托咪定0.5ug/kg，C组静脉注射生理盐水20ml，输注时间均为15min。随后D组和C组分别输注标记为D（右美托咪定1μg/ml）、C（生理盐水）的注射器溶液，输注速度均为0.2μg·kg-1·h-1并维持至肝门阻断。分别在阻断前（T0），阻断结束时（T1），术后第一天（T2），术后第三天（T3）测定两组MMSE（简易精神状态量表评分）以及POCD发生情况。结果：右美托咪定组MMSE评分升高水平以及POCD发生率明显低于对照组。结论：右美托咪定持续泵入能降低肝门阻断后肝缺血再灌注引起的POCD的发生。

术后认知功能障碍；右美托咪定；缺血再灌注；肝部分切除术

术后认知功能障碍（POCD）是指术前没有精神障碍的病人，受到术中各种因素的影响，导致患者术后出现一系列可逆的急性精神紊乱综合征[1]。肝门阻断方法容易引起肝缺血再灌注损伤，使该类患者术后认知功能障碍发生几率增大，张海涅等人[2]证实了肝脏缺血再灌注可增加术后短期认知功能障碍的发生，而右美托咪定在其他手术中被证实了对术后认知功能障碍具有一定预防作用[3]，本文主要验证右美托咪定对肝门阻断病患术后认知功能障碍的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

沧州市中心医院择期在全身麻醉下行肝部分切除术的病人60例，ASA分级为1-2级，无明显心肺功能障碍，无内分泌疾病。随机分为2组：0.2μg•kg-1•h-1右美托咪定组（D组），对照组（C组）。每组各30个病人，采用随机双盲抽签方式分组，试验人员与患者均在手术前不知分组结果。2组病人性别，年龄，体重构成比均没有区别。各组ASA分级，总胆红素（TB），结合胆红素（CB），天冬氨酸氨基转移酶（AST），丙氨酸氨基转移酶（ALT），谷氨酰转肽酶（r-GT）指标两组均无明显区别（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁食6h，禁水4h。麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg和安定10mg。入室后开放左上肢静脉通路，常规监测心电图，无创血压，脉搏血氧饱和度（SpO2）和脑电双频谱指数（BIS）。于麻醉诱导前15min各组给与初始剂量：D组静脉注射用生理盐水稀释至50ml的右美托咪定0.5ug/kg，C组静脉输注生理盐水，输注时间均为15min。随后D组和C组分别输注标记为D（右美托咪定1μg/ml），C（生理盐水）的注射器溶液，输注速度均为[0.2×体重（kg）]ml/h并持续至肝门阻断。初始剂量右美托咪定输注结束后开始麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑 0.08mg/ kg，依托咪酯0.30mg/kg，芬太尼7μg /kg及顺式阿曲库铵0.30mg/kg，气管插管后行间歇正压机械通气（潮气量8ml/kg、呼吸频率11次/min，术中根据血气分析结果调节呼吸参数），维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）40mmHg左右。桡动脉穿刺置管监测动脉血压，右侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压以及输液。两组均保持BIS指数40～50。术中静脉输注乳酸钠林格液和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液10ml/(kg•h)，补充失血和失液量，晶胶比1：2，维持HR和MAP稳定，波动幅度不超过基础值30%，当Hb＜80g/L或Hct＜25%时，输注红细胞。

1.3 监测指标

记录肝门阻断时间，手术时间，出血量以及尿量，分别在术前1d（T0）、术后1d（T1），3d（T2），7d（T1）对两组患者进行神经心理学测试，采用简易精神状态量表（MMSE）测试并记录评分，计算基础值与术后成绩的差值，计算可信改变指数 (reliable change index, RCI)，有两项及两项以上的RCI＞1.65即确定为认知功能障碍。

1.4 统计分析

采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t 检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）2组病人一般资料各指标和手术情况各指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

（2）D组MMSE评分升高水平以及POCD发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表1，2。

3 讨论

肝门阻断后患者术后认知功能障碍的发生，其主要原因可能是与炎症因子释放有直接关联[4]，而当肝脏肝门阻断后发生缺血再灌注时Kupffer细胞激活并释放炎性因子(TNF-α和IL-3等)使组织受损[5]，同时，Kupffer细胞的激活又加剧嗜中性粒细胞释放氧自由基，使组织缺血再灌注损伤进一步加重。这些细胞因子通过血液循环到达神经组织时，产生兴奋性毒素谷氨酸，使神经节细胞和神经胶质细胞变性，从而导致了POCD的发生[6]。

表1：2组患者各时间段MMSE评分比较（n=30）

表2：2组患者POCD发生率比较（n=30）

本实验中证实了右美托咪定能降低肝门阻断后认知功能障碍的发生率，其主要作用机制可能为右美托咪啶通过作用于蓝斑核内的α2受体激活突触后和突触前的α2受体，降低血浆儿茶酚胺的释放和交感神经的激活[7]，还可以够降低细胞内的cAMP水平和抑制蛋白激酶A及其所调控的蛋白质磷酸化，不激活γ-氨基丁酸（GABA）系统，降低体内伤害性神经递质的释放[8]。有研究结果显示，右美托咪定还可抑制患者血清S100-13蛋白的升高，从而发挥神经保护作用[9]，同时右美托咪定还可以提高患者脑部的氧摄取率，保护患者大脑的神经功能，明显降低患者术中缺氧或脑损伤等造成术后认知功能障碍[10]。

综上，右美托咪定能显著降低肝门阻断后认知功能障碍的发生率。

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