县级公立医院综合改革存在的问题及对策

田耀文

(湖北省孝感市审计局 湖北 孝感 432000)

县级公立医院综合改革存在的问题及对策

田耀文

(湖北省孝感市审计局 湖北 孝感 432000)

当前我国的医疗体制已基本覆盖了全国绝大多数人群，医疗改革已取得了举世瞩目的成果，但是，目前医疗体制仍然存在较多的弊端，看病难、看病贵现象的不断出现，已严重影响了党和政府在人民群众中的形象，医疗改革日益成为社会普遍关注的热点问题。作者通过对4个县市基层医疗体制综合改革情况的调查，指出了存在的问题，提出了医疗体制改革的几条对策，以期推动医疗体制改革的进一步深化。

医疗改革现状；对策建议

为了摸清县级公立医院综合改革进展情况和取得的效果，反映改革进程中存在的体制机制障碍及主要困难问题，解决广大患者看病难、看病的贵的问题，我们对部分县市医改情况进行了调查，总体来说，医改取得了一些成效，患者门诊费用和住院费用得到了控制，医疗人员结构不合理的现象逐步在改变，人事薪酬分配制度改革初见成效，院级重点专科建设已经启动,此外，县级医院支援乡镇卫生院常态工作机制也逐步建立，基层医疗机构水平在逐步提高。勿容置疑，县级公立医院综合改革仍存在许多问题，主要体现在以下几方面

一、县级公立医院综合改革中存在的问题

1.政府及有关部门医改主体责任落实未完全到位

从4个县市调查结果看，有关部门对医改重要性认识不到位，大多数停留在取消药品加价和调整医疗服务价格等硬性改革目标落实方面，在管理体制、人事分配、绩效管理等软性工作任务方面推进力度不够，部门间协作不力，设在市卫计部门的医改办仅是办事机构，在宏观政策制定和措施落实等方面统筹力度有限，难以协调好各方力量共同推进医改工作，出台的配套政策在实际执行中存在部分落实不到位问题。医疗体制改革，实际上变成了卫计部门唱独角戏。

2.政府投入不到位

根据该省文件规定，县级财政应对公立医院的“六项投入”(即县级公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等)纳入地方财政预算，但4个县市全部没有执行上述规定。经测算，4个县市应纳入预算的医改资金17042.36万元，实际到位3067.6万元，缺口资金13974.76万元，缺口率达82%。政府投入不到位，加剧了公立医院的债务负担。

3.药品取消二次加成的实惠没有让利于患者

在实际工作中，医院在全省药品中标供应价的基础上，再次与供应商进行二次议价，获得优于中标价的价格，但医院没有相应调减药品零售价格，仍按原中标价向患者收费，未真正让利于患者。据统计，二次议价形成的价差收益达10718万元，成为了部门利益，全部用于医院基建、设备购置等项开支，变相加重了患者的负担。

4.分级诊疗实施难度大

建立分级诊疗制度，是利国利民、有利于节约患者费用的一项好制度，但在实际执行中，分级诊疗制度效果不明显，市域范围内患者主要集中在县级公立医院。主要原因有：一是乡镇、社区卫生医疗机构专业人员普遍学历偏低，业务水平不高。如某县30个乡镇卫生院实有1869人，第一学历本科人员35人。二是基层卫生机构设备落后且配备不足，不能满足需要。该县30个乡镇卫生院2015实际开放床位1160张，院均38.6张；设备总额5213万元，院均173.7万元，且多为淘汰老旧设备，服务能力不强，有22个乡镇没有开展手术。三是基层医疗机构执行绩效工资标准，与县公立医院职工平均绩效工资差距悬殊，乡镇卫生院职工积极性不高。四是患者就医习惯难以改变。2012至2015年，某县各级别的医疗机构住院基金支出占比情况分析，乡镇医疗机构住院基金支出占14.03%，县级52.38%，县外就医33.59%。

5.医疗机构人员编制不足，工作人员劳动强度大、医务人员积极性不高

从调查情况看，县级公立医院缺编制现象比较突出，据统计，3个县市县级公立医院，按病床数应核定编制3909人，实际核实编制2074人，缺编1835人，缺编率46.94%。为了解决缺编问题，各家医院都聘请了大量的编外人员。但编外人员薪酬、福利待遇与在编人员差距较大，工作积极性不高，人员流动性大，也间接影响了医院医疗水平的提高。而编制内人员因医护人员不足，加班多、工作强度大，怨气多，工作的主观能动性不高，也不利于提高医疗质量。

二、医疗体制改革的对策

针对县级公立医疗机构存在的问题，为了进一步推进县级公医院综合改革，提出如下建议：

1.加快医疗体制顶层设计

从国家层面来说，要在顶层制度设计上进行改革：一是合理确定政府、用人单位、个人三者的医疗负担比例。要根据一定时期内社会医疗费用总额、居民人平收入水平、财政收入水平及负担水平、用人单位用工成本合理测算社会保险费的个人缴纳比例、用人单位的缴纳比例、财政负担的比例，并随着居民收入水平、社会医疗费用总额、用人单位效益的变化进行必要的调整。同时对超过个人负担水平、影响个人正常生活的，要通过大病医疗保险、社会救助、商业保险补充等方式解决。二是取消医疗机构编制，实行全员聘用制。医疗机构要根据所设病床数自行核定人员数量，按岗定人，自主招聘医务人员，并在核定的工资总额范围内自主发放医务人员的工资，以利于充分调动每个医务人员的积极性。三是加快实施院长聘任制改革。在发挥监督作用的前提下，去除医疗机构行政化，让专业的人做专业的事，实行院长任期聘任制，做到责、权、利相结合，充分发挥院长的积极性。

2.建立药品价格审查机制

由国家采用立法或者行政命令的方式，强制规定对申请纳入国家基本药物目录的药品进行成本审核，在确立成本的基础上，按照社会平均利润率加成的方法确立政府采购价格，并保证足够的采购数量，借此降低药品销售价格，降低患者的药品负担，减少社会医疗费用总额。

3.建立重大医疗设备集中统一采购制度

从目前情况看，医疗设备尤其是大型的医疗设备，一般生产厂商较少，供应商大多采取区域代理的垄断方式进行销售，即使进行招投标采购，因投标人很少不能进行充分的竞争，购买方处于不利的地位。因此，建议对这类医疗设备采用集中统一采购，对一定时期内需要的同类设备进行批量采购，以量取胜，迫使供应商降低设备价格。通过降低医疗设备价格，间接降低了患者的检查费用。

4.促进城乡卫生事业均衡发展。

打破城乡二元制度，建立覆盖全体国民的医疗保障制度，统筹城乡医疗保障制度，促进城乡卫生事业均衡发展，这是社会发展的必然。首先，要逐步扩大医疗保险社会覆盖面，建立覆盖我国城市、农村全体居民的医疗保障制度，扩大城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗的收益人群，做到应保尽保。其次，要创造条件在一定的期限内逐步减小两者之间的差距，通过经济手段促进二者之间的融合。最后，要合理有效配置城市、农村卫生资源，让农民享受同等优质医疗服务。要选派城市优秀医务人员到农村基层医疗机构服务，提高农村医疗机构的服务水平，并创造条件让优秀的人才能留在基层，让城乡居民都能够获得均衡的医疗服务，享受同等的医疗服务水平。