恶性副神经节瘤一例

周国民

赤峰宝山医院，内蒙古赤峰 024000

副神经节瘤又称为肾上腺外嗜铬细胞瘤或异位嗜铬细胞瘤，是一类起源于神经嵴细胞的肿瘤，副神经节瘤可来源于胸、腹部、骨盆的脊柱两旁的交感神经，也可来源于沿颈部和颅底分布的舌咽、迷走神经的副交感神经节，其中发生腹膜后的副交感神经节瘤占9%。副神经节瘤通常为良性,恶性少见,约占6.5%[1]，恶性副神经节瘤对放疗、化疗均不敏感,手术彻底切除肿瘤是首选且最有效的,局部复发率约为12%[2]。现就该院1例腹膜后恶性副神经节瘤的诊治过程并结合文献复习，报道如下。

患者男，31岁。无诱因腰周麻木疼痛，行走后加重3个月，休息后稍好转，2014年3月行腰椎MRI检查：T10～L2，S1、S2 椎体见长 T1、稍短 T2 信号，T11～L1 水平见椎管内见等T1、等T2信号软组织影，T10椎前缘及T11～L1椎体左侧肾旁见分叶状稍长T1、稍长T2信号软组织肿块，内见多发迂曲血管流空信号及周边部片状长T1、长T2信号，同反相位显示肿块未见信号变化，增强扫描示：动脉期肿块实质部分呈明显强化，静脉期肿块信号略减低仍呈高信号，肿块内见无强化囊变区及明显强化迂曲血管影，肿块边界略欠清，大小约11.5 cm×6.1 cm，椎管内软组织肿块亦明显强化，脊髓圆锥略受压。临床以腹膜后恶性占位性病变入院，入院后 T36℃，P78 次/min，R20 次/min，BP100mmHg/70 mmHg，饮食睡眠可，二便可，胸、腰椎无明显压痛，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，既往体健，无高血压病史，腹部平坦，未见压痛，腹部超声示：腹膜后见较的的低回声团，形态欠规则，边界欠清，内部血流丰富，左肾受压向前外移位。CT检查示左肾前内侧见软组织密度肿块，CT值：16～35 Hu，增强扫描呈明显不均匀强化，动脉期 CT 值：152 Hu，静脉期：102 Hu，内见迂曲强化的血管影及周边部无强化区，左侧肾脏受压向前外侧移位，肾动脉及静脉被包埋，T12椎体骨质呈溶骨性破坏，椎管内见强化的软组织影，双肺内见多发结节，左锁骨上见肿大淋巴结，纵隔未见肿大淋巴结。

行左锁骨上淋巴结切除及腹膜后肿物穿刺活检。

病理检查：腹膜后和左锁骨上淋巴结组织学形态基本一致，肿瘤实质由较多的卵圆形主细胞（Ⅰ型细胞）和周边少量梭形支持细胞（Ⅱ型细胞）形成器官样、巢状、腺泡样结构，内见富血窦的纤维间质分隔；主细胞胞质嗜伊红、略呈颗粒状、空泡状，细胞分界不清，核无明显异型；瘤细胞无大核仁；核分裂象2/10HPF，见灶性坏死，部分区域见间质纤维化，瘤细胞夹杂在胶原纤维间呈宽窄不等的束状排列，瘤细胞轻-中度异型。免疫组化示CgA、突触素、CD56、波形蛋白、p53阳性，AE1/AE3阴性，Ki-67阳性指数约25%，支持细胞多数S-100蛋白阴性。诊断为恶性神经内分泌肿瘤，结合免疫组化，考虑为恶性副节瘤。（左锁骨上）淋巴结转移性副神经节瘤。

临床以口服希罗达治疗，2周后评价疗效，无效。继而更换治疗方案，给予干扰素α-1b针治疗，行左侧腹膜后肿瘤及脊柱病变适形放疗，每月给予帕米磷酸二钠静滴；8月份复查：腹膜后肿瘤体积减小，T12椎水平椎管内病变减小，S3椎体出现转移；12月复查，左耳后可触及3 cm×3 cm左右肿物，质硬，活动差，无明显触痛，CT示左侧枕骨骨质破坏，颅骨边缘呈毛刷状，颅内、外见等密度软组织肿块，内见条片状高信号影，MRI检查示跨左侧枕骨哑铃形的等T1、等T2信号肿块，内见条片状短T1信号及血管流空信号，GRET2*示病变内见片状低信号，T1～T10，T12，L2～L4，S1～S3 椎体椎体及胸骨见片状长T1信号，肿瘤进展，给予紫杉醇+表柔比星化疗2周期，评估无效，停止化疗并对症治疗。2015年10月复查示T1～S3及右侧髂骨转移，CT示双侧肺转移瘤增大，右侧肺门及纵隔淋巴结增大，部分肋骨及胸骨发生转移。左侧颈部见肿大软组织肿块。2016年4月超声示下腔静脉壁见数个低回声结节，病人渐瘫痪，出现发热及呼吸困难，病情加重，患者放弃治疗。

讨论：副神经节起自于原始神经嵴，在发育过程中逐渐形成副神经节结构，副神经节分为肾上腺髓质副神经节和肾上腺外副神经节；副神经节瘤发生于肾上腺髓质，称为嗜铬细胞瘤,发生于肾上腺外的约占6%，其中约 90%发生于头颈部的颈动脉体和颈静脉球[3],发生在胸腔、腹膜后，膀胱、椎管等部位副神经节瘤很少见。副神经节瘤可发生于任何年龄，以40～50岁多见，副神经节瘤以是否分泌儿茶酚胺类物质分为功能性和非功能性肿瘤。功能性副神经节瘤以分泌释放儿茶酚胺引起阵发性或持续性高血压、头晕、心悸等，被早期发现；非功能性肿瘤缺乏典型临床症状，常为无意中被发现。凭肿瘤的组织形态很难判断其良恶性，通常非嗜铬组织部位出现转移病灶，作为诊断恶性的依据，瘤组织侵入周围软组织可诊断为恶性，肿瘤常转移到区域淋巴结、肝、肺、骨等。

该例副神经节瘤位于腹膜后，由于腹膜后潜在间隙较大，并缺乏典型临床症状，当肿瘤较大压迫周围组织及破坏椎体骨质压迫神经产生症状时得以发现，肿瘤多呈分叶状，瘤内见多发囊性病变，囊性病变位于周边部，瘤内及周边见血管流空信号，增强扫描肿瘤内实质部分呈明显强化，瘤内及周围见强化的迂曲血管影；颅骨转移形成肿块，表现为等信号肿块内见短T1信号及血管流空信号，与腹膜后肿块影像表现相似。肿瘤内及周边见迂曲的血管流空信号影,增强扫描显示迂曲血管可见明显强化，这一特点多被文献提及，认为该血管结构可能是供血动脉或者淤血的静脉血管[4]，文献认为,迂曲血管和肿瘤边缘含铁血黄素沉积是鉴别副神经节瘤的2个重要征象[5]。发生于腹膜后副神经节瘤应与神经鞘瘤相鉴别，腹膜后较大的囊实性神经鞘瘤形态上与恶性副神经节瘤难以区别，但增强后扫描神经鞘瘤实质部分强化峰值远低于副神经节瘤的强化程度[6]。位于脊柱两旁的神经鞘瘤，可在椎管内、外形成哑铃状软组织肿块，增强扫描肿瘤实质部分呈明显强化，但骨性椎管呈长时间受压骨质吸收呈扇贝状，椎间孔受压扩大；恶性副神经节瘤亦可在椎管内、外形成肿块，但是椎管骨质呈溶骨性破坏，边缘不整齐，同时可见肿块边缘迂曲血管和含铁血黄素沉积。腹膜后其它恶性间叶组织肿瘤，如脂肪肉瘤，血管肉瘤，纤维肉瘤等瘤体亦可较大，肿瘤内多见出血、坏死，但坏死部位多见肿瘤中心部位的缺血坏死，与副神经节瘤囊性变多位于肿瘤周边部位存在不同。腹膜后副神经节瘤通常体积较大，肿瘤内及周边见迂曲血管影，囊性变多位于肿瘤周边部，增强扫描时肿瘤实质部分呈明显强化，肿瘤内可见不规则钙化，副神经节瘤这些特点在与腹膜后其它肿瘤进行鉴别时有一定的特异性。当肿瘤组织侵入邻近组织，或转移到淋巴结、肝、肺、骨骼时可诊断为恶性副节瘤。腹膜后恶性副节瘤发病隐匿，CT、MRI检查对恶性副神经节瘤的检出与定性具有较大的帮助。恶性副神经节瘤对放疗及化疗效果差，及早安排手术治疗是临床最好的治疗手段。

[1]Fitzgerald L F,Cech D A,Goodman J C.Paraganglioma of the thoracic spinal cord[J].Clin Neurol Neurosurg,1996,98(2):183-185.

[2]Dial P,Marks C,Bolton J.Current management of paragangliomas[J].Surg Gynecol Obstet,1982,155(2):187-192.

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[4]Hsieh CT,Tsai WC,Tang CT,et al.Paraganglioma of the cauda equina[J].Neurol India,2009,57(6):833-834.

[5]Agrawal V,Rahul M,Khan S,et al.Functional paraganglioma:a rare conus-cauda lesion[J].J Surg Tech Case Rep,2012,4(1):46-49.

[6]周建军，曾蒙苏，严福华，等.CT鉴别腹膜后良、恶性神经鞘瘤的诊断价值及其病理基础[J].临床放射学杂志,2010，29(7):910-913.