儿童口腔综合干预防龋研究进展

谢桂英，姚世红

--综述--

儿童口腔综合干预防龋研究进展

谢桂英，姚世红

（宜昌市西陵口腔医院，湖北 宜昌 443000）

儿童龋病是引起口腔疼痛和牙缺失的最主要因素。在儿童时期进行口腔健康教育和健康促进，结合各种龋病干扰措施，使儿童获得必要的口腔卫生知识，培养口腔健康行为，从而更好的预防龋病及牙周病，建立口腔健康促进可持续的发展策略。

龋病预防；口腔健康状况；口腔健康行为；学校口腔健康教育；口腔健康促进

随着对儿童龋病危害认识的不断深化，全社会都逐渐对儿童口腔保健工作开始重视，开展儿童龋病防治工作，首先应了解龋病发生的因素，调查口腔健康教育情况及其影响，针对龋病的病因、影响因素制定口腔保健及健康促进计划以及防治策略。

1 影响龋病发生的因素

龋病流行病学研究表明龋病流行状况受许多因素影响，社会背景、家庭收入是最重要的因素；家长的教育程度与儿童龋齿发生率有关；饮食习惯也影响龋病发病率，如糖的摄入形式，摄入量以及摄入频率和龋病发生密切相关，除此之外，因食物结构的精细软绵化使颌骨咀嚼刺激功能受限而导致错颌畸形的发生以及乳牙的滞留；口腔卫生习惯影响龋病的发生，S.Twetman等调查证实每天刷牙两次的儿童其患龋率低于每天刷牙一次的儿童[1]，刘成军，周玮[2]分层随机整群抽样对家长做答题式调查，研究结果显示家庭经济状况、家长受教育程度、进食甜点频率、年龄是影响乳牙龋的主要因素。胡萍等通过对上海市唐镇社区小学生进行龋齿检查及相关危险因素的分析[3]，证明龋病发病率与刷牙方式、次数和所用时间，睡前吃零食习惯等情况有密切的关系，黄诺蓓等研究总结出[4]独生子女、主要的日常饮料和吃甜食的频率是儿童龋齿的危险因素。

2 口腔健康教育研究进展

2.1 健康教育的目的和任务 口腔健康教育计划的目的和原则是教育儿童和他们的监护人（包括家长和老师）认识口腔健康的重要性和预防口腔疾病的发生，它强调口腔保健的四个主要措施，即每天彻底刷牙2次；使用含氟牙膏和保健牙刷；少吃零食；定时去看医生，进行口腔检查和窝沟封闭。健康促进和健康教育的有效性必须在任何卫生计划项目中加以评估，以确保资源得到充分利用。例如：进行健康教育前检查目标人群的口腔卫生状况，进行教育以后再次检查，根据对健康教育活动（性质应相似）参与程度的前后比较，或实验组与对照组间的比较，进行效应评价，从而说明口腔健康教育的有效性。有时还需评估一些与健康状况有关的行为，如刷牙次数和含氟牙膏的使用[5]。

2.2 口腔健康教育的形式

2.2.1 间接传播方法 有研究表明，口腔健康知识的获得有48.4%的被调查者是从电视、广播、杂志、报纸等获得，22.4%是从幼儿园，中小学教师处获得，仅7.5%从家长处得知[6］。

2.2.2 临床口腔健康教育 在医院中，口腔疾病患者是口腔健康教育的重点，患儿对医生有着特殊的信任感和依赖感，渴望与自己相关的口腔健康知识，如果候诊室挂满海报或者在候诊室的电视上播放关于口腔健康专题：如含氟牙膏预防龋齿，PFS的必要性，正确的刷牙方法，义齿护理使用等，患者可以在等待的过程中主动介入，患者会变被动为主动接受参与，避免了客观上的强制性，掌握口腔健康知识，了解口腔健康行为。在就医时与医师进行个别交谈，可以帮助儿童从健康的知识转变为健康的行为，从而改善口腔卫生状况、促进口腔健康。

2.2.3 学校口腔健康教育 学校口腔健康教育（Schoolbased oral health education）是全民健康教育的重要部分，其根本目标是改变学生的口腔行为。即通过有组织，有计划的口腔健康教育活动，使学生获得必要的口腔卫生知识，培养口腔健康行为，从而更好的预防龋病及牙周病，小学生长期以来一直是龋病预防的重点[7]，旨在龋齿病变的早期阶段阻断其发展，学校里学生集中，特定的教育环境有利于口腔健康教育，相比于其他健康教育方式有很大优越性。人的一生中学龄期儿童阶段要经历乳牙、恒牙的生长发育、萌出和替换，这些环节受到任何危险因素的影响，未及时加以控制和治疗，可能会导致牙齿终身缺损、牙齿脱落或牙列不齐等。因此，儿童和青少年的口腔健康教育和宣传能够取得最大的成果和益处。

在发达国家，学校口腔健康教育早已成为口腔保健项目的重要内容之一，美国国会于2009年开始重新制定儿童健康保险计划（CHIP），该计划包含了来自各方面的关于儿童口腔健康促进行为的建议和活动，包括来自于各卫生局长的报告，美国口腔健康组织、专家的倡导，国家政策小组、新闻界以及联邦机构。在爱尔兰，政府针对7～12岁的学龄儿童，每年进行为期6个星期的口腔健康教育，主要是通过电视宣传媒体来宣传口腔健康教育知识，牙科护士与小学生进行面对面的交流，以提高口腔健康教育、知识水平和意识以及健康行为。2013年，印度的Ramandeep Kaur Sohi等调取了1992～2012年间发表的有关口腔健康干预的10篇文章［8］进行分析表明：不良的口腔卫生和未经处理的牙齿龋病情况可以对儿童造成生活质量下降，影响健康，因为没有及时治疗会导致病情延续，而医疗成本也随之大幅上升。每年因口腔疾病引起疼痛、不适、失眠，造成许多儿童和家长上学或工作时间受到影响。针对这种情况，印度的学校采用不同的方法进行口腔健康教育，在一些研究中，学校教师也接受培训，以便于向学生传授口腔健康教育，所有的研究发现接受牙科健康教育后，学生的口腔卫生得到改善。尼日利亚Folake B.Lawal等评价了一个为期5年的学校口腔健康教育计划［9］研究表明，人们的口腔保健知识、意识和行为都有了明显的改进，口腔健康水平有了一定程度的提高，学校受益于这样有效的口腔健康知识宣传。丹麦的V Baelum指出：牙科专业人士应该从椅旁以患者为中心，治疗和康复牙科疾病、龋齿、牙龈炎和牙周炎等口腔疾病的基础上转而注重口腔疾病预防[10]。一项中国武汉的学校口腔教育结果评估表明成功的口腔健康教育计划，还取决于教师的积极参与[11］。2012年，世界卫生组织针对全球100个国家的108所学校进行口腔健康的评估，发现虽然一些综合健康促进措施被广泛应用，但不包含口腔健康促进行动。渥太华健康促进宪章指出，学校可以为儿童健康促进提供一个有利的环境［12］。在香港，有专业的口腔健康中心对学校口腔健康教育计划进行指导，运用座谈、试卷问答等各种方法对学生进行健康教育；瑞典有口腔卫生专员定期进行学校口腔健康教育，在美国，公立学校将口腔健康教育作为教育的一部分，随着年龄增大，教育内容从易到难。英国布里斯托尔大学牙学院的研究[13]表示，与学校教育融合的口腔健康教育可明显提高学生的口腔保健知识。在发展中国家，学校口腔健康正被越来越多的口腔保健人士所关注，中国的《口腔卫生保健工作规划》（2004-2010年）中提出：积极同教育部门密切配合，充分发挥学校和教师的作用，力争把口腔健康纳入学校的课程。

学校是资源集中、体系完整的进行口腔健康教育最主要的场所，有利于尽可能发挥口腔健康教育的作用，学生得到基本的口腔卫生宣教，如每天刷牙2次、合理使用含氟牙膏、习惯牙线应用等是非常重要的儿童口腔保健措施，学校和家庭都有义务将这些口腔保健知识传授给儿童。研究表明：口腔健康教育能使学生获得口腔健康知识，使学生成为信息与健康的桥梁，健康知识反馈给家长，促进口腔健康知识的社会化，从而让全社会形成良好的健康习惯起到积极推进作用。台保军，江汉[11]等做了关于学校开展口腔健康教育项目3年效果评价。实验组每天刷牙次数至少2次，比对照组增加26%，对照组增加19%（P＜0.05）；实验组看牙医的次数比对照组要多（P＜0.01），同时，该健康促进对学生的口腔健康行为、牙龈健康状况以及家长和教师的口腔健康知信行有积极的促进作用。有研究表明[14]：通过学校口腔健康教育，不仅学生获得了口腔保健知识，而且他们向成年人传递了健康信息，促使教育效果向社会辐射，从而对全社会建立良好的健康风尚发挥积极作用。

3 口腔健康促进方式研究进展

口腔健康教育是口腔健康促进的一个重要方面，装备个人所需的知识，以改善他们的口腔健康，但是健康教育不能代替预防方法，很多研究说明如果仅进行口腔健康教育，没有老师、家长配合监督刷牙，小学生的口腔卫生知信行水平很难升高，口腔健康教育不能替代预防方法，必需采取一系列口腔健康促进措施。口腔健康教育以及健康促进工作成就与龋病发病率呈负相关。2013年MHA Khan，K等科学家们［15］搜索了各种学校口腔健康教育和健康促进的策略，在这项研究中，工作组的成员使用包括Medline、PubMed、成果数据库，谷歌和雅虎的搜索引擎进行了系统的文献检索与筛选过程，检索了1990～2013出版的31篇文献，对其中15篇进行综述。主要是学校口腔健康教育干预前后的变化以及其他活动如窝沟封闭剂，应用氟化物，牙刷和牙膏选择，口腔健康教育、演讲材料，如海报、刷牙模式、刷牙日历、生活模式和多媒体应用演示，调查人员认为，所有的学校在口腔健康促进干预下或多或少是有效的，比较发达的学校会有更好、更均匀、更全面的口腔健康活动与之配套。学校口腔健康促进活动对改善儿童口腔健康有很大影响，可以减少在校孩子新的牙科疾病的发生，但是大多数学生有足够的口腔健康知识，却对口腔健康实践行动较差。所以应加强和鼓励口腔保健知识、信念、行为的影响，建立口腔健康促进可持续的发展策略。

目前，健康促进龋齿预防措施主要包括以下内容。

3.1 控制菌斑技术的研究 包括对牙刷与刷牙的研究，牙刷主要是用来清除牙菌斑而促进口腔健康。近年许多新型牙刷对刷头和刷毛进行了设计和修改，加强牙刷功能。也可以运用洗必泰涂料、绿茶多酚等化学和药物方法控制牙菌斑。

3.2 木糖醇的使用 变形链球菌在口腔中遇到蔗糖发酵产酸导致龋齿。木糖醇既具有蔗糖的甜度和营养充分，又不能被变形链球菌发酵生产酸。因此，木糖醇可以用来制作各种甜食和口香糖。

3.3 防龋技术研究

3.3.1 窝沟封闭是普遍使用的防龋措施，刘建忠，李雪[16]等认为PFS可减少龋病发生率60%～99%，PFS技术不仅适用于龋病的预防，也适用于阻断裂隙龋的发展，公认是最有效的，无痛、无创伤的预防措施[17]。PFS技术节约家长的大量时间，同时对于儿童来讲，随着他们长大，更是能节省其学习和工作时间，所以提倡尽早对乳磨牙和年轻恒牙进行窝沟封闭。3.3.2 氟化物的防龋应用 在安全的氟离子浓度范围内（500～1 000 ppm）氟离子浓度越高，龋齿预防成功率越高[18]，含氟牙膏是局部用氟最佳的途径，Cochrane循证医学中心一项含氟牙膏临床分析表明：含氟牙膏可以使龋齿预防成功率达到20%[19]，氟化牛奶对牙釉质可以起到明显的再矿化作用。3.3.3 氟化水已被超过150个全球科学和健康组织，如WH0、FDI、IADR，氟化水的应用范围包括学校和家庭饮用水加氟，将饮用水氟浓度调整到一个合适的浓度，氟含量在百万分之一，通常叫做1 mL/L，使其既能预防龋病，又不会导致氟牙症。Ohara等推荐在5岁起即应使用氟水含漱［20］可有效预防六龄牙龋病的发生。

3.3.4 氟化泡沫或氟保护漆，能穿透牙釉质表面蛋白质或细菌进入釉质，使牙釉质的抗酸力增强，降低牙釉质的溶解度，降低牙菌斑活性，减少牙菌斑和达到防龋效果［21］。在学校儿童集中的地方更适宜也更容易采取定期的氟化泡沫以及氟保护漆进行龋病干预。

3.4 非创伤性充填技术（ART）防龋技术 ART项目操作方法简便，孩子容易接受和配合治疗，手工器械去除牙体龋坏组织后，再用既有粘结性能又可释放氟离子的高强度玻璃离子材料充填，达到修复牙体和防龋的作用。

3.5 早期诊断技术研究 早检查、早发现、早治疗将是龋病预防的重点，如：龋病早期脱矿的检测，早期牙周病的诊断等。做到每隔三或六个月给儿童进行一次定期口腔健康检查，及时掌握儿童的龋齿患病情况，以及及时治疗出现的口腔问题。对孩子的口腔状况作出一定的统计分析，并进行相应的预防措施。3～4岁时可去医院对8颗乳磨牙行窝沟封闭治疗，六龄牙一般在六岁左右萌出，萌出后尽早行窝沟封闭术防龋，以达到尽早预防龋病的目的。

3.6 免疫预防 临床免疫防龋包括主动免疫防龋，大批口腔工作者以及研制了30多种致龋基因片段[22]，利用主动接种方法给机体输入防龋疫苗。关薇薇，顾瑜［23］等认为转基因番茄表达外源基因具有抗原性，能诱导BALB/c小鼠产生免疫应答；另有被动免疫防龋，如转基因植物，多克隆或单克隆抗体等。实践研究证实，主动免疫与被动免疫均能达到预防龋病的目的。目前免疫预防技术还不是特别成熟，还有待于继续考究。

3.7 中药防龋 木波罗属植物叶子所含的甲醇提取物是一种防龋化合物，能彻底抑制菌斑形成和致龋细菌生存[24]。徐心怡，吕岩，郭斌[25]五倍子对龋发生过程中脱钙有抑制作用，耿晓瑞，马莉，李红认为厚朴对致龋菌有较强的抑菌或杀菌作用，厚朴醇提取物的杀菌效果也最强[26]。

儿童口腔健康状况的改善，需要长期、艰辛的努力。父母是孩子最好的老师，应多普及口腔预防知识，定期带孩子去医院检查，哺乳期时应该养成正确的哺乳方式，保障营养，供给充足的蛋白质和维生素A、B、C、D、钙、锌、磷等，多吃谷类、蔬菜等食物，少吃含糖食物，及时纠正孩子的不良习惯。卫生部在将儿童龋病的预防和控制工作纳入《2011～2020年中国妇女儿童发展纲要》[27]中，国家卫计委于2015年9月19日发布中国牙病防治基金组编撰的《中国居民口腔健康行为指南》建议儿童0～3岁期间家长应帮助做口腔清洁，可以采取亲子互动，家长与孩子一起进行早、晚的刷牙与饭后漱口，选用软毛小头的尼龙牙刷，刷牙时可用少量含氟牙膏，易于清洁和按摩牙龈，去除牙菌斑。牙刷每季度更换一次，入睡时不含奶嘴，每半年进行一次口腔检查；3～6岁儿童学会刷牙，预防龋齿，防止牙齿损伤；6～18岁期间进行窝沟封闭，每年拜访牙医，关注换牙等，养成良好的睡眠习惯、口腔卫生习惯和饮食习惯。

多年以来，口腔保健研究工作者己经证明了对各种人群目标实施口腔保健教育的有效性，并强调没有实施口腔保健教育的地区对这种教育的需求。有数据表明，通过口腔健康教育和健康促进，人们的口腔保健知识、意识和行为都有了明显的改进，口腔健康水平有了一定程度的提高，学校儿童口腔健康促进模式也促使儿童的口腔保健知、信、行都能有明显改善，所以我们应加强口腔卫生知识宣教，形成良好的口腔卫生习惯，调整小学生合理的饮食结构，积极进行龋齿充填和窝沟封闭、联合涂氟综合防治措施。对口腔基层医生要进行专业培训，让他们熟练掌握PFS、ART和牙周炎手工洁治等技术，推动教师、学生、家长、社会团体领导和接受龋病干预措施的人群代表接受龋病防治措施，普及推广应用牛奶氟化、饮水加氟、使用含氟牙膏和保健牙刷，合理膳食等适宜的技术，让家长和教师认识到制定计划不仅是专家的事，也包括他们自己和整个社区，最终建立多层次、多模式的口腔健康促进模式，从而为儿童口腔健康提供有效保障。

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[27］卫生部关于印发贯彻2011-2020年中国妇女儿童发展纲要实施方案的通知[EB/OL].中华人民共和国卫生部妇幼保健与社区卫生司，2012-2-23.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.089