中国成人正常实体镫骨精确测量及临床意义△

顾于燕 任冬冬 韩朝

·基础研究·

中国成人正常实体镫骨精确测量及临床意义△

顾于燕 任冬冬 韩朝

目的 测量成人正常镫骨的各部分长度，以便指导临床应用。方法 完整摘取12例正常成人尸头标本的镫骨，使用游标卡尺进行测量。测量参数包括镫骨的底板长、底板宽、弓高、镫骨头长和镫骨头宽。结果 获得完整的12例镫骨，其中男性10例、女性2例；左侧3例、右侧9例。镫骨底板长为(0.289±0.015)cm，底板宽为(0.142±0.090)cm，弓高为(0.336±0.024)cm，镫骨头宽为(0.071±0.011)cm，镫骨头长为(0.118±0.013)cm。结论 实体镫骨的各项数据测量对临床听骨链重建有重要的参考价值，但尚需扩大样本量。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：16-18)

镫骨；测量；听小骨假体；听骨链重建

耳科手术中最多的是保留镫骨的听骨链重建手术[1]。目前在听骨链重建手术中，通常使用皮质骨或砧骨打磨塑形而成的自体听骨假体，或者直接使用商品化的人工听骨假体。根据患者听小骨的缺损情况，听骨假体分为全听骨链赝复物(total ossicular replacement prosthesis，TORP)和部分听骨链赝复物(partial ossicular replacement prosthesis，PORP)。TORP一般用于连接镫骨足板与鼓膜或锤骨柄，适合镫骨足板活动度良好、镫骨上结构缺如的患者；PORP用于连接镫骨头与鼓膜或锤骨柄，适合镫骨足板和镫骨头都完好而锤骨或砧骨缺损的患者[2]。听骨假体镫骨端与镫骨头或镫骨足板是否连接牢固，直接关系到术后听力恢复成功率的高低[3]。将假体与原有镫骨进行合适的连接，需要了解正常镫骨一些参数的大小。如今使用的商品化人工听骨假体的大小是根据非国人的数据获得的。王沛英等[4]研究发现，国人数据与国外资料相比存在差异，在进行听骨链重建手术时，参考我国的测量数据，将有助于提高听力重建的成功率。本文通过对12例成人正常镫骨标本进行测量，获得国人的相关数据，为临床制作自体听骨假体和选择人工听骨假体提供了大小依据。

1.材料与方法

1.1 材料 经甲醛固定的成人尸头标本，中耳腔正常。在手术显微镜下开放中耳腔；磨除外耳道后壁，开放上鼓室、后鼓室，彻底暴露整个听骨链结构；分离砧镫关节，去除锤、砧骨，继续磨除镫骨周围骨质，特别是后上方；然后使用钩针将镫骨从卵圆窗窝完整起出；剥离残留的环状韧带及黏膜皱襞以备测量。本组12例镫骨来自男性10例、女性2例；左侧3例、右侧9例。

1.2 测量方法 使用游标卡尺(0～100 mm)分别测量镫骨底板的最长处(底板长)和最短处(底板宽)，镫骨底板底面与镫骨头的距离(弓高)，镫骨头的最长处(镫骨头长)和最短处(镫骨头宽)(图1)，长度单位以cm计算，测量精确到小数点后3位。

图1. 5项测量参数示意图

2 结果

成功获得12例完整成人尸体标本的镫骨，并通过测量获得了这些镫骨的底板长、底板宽、弓高以及镫骨头长和镫骨头宽(表1)。

表1 12例镫骨标本的测量结果(cm)

3 讨论

听骨链重建手术的目的是恢复鼓膜和外淋巴液之间的传声连接，以恢复和改善中耳传声功能。术式繁多，根据镫骨上结构存在与否及底板活动情况可以分为以下3型：①底板活动，镫骨上结构存在，应用PORP；②底板活动，镫骨上结构缺如，应用TORP；③底板固定，应用Piston[5]。听骨链重建手术成功的关键在于听骨假体镫骨端与镫骨是否连接牢固。因此，对镫骨的形态测量具有重要的临床意义。

PORP在临床上最常见，60%的听骨链异常属于此类[5]。传统的人工PORP规格局限，且其尺寸是根据非国人的数据获得的，常常由于听骨假体的镫骨端与镫骨头连接不稳定，影响临床疗效。Vincent等[6]设计了一种改良的PORP，将镫骨端改成特殊的“抓型”——由7条“腿”组成 (4根长1.6 mm，3根长0.9 mm)，能够紧紧“抓住”镫骨头，降低了听骨脱位的发生率，但“腿”对镫骨头的抓力远期是否会对镫骨头造成损伤？因此其临床长期效果还需要进一步的研究。

除了人工PORP，自体骨制成的PORP在临床上的使用也很广泛。根据砧骨长脚的缺损情况可使用砧骨或乳突皮质骨塑形，将其镫骨端磨成窝状套于镫骨头上，制成自体PORP。自体听骨与人工听骨植入后的疗效基本相当[5]，且自体听骨可相对减轻患者的经济负担，因此值得在临床推广应用。手术失败的原因除了听骨假体长度不足导致术后听骨链中断外，更关键的因素是人工关节嵌合不牢，导致假体移位。因此，精确测量成人正常镫骨头的长度和宽度具有重要的临床参考价值。本次实验测量得到镫骨头的宽度为(0.071±0.011)cm，长度为(0.118±0.013)cm，其中镫骨头长度与已有文献[3,7-8]的测量结果一致，而镫骨头宽度则小于文献结果(0.85 mm和0.86 mm)；本次测量的极差为0.06～0.09 cm，均在文献的极差范围之内。究其原因，可能是本次实验样本较少的缘故。

TORP适用于镫骨底板活动，镫骨上结构缺如的患者。有研究[5]报道，自体乳突皮质骨塑形TOPR连接镫骨底板行Ⅲ型鼓室成形术的总体疗效为50%。目前的钛质人工听骨手术成功率达70%[2]，但仍有许多不足之处：如TORP的镫骨端容易发生偏离镫骨足板中心的情况，从而导致听骨移位。针对此不足，Heinz Kurz公司研制出一种软骨打孔器，可将术中取出的耳屏或耳廓软骨制作成一种软骨片(长度3.5 mm，宽度2.5 mm，厚度0.2～0.4 mm，中央有直径为0.8 mm的小孔)，将其垫于镫骨足板上用于嵌合TORP镫骨端，可以减少由于TORP镫骨端偏离原有镫骨足板中心而导致的听骨移位[9]。但长期随访发现其脱出、移位率较单纯用TORP并无明显差异[10]。考虑是否因为这种尺寸的软骨不适用于国人？国外有研究者测量的镫骨底板长度和宽度分别为(0.280±0.015) cm和(0.130±0.007) cm，高度为(0.320±0.021) cm[11]。国内有关镫骨相关结构测量的研究未有镫骨底板长度和宽度的报道。本次实验测得镫骨底板的长度和宽度分别为(0.289±0.015)cm和(0.142±0.009)cm，高度为(0.336±0.024) cm，均大于国外学者所测的结果，可为临床制作镫骨足板软骨垫提供一定的指导意义。

Piston即镫骨足板钻孔活塞安装术(piston technique of stapes surgery)，适用于镫骨足板固定的患者，大多数为耳硬化患者。Piston成功的关键是其活塞的长度，活塞过短、过长都会影响患者的听力改善，过长还会导致眩晕，甚至感音神经性聋等严重并发症[12]。目前临床上采用的Piston虽然可以在术中根据患者的具体情况调节活塞长度，但是知晓成人正常镫骨的弓高对于术者准确把握人工镫骨活塞长度具有重要的指导意义。国内此类研究少有镫骨弓高的数据。崔勇等[13]采用成人湿颞骨测得砧骨长突下缘至镫骨足板中央的距离和镫骨足板的厚度，相加结果为(3.89±0.36)mm。本次实验测得成人正常镫骨的高度为(0.336±0.024)cm，推测差异可能是由于前者测量包括了砧镫关节及其周围软组织。

实体镫骨各项数据测量对临床听骨链重建有重要的参考价值，而目前国内镫骨的研究以尸体标本为主，测量的标本都经过10%甲醛固定，由此得出的镫骨头颈形态、尺寸对制作听骨假体来说还不够。有学者[14]利用多平面重建技术重组镫骨斜位图像，进行相关数据测量，测得右侧镫骨高度为(3.34±0.27)mm，与本次实验数据相似，但该方法可测得的数据有限。本次实验测量结果可靠，但尚需汇集更大的样本量。因此，在听骨链重建手术中，如何选择最理想的听骨假体，还需更加全面的基础研究和不断的临床追踪观察。

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(本文编辑 杨美琴)

Significance of the measurement of normal Chinese adult stapes

GUYu-yan，RENDong-dong，HANZhao.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

HAN Zhao，Email:sfhanzao@163.com

Objective To measure the stapes of Chinese adult in order to direct the practice of stapes surgery. Methods Twelve intact stapes from normal Chinese adult corpses were obtained and measured by using vernier caliper. Results Twelve intact stapes were collected from 10 males and 2 females, with 3 left sides and 9 right sides. The mean length of the footplate was (0.289±0.015) cm, the mean width of the footplates was (0.142±0.090) cm, the mean height of the stapes was (0.336±0.024) cm, the mean width of the head of the stapes was (0.071±0.011) cm, and the mean length of the head of the stapes was (0.118±0.013) cm. Conclusions Outcomes from measuring stapes are of importance in ossicular chain reconstruction. Nevertheless, more specimens are needed for a more believable result. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:16-18)

Stapes; Measurement; Ossicular prosthesis; Ossiculoplasty

国家自然科学基金面上项目(81371093)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海市听觉医学临床中心 卫生部听觉医学重点实验室 上海 200031

韩朝(Email：sfhanzao@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.005

2016-03-21)