无C型臂监控带锁髓内针手术治疗胫骨骨折34例

郭长青，李志刚，潘建涛（河北省固安县人民医院骨科，河北 固安 065500）

无C型臂监控带锁髓内针手术治疗胫骨骨折34例

郭长青，李志刚，潘建涛
（河北省固安县人民医院骨科，河北 固安 065500）

目的 探讨基层医院无C型臂X线电视监控系统开展交锁髓内针治疗胫骨干中1/3段骨折的可行性。方法 回顾4年来无C型臂X线电视监控系统应用交锁髓内针治疗胫骨干中1/3段骨折34例临床资料，总结其操作方法。结果 34例手术顺利，手术时间平均70 min,术中出血平均约200 mL，全部获得随访，随访时间平均9个月(4～18个月)，平均愈合时间16周(10～36周)，1例经二次手术后愈合。1例向内侧成角在5～10°,1例向后侧成角在5～10°，1例锁钉断裂，2例锁钉松动，经保守治疗骨性愈合，按Joher-Wruh评分标准评定疗效，33例获得优良的结果。结论 在基层医院，没有术中影像监视等设备情况下，只要正确操作，术后及时随访，仍可开展交锁髓内针治疗胫骨干中1/3段骨折。

交锁髓内针；胫骨干中1/3段；骨折；内固定

胫腓骨是全身长管状骨中骨折发生率最高，约占全身骨折的13.7%[1]，由于营养血管位于胫骨中上段，胫骨全长内侧1/3面仅位于皮下软组织覆盖,局部血运不良，故胫骨中下1/3骨折延迟或不愈合的发生率较高。采用交锁髓内针治疗胫骨骨折具有易闭合复位、保护了胫骨软组织合页、操作简单，术后能使患者早期活动和负重，相对愈合率较高等优点，应用已越来越广泛，带锁髓内针在近20年中逐渐成为治疗胫骨干中部骨折的首选治疗方法。但基层医院条件及设备落后，限制了先进的治疗方法的应用。河北省固安县人民医院2012年1月～2015年4月期间应用无C型臂监控的带锁髓内针方法手术治疗胫骨中1/3段骨折34例，疗效满意，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组34例患者中，男23例，女11例；年龄18～59岁，平均年龄（37.00±5.25岁，致伤原因：交通伤11例，砸伤8例，高处坠落伤7例，扭伤8例，均为中1/3段闭合性新鲜骨折。按Johner和Wruhs胫骨骨折分型：简单型骨折20例，蝶型骨折13例，粉碎性骨折1例。其中胫腓骨双骨折28例。腓骨上2/3骨折14例,腓骨下1/3骨折14例，胫骨多段骨折1例。

1.2 手术适应证及时机 所有骨折在受伤后24 h内或7～14 d接受手术。在无手术禁忌证的情况下尽早手术治疗，不能在24 h内手术的患者对骨折给予抬高患肢，跟骨骨牵引，踝关节及足趾主动屈伸活动，消肿药物等治疗，待肿胀消退，皮肤出现皱褶，如有张力性水泡，待干瘪后手术，但不易超过伤后2周。

1.3 术前准备 （1）术前拍摄患者健侧胫腓骨全长正位X线片，测量胫骨长度及髓腔直径，以便术中选择合适的主钉及锁钉；（2）备厘米刻度尺1把；（3）备国产空心交锁胫骨髓内针，型号齐全，髓内针一般选用直径8～12 mm，长度240～320 cm。

1.4 手术方法 硬膜外麻醉，取仰卧位，对于腓骨上2/3段均保守治疗；下1/3段骨折,13例做切开复位内固定术，以利用胫骨复位及骨折固定牢固。常规不使用气囊止血带，屈髋屈膝，腘窝区需放足够的衬垫子支托股骨，采用髌骨下纵切口,长6～8 cm，纵行劈开髌韧带，向两侧牵开，显露胫骨上段前缘斜面，直视下选好进针点，用髓内针作模板，于进针点顺髓内针近端角度方向打入1枚2.0 mm长克氏针，深度穿过骨皮质下8～10 cm，用8 mm空心软钻顺克氏针方向旋转至穿透骨皮质，开口成功，取出克氏针，术中注意保护膝部软组织。一名助手用肘关节套住患膝腘窝部，另一名助手一手握住前足，一手把握足跟部，沿胫骨长轴作对抗牵引，纠正重叠及成角畸形，术者两手在骨折断端通过端提、分骨挤按、摇摆等手法复位，助手持续牵引维持骨折复位后位置，自胫骨开口处向骨折近端髓腔插入8 mm髓内针，逐渐通过折端达到骨折远端，术中通过对骨折处异常活动的检查决定髓内针是否在髓腔内，肯定髓内针在髓腔内后，顺髓内针插入导针，拔出髓内针，逐步扩髓后，再次自胫骨近端顺导针用力旋转插入相应型号髓内针至骨折远端，不能使用暴力垂直击打，避免造成骨质劈裂，髓内针选择直径比髓腔扩大器小1号[2]，所需交锁钉的长度要求深度达踝关节平面以上2 cm，钉尾应与胫骨骨皮质相平，拔出导针，通过测量及手感触摸骨性标志判断肢体长度及是否存在旋转，判断骨折复位达到要求标准是内外翻＜5°，前后成角＜10°，短缩1 cm以下，不能存在分离[3]，用髂前上棘与足的Ⅰ、Ⅱ趾间连线通过髌骨的情况来检查纠正旋转畸形[4]，复位成功后安装交锁钉瞄准器，先安装骨折远端锁钉，用导针在空心髓内针腔内移动的方法验证锁钉是否在锁钉孔内，若骨折断端有分离畸形，可用拔钉器轻轻回敲纠正骨折分离，最后更换近端瞄准器，锁定骨折近端。缝合切口结束手术。若不能闭合复位、分离或骨片嵌插，可补充小切口予以切开复位。

1.5 术后处理 术后常规使用抗生素3～5天预防感染，抬高患肢、消肿等治疗，不需要外固定，术后次日即可进行膝、踝关节屈伸活动，对于横断的稳定骨折患者术后1～2周可扶双拐完全负重行走；粉碎性骨折的患者术后可扶双拐部分负重行走，根据复查X线片有明确骨痂形成后方可完全负重行走，一般为6～8周。术后1～1.5年，骨折坚强愈合后拔除所有内固定[4]。

1.6 观察指标与疗效评价标准 骨折临床愈合标准依据X线结果,定义为在正侧位片中的4个皮质中至少有3个皮质可见连续性骨[5]；患肢按胫骨骨折Joher-Wruh评分标准评定疗效[6]。

2 结果

2.1 随访情况 随访时间4～18个月,平均9个月，每月复查拍片1次，并指导功能锻炼。术后10周32例患者出现少量骨痂，5例无明显骨痂。术后14周30例患者局部无压痛、纵向叩击痛及反常活动，下肢不扶拐连续步行3 min，并不少于30步，基本达到骨折临床愈合。

2.2 临床疗效 36例胫骨1/3中骨折全部获得骨性愈合,平均愈合时间16周(10～36周)。1例骨不愈合,为多段胫骨骨折合并腓骨上2/3骨折，术后20周时胫骨骨折端无明显骨痂生成,腓骨2/3骨折处骨折线消失，畸形愈合。于术后22周行胫骨骨折不愈合切开取髂骨植骨术,切除骨折端瘢痕组织后，术中查胫骨固定不稳定,于胫骨前外侧给予3.5 mm有限接触加压接骨板固定同时取髂骨植骨。植骨手术后4个月完全骨性愈合。本组1例向内成角5＞10°，1例向后侧成角5＞10°,余32例在正侧位X片测量成角均＜5°。1例锁钉断裂，2例锁钉松动，经保守治疗骨性愈合，功能恢复好。术后踝关节活动范围与健侧比较，均在0～10°,平均5°。优21例，良12例，一般1例，差0例，优良率达97.5%。

3 讨论

3.1 胫骨全长内侧1/3面位于皮下，前内侧软组织浅表，骨性标志触摸明显等这一解剖特点，通过“手摸心会”可以了解骨折断端复位情况，为无C型臂X线电视监控系统开展交锁髓内针治疗胫骨干骨折提供了理论基础。手术时间我们主张在伤后2小时内或无明显肿胀之前，若软组织肿胀严重则影响复位。对于不能在24小时内手术的患者给予跟骨骨牵引并抬高患肢，踝关节及足趾主动屈伸活动，消肿药物等治疗，待肿胀消退，皮肤出现皱褶，如有张力性水泡，待干瘪后手术，但不易超过伤后2周。这样有利于手法复位、降低感染、骨筋膜间室综合症的发生率。

3.2 无C型臂监控的带锁髓内针手术治疗胫骨骨折只适用于中1/3段骨折的治疗。胫骨全长位于皮下，周围软组织少，滋养血管少且位于中上1/3处，所以中下1/3段骨折易造成骨折远端血运不良，出现骨折的延迟愈合或不愈合。同时，由于胫骨周围肌肉和肌腱的附着少且不平衡，易造成骨折移位，且骨折不稳定，对于有移位的胫骨骨折选择非手术治疗时，考虑到复位质量及活动范围其愈后较差，绝大多数病例中，胫骨干不稳定和有移位的骨折应行手术内固定治疗[7]。对于胫骨中1/3段骨折切开复位钢板螺钉内固定存在一些问题：钢板固定过程中需要对胫骨周围软组织及骨膜广泛剥离，破坏了骨骼的血运，影响骨折愈合，胫骨内侧位于皮下，承受肿胀的能力差，钢板占用骨筋膜腔内一定的容积,尤其在合并腓骨下1/3段骨折时，腓骨需要切开复位内固定时,容易发生皮肤的坏死、骨筋膜间室综合症等钢板带来的并发症[8]。交锁髓内钉治疗胫骨骨折具有出血少软组织暴露少、创伤小，并可提供良好的稳定性，保护了骨折周围的血供，有利于损伤骨的再血管化及外骨膜骨痂的形成，使骨折更易愈合[9]，最小程度降低骨折端软组织及骨膜血供的再次损伤，为骨折的愈合提供了可靠的生物学基础。交锁髓内针理论上适合于胫骨结节以下至踝关节上4cm左右的所有胫骨闭合性骨折[7]，随着髓内针不断改进、影像监控设备的发展以及医生手术技术经验的不断提高,带锁髓内针治疗胫骨骨折的范围逐渐扩大，可以应用于更高或低位的骨折,实践中最适合胫骨中1/3段骨折；胫骨近端与远端1/3段不稳定骨折，无论是否累及关节面，采用钢板固定都是最佳选择[7]，即使可以应用髓内针，需要先进的设备、器械及丰富的经验，所以无C型臂监控的带锁髓内针手术治疗胫骨骨折只适用于中1/3段骨折的治疗。

3.3 胫骨骨折多为胫腓骨双骨折,对于腓骨治疗，学术界一致认为腓骨上2/3骨折一般没有手术治疗的必要，对于腓骨下1/3的骨折是否需要手术治疗,需要综合考虑以下几个方面因素：（1）腓骨骨折是否影响踝关节的稳定；（2）腓骨骨折周围皮肤条件能否行内固定术；（3）胫腓骨骨折固定顺序。判断腓骨骨折是否影响踝关节的稳定，需要医生判断腓骨骨折是否属于踝关节骨折,一般旋转暴力受伤，腓骨骨折常合并踝关节损伤，骨折线呈螺旋型或长斜型，再有胫骨骨折如合并有踝关节的内踝、后踝等损伤，腓骨骨折就属于踝关节骨折，那么腓骨骨折就影响踝关节稳定性；胫腓骨骨折线在同一平面，多为直接暴力所致，骨折线横断，对踝关节稳定性无影响。腓骨固定对于胫骨稳定有一定作用，带锁髓内针固定胫骨，不占用骨筋膜腔内的容积，为切开复位固定腓骨放宽了手术指证，但局部软组织条件更重要。胫骨和腓骨都需要固定时的顺序,多数医生倾向于先固定腓骨[9],便于恢复长度和力线，可以对胫骨复位提供指导[10]。作者同意这个观点。但如果腓骨骨折属于粉碎性而胫骨骨折属于简单骨折，可以先复位并固定简单的胫骨骨折,因腓骨骨折不能解剖复位，不能为胫骨复位提供恢复长度和力线的参考，可以避免因腓骨复位不佳带来胫骨复位困难。

3.4 交锁髓内针是否扩髓仍是目前临床上仍有争论。本组病例均采用了扩髓治疗，认为扩髓后可以增加针与髓腔内壁的接触面积和接触精确度，提高骨折复位准确性及固定的力学稳定性，也避免插针困难或骨劈裂，能够选择足够粗度的髓内针来替代骨折部位的功能，扩髓的骨屑在骨折处有植骨作用，并且提高瞄准器准确度。国内也有人提出，骨髓腔扩髓后可使骨膜血流量增加，扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨的形成，促进骨折愈合[11]。但也应注意有些作者认为理论上扩髓可使骨内膜血管的破坏，使髓腔内压力增高，扩髓产生热造成骨坏死，脂肪或骨屑造成血管栓塞等不良影响，增加骨折不愈合率及发生肺脂肪栓塞几率等可能。所以在临床上适当扩髓，减少扩髓的不良影响。

3.5 手术注意事项。术前做充分准备，髓内钉的粗细一般比最后用髓腔锉小1 mm，髓内针长度为胫骨结节至内踝尖平面的长度减2～4 cm；初次用较细髓内针通过骨折部位达骨折远端髓腔时有一定难度，手法复位后，通过对胫骨骨嵴触摸，判断骨折复位是否对齐，髓内针通过骨髓腔时有摩擦感，以此判断髓内针是否在髓腔内，估计髓内针进针长度通过骨折断端且骨折异常活动消失，表明髓内针完全进入骨折远端，对粉碎性骨折，对于在不影响肢体长度的骨块不要求完全复位。在手法复位及插钉过程当中，动作不可粗暴，插钉要旋转前进，不可锤击。远端锁定位置是否准确的判断，我们采用的是空心髓内针，在无C型臂影像监控下，远端锁钉瞄准器安装一定要精准，为了验证远端锁钉是否穿过钉孔，可用导针在髓内针空腔内上下移动，触及横行钻头是否在锁孔内，所以锁钉安装应依次由远及近。利用上述方法去验证锁定位置是否正确，省时、减少射线的照射，且准确率很高。3.6 为了保证手术顺利,术前充分的准备非常重要。首先,要在利用健侧肢体测量决定将用髓内针的长度,其次,要确定是否需要固定腓骨。对胫骨多段骨折、软组织肿胀骨性标志不明显的做有限切开复位是较好选择,避免胫骨闭合复位可能产生的畸形等,可以获得满意的治疗效果。遵循以上几点，可以使手术顺利进行，无需术中影像监视及配套的骨科手术床，还避免医务人员及患者长时间被射线照射，适宜在基层医院推广使用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.059