髋关节置换术中预防下肢深静脉血栓形成的护理干预

许文珍

(安徽省铜陵市市立医院 手术室,安徽 铜陵,244000)



髋关节置换术中预防下肢深静脉血栓形成的护理干预

许文珍

(安徽省铜陵市市立医院 手术室,安徽 铜陵,244000)

目的 探讨在髋关节置换手术过程中实施护理干预措施对下肢深静脉血栓形成(DVT)的影响。方法 选取本院骨科实施髋关节置换手术的66例患者作为研究对象，随机分为对照组和干预组，各33例。手术期间对照组采用常规护理，干预组采用综合性护理干预，在术中对两组患者深静脉血栓的发生率进行比较。结果 对照组有3例患者在术中发生了肺栓塞，术后1月内有5例出现了DVT; 干预组1例在手术过程中发生了肺栓塞，术后1月内发生DVT 2例,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对实施髋关节置换手术的患者进行术中进行综合性护理干预，可以有效降低髋关节置换术患者深静脉血栓的发生率，减少后期康复风险，提高患者的预后质量。

髋关节置换术; 深静脉血栓形成; 护理干预

人工髋关节置换术是目前治疗股骨颈骨折、习惯性股骨头脱位及髋关节骨性关节炎的常用治疗方法。随着老龄化社会的进一步加快，同时伴随着人工关节材料质量的改善以及人们对健康要求的提高，老年患者行人工髋关节置换手术呈逐年上升趋势[1-3]。但髋关节置换术手术创伤大，术后恢复期长，且患者多为高龄患者，术后并发症发生率较高[4]。并发症的发生，尤以下肢深静脉血栓的发生更为常见，甚至可继发肺栓塞(PE)，给患者生命安全带来威胁，同时可引起各种深静脉血栓后遗症等后果，严重影响预后[5-6]。 因此，术中采取预防DVT的发生措施实施是非常有价值的。本研究选取本院骨科行髋关节置换术的手术患者66例，通过术中采取相应的预防护理干预对策，观察其对深静脉血栓形成的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共选取2014年6月—2015年12月患者66例，男34例，女32例，年龄42～88岁，平均68.5岁。 其中，股骨颈骨折39例，髋臼发育不良、骨性关节炎16例，股骨头坏死11例。人工股骨头置换术42例，全髋置换术24例。原发疾病：高血压18例，糖尿病患者10例，冠心病6例，尿病合并高血压7例。麻醉后患者取侧卧位，手术平均时间为(108±18) min,术中平均出血量为(420±50) mL。 将患者随机分为对照组和干预组，各33例。术前根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南对2组患者实施DVT的风险评估，从年龄、体质量指数、活动能力、手术类型、创伤风险、服用激素类药物情况和合并疾病情况7个方面来评估患者发生DVT的风险程度。量表得分≤10分为低风险、11～14分为中风险、≥15分为高风险，依据风险评估结果采取相应的预防措施。评估结果为低风险患者以健康教育和踝泵运动为主; 中风险患者在低风险的基础上使用足底泵或间歇充气挤压泵; 高风险患者在中风险的基础上使用间歇充气挤压泵和低分子肝素类药物预防。通过对比分析发现2组年龄、性别、民族、手术方式、手术环境、既往史、DVT风险评估等方面无显著性差异(P>0.05)。

1.2 手术方法

所有手术患者切口均采用后外侧人路，常规暴露髋臼周围，髋臼上若有囊变区用骨泥植骨，若骨泥植骨后达不到稳定，给予结构植骨。在髋臼打磨后，若其稳定性差，可用切掉的股骨头内松质骨打压植骨。股骨柄均采用非骨水泥型假体柄，术前根据股骨近端变异情况，选择与之相适应的假体类型，大多髋臼发育不良病人伴有股骨髓腔狭窄，需采用直径较细的股骨柄假体，并在扩髓时调整前倾角，如肢体短缩超5 cm,采用转子下进行截骨。如髋臼覆盖<75%,需重建髋臼，对复位困难或复位后髋关节过度紧张可在保持张力下探查周围紧张的软组织，并对其进行适当松解[7]。

1.3 护理

2组患者手术中均进行常规护理，保持层流手术间合适的温度、湿度，给予患者合适的体位摆放，棉被保暖，对骨凸处或受压的地方采用体位垫衬垫，在手术期间加强对患者的巡视。干预组在常规护理基础上进行综合性护理干预措施。

1.3.1 手术室湿温度控制：层流手术间的温度保持在21～25 ℃,湿度一般保持在50%～65%,注意患者的保暖，尤其是手术肢体的保暖，这样可以在部分程度上有效的预防冷刺激而引起静脉淤积，减少热量的损失，从而减少深静脉血栓的发生[8]。

1.3.2 避免患肢大隐静脉的穿刺：尽量选择上肢静脉进行穿刺，若不能避免对大隐静脉穿刺则应选择其细小分支进行穿刺，操作争取一次成功，避免对血管壁的损伤而减少创伤。输注刺激性的药物时，应予以稀释后缓慢滴注，减少对血管的刺激[9]。

1.3.3 适当体位：髋关节骨折患者术前应交换手术室内外床，在实施摆放麻醉体位和手术体位时要轻柔，在减少患者疼痛时防止再次损伤。要定时的对患者进行移动，避免患肢长时间髋内收内旋。安置侧卧位要固定躯干，注意避免尺神经、桡神经、腓总神经及坐骨神经的受压，可适当的垫高健侧下肢，双腿间放置梯形体位枕，以防垂足垫可靠固定患肢，这样有利于静脉回流。术中长时间被动体位、过度牵引或旋转下肢都可使邻近血管受到间接损伤[10-11]。手术中的护理应做到手术野暴露好、出血少，操作轻柔、防止相关组织的损伤。

1.3.4 密切配合手术实施：手术前做好手术器械的准备，传递器械及时准确，尽可能缩短手术时间。相关研究[12]报道，随着手术时间的延长，术后血浆D-二聚体水平有增高的趋势,D-二聚体增高与深静脉血栓呈正相关性。

1.3.5 避免输血过量：手术失血过多或过量输血，也是深静脉血栓的危险因素[13]。髋关节置换手术时间相对较长，血容量相对不足，机体又处于应激状态，释放大量凝血酶和激活前凝血物质，降低纤溶活性，增加血液粘稠度，血小板聚积率增大，使得血液呈高凝状态。术前需准备好自体血回输机，对术中失血过多的患者进行收集、过滤、分离洗涤、净化处理后再回输给患者，这样可即刻提供与患者完全相容的同型血液可以有效的保证患者的血容量，减少医疗浪费。

1.3.6 手术操作：正确的操作包括2个部分，即正确静脉输液与手术器械的正确使用。静脉输液的目的:① 补充水和电解质，维持酸碱平衡。② 补充营养，供给热量，促进组织修复，获得正氮平衡。③ 输入药物，控制感染，治疗疾病。手术时正确的静脉输液一般包括以下几个方面：建立安全有效的静脉通道(体位的摆放、选择合适的血管进行安全通道建立以及选择合适的套管针等); 规范化的静脉通道建立(严格无菌术操作、合适的进针角度和部位)以及术中输液不畅的正确处理。手术台上器械的正确使用可以大大的减少手术时间及防治患者血管组织的损坏。在手术过程中对髓腔进行扩大时，避免用暴力进行敲击，这样也防止下肢静脉血栓的脱落而发生肺栓塞。

1.3.7 生命体征的严密观察：在麻醉和手术过程中，麻醉药物的影响以及手术创伤、出血、缺氧等客观因素都可引起患者心率不齐及呼吸功能的变化，甚至可能出现心搏骤停，因此，巡回护士应保证手术时静脉输液通畅，及时补充血容量，确保其他手术各类管道的通畅，密切观察患者的一般生命体征及神志等指标。特别是在骨水泥固定中应密切观察患者是否出现骨水泥反应，若出现血压下降、心脏骤停等情况及时告知手术医生。

1.3.8 加强手术边缘时刻的护理管理：手术结束后搬运患者时是深静脉血栓脱落而发生肺栓塞的高发时段，护士、医生、麻醉医师等医务人员应协同搬动患者，动作要轻柔平稳，这样能有效的预防栓子的脱落而造成肺栓塞[14-15]。改变体位后要密切观察心率、血压、脉搏等相关指标的变化[16]。

2 结 果

对照组有3例患者在术中发生了肺栓塞，术后1月内有5例出现了DVT,干预组1例在手术过程中发生了肺栓塞，术后1月内发生DVT2例，显著低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 2组患者术中术后深静脉血栓发生率的比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

3 讨 论

静脉血液淤滞、静脉内膜损伤以及血液高凝状态是深静脉血栓形成的3大因素[17]。血液淤滞可使血管壁上聚集大量血液中的细胞成分停滞，进而形成血栓，如手术过程中长时间仰卧、长期肢体制动会引起腘窝部的静脉血液淤滞，是引起下肢深静脉血栓形成的重要原因; 由于血管的直接损伤、感染或其他组织损伤等局部因素而导致的静脉内膜损伤也是深静脉血栓形成的重要因素; 见于妊娠、术后、创伤、肿瘤等状况下而产生的血液高凝状态也常常导致深静脉血栓形成。而髋关节置换手术患者该三大因素基本都存在，因此，为了提高手术患者手术成功率、减少由于深静脉血栓形成而引起的致残率和病死率，术中对下肢深静脉血栓形成的预防性护理措施显得非常重要。护理人员应该向患者详细解释深静脉血栓形成的危害性，提高患者预防的依从性。下肢深静脉血栓形成是髋关节置换术的严重并发症之一，一旦发生处理非常困难，而且效果也不确定[18-21],尤其在手术中若深静脉血栓形成后，栓子脱落后很容易导致肺栓塞，还可导致术后的、肢体瘫痪、失语甚至继发死亡而引起不必要的医疗纠纷，后果非常严重。因此预防其发生显得尤为重要，手术过程中的医务工作者应给予其极高的关注，采取相对应的措施严防其发生。

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Nursing intervention on prevention of deep venous thrombosis of lower extremity in total hip arthroplasty

XU Wenzhen

(OperationRoom,TonglingMunicipalHospitalofAnhuiProvince,Tongling,Anhui,244000)

Objective To investigate nursing intervention on prevention of deep venous thrombosis of lower extremity in total hip arthroplasty(DVT).Methods A total of 66 patients with orthopedic replacement surgery in our hospital were randomly divided into control group and treatment group,with 33 cases in each group,given conventional care and comprehensive nursing intervention,respectively.The incidences of deep vein thrombosis were compared.Results Pulmonary embolism occurred in three patients during surgery in the control group,and one patient in the treatment group.And 5 cases occurred DVT after one month in the control group,one patient with DVT in treatment group,and there was significantly difference in two groups(P<0.05).Conclusion Comprehensive nursing intervention for patients undergoing hip replacement surgery can effectively reduce the incidence of deep venous thrombosis,reduce the risk of rehabilitation,and improve the prognosis of patients.

hip replacement surgery; deep vein thrombosis; nursing intervention

2016-10-25

R 473.6

A

1672-2353(2017)06-129-03

10.7619/jcmp.201706039