慢性肾病患者的降压药选择

陈舟

月初，我门诊时碰到一位慢性肾脏病患者，天气变冷后血压控制不佳，我一问她家里竟然有9种降压药，但还是血压没降下来，我大概猜到她的降血压药估计都是“病友”推荐而来的，但真正的血压却没有降下来。那么，慢性肾脏病患者出现高血压，该如何有效降压呢？

慢性肾病患者需积极控制血压

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease， CKD）官方定义是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能异常病史超过3个月，或不明原因肾小球滤过率（glomerular filtration rate， GFR）下降（<60ml/min·1.73m2）超过3个月，即为CKD。

CKD根据肾小球滤过率（GFR）的多少分为1～5期，CKD5期，也就是我们常说的“尿毒症”。

要努力延缓CKD的进展速度，主要可从两个方面来减慢：

一是尽可能治疗原来的基础疾病，

二是积极控制血压和蛋白尿的水平。

而目前多项研究表明，CKD的进展在很大程度上可能取决于后者能否得到有效控制，而非基础疾病的活动。

高血压在CKD患者中发生率高达50%以上，也就是一半以上的患者都有高血压，此外，血压升高会增加CKD患者发生心脑血管疾病（心脏衰竭、脑血栓、脑出血等）的风险。

由此可知，积极控制血压，对慢性肾脏病患者意义有多大。

何时需要吃降压药

2013年ESC/ESH高血压指南指出：

CKD1-3期患者，如果血压波动在130～139/85～89mmHg（正常高值）时，可以先通过改变生活方式来降压，不用一上来就口服降压药物；

但是对于CKD4期患者，血压处于正常高值时即为高危患者，应给予口服降压药物治疗；

而CKD患者一旦高血压诊断明确（≥140/90mmHg），应给予生活方式干预联合药物治疗来积极控制血压。

血压控制在多少合适

2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP 等多项指南：将 CKD 患者血压的靶目标放宽至140/90 mmHg以下，合并大量白尿时可将收缩压降至<130/80mmHg，年龄≥60年髙血压患者血压控制目标为<150/90mmHg。

结合2016年一项最新的meta分析及近几年的权威指南，我们建议：

对于不存在蛋白尿的CKD患者，血压应控制在< 140/90 mmHg；

而对于伴有蛋白尿的CKD患者，推荐血压降至<130/80mmHg。

注：蛋白尿是指尿蛋白排泄量：500mg/d以上

CKD患者高血壓治疗药物有哪些

2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP、KBIGO2012 等指南一致推荐ACEI、ARB为CKD高血压治疗的起始和首选用药；大部分CKD患者需要联合2种以上药物，RAS阻断剂+CCB为优选方案；对于CKD4到5的过渡期患者，优先使用RAS阻断剂和利尿剂，并可以考虑使用β-受体阻滞剂。

简单认识一下几类降血压药物：

1.肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂：包括ACEI、ARB。其优势在于：可以有效降低肾小球内压力，同时降低尿蛋白排泄量。当然，ACEI和ARB也有副作用：可引起血钾升高和肾功能下降，通常在开始治疗后1～2周时发生，因此，这个时间段，应当按照医生嘱托按时就诊，复查血清肌酐和血钾水平，对于血肌酐升高30%以内的患者，可以在严密的观察下继续使用。

ACEI：

卡托普利

培哚普利片（雅施达）

福辛普利（蒙诺）

贝那普利片（洛汀新）

ARB：

缬沙坦（代文）

氯沙坦（科素亚）

替米沙坦（美卡素）

奥美沙坦（奥坦）

厄贝沙坦（安博维）

倍博特（缬沙坦80mg＼氨氯地平5mg）

2.钙通道阻滞剂 （CCB）：CCB类降压药物具有确切的降压效果和较少不良反应，在CKD高血压中应用广泛，但要注意水肿的发生。

CCB：

硝苯地平（心痛定）

苯磺酸氨氯地平（络活喜）

硝苯地平控释片（拜新同）

非洛地平缓释片（波依定）

马来酸左旋氨氯地平片（玄宁）

尼莫地平（尼膜同）

3.β受体阻滞剂：近年来，其一线地位受到质疑和挑战，JNC8、K/DOQI指南将其列为CKD患者的三线用药，使用时需要注意：心动过缓、糖尿病的发生。

β-blocker：

酒石酸美托洛尔（倍他乐克）

琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）

富马酸比索洛尔（康忻/博苏）

普萘洛尔（心得安）

阿罗洛尔（阿尔马尔）

卡维地洛片（金络）

4.盐皮质激素受体拮抗剂：在ACEI和/或ARB的基础上，加用盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯）能进一步减少蛋白排泄量和降压，联用时需主要预防高钾血症的发生。

螺内酯片（安体舒通）

以上四大类药物，对于我们患者而言仅供了解，能记住药名就可以了，具体降压药物的起始用药和如何联合使用，是专业肾内科医生做的事情。尽量少听病友和邻居的，他们的情况不一定就适合你。