大承气汤加吲哚美辛灌肠治疗重症急性胰腺炎临床研究

吕名南，杜 燕，杜 芸

（重庆市南川区人民医院，重庆 408400）

大承气汤加吲哚美辛灌肠治疗重症急性胰腺炎临床研究

吕名南，杜 燕，杜 芸

（重庆市南川区人民医院，重庆 408400）

目的：观察大承气汤加吲哚美辛灌肠治疗重症急性胰腺炎（SAP）对临床症状及炎症因子的影响。方法：58例随机分为治疗组和对照组各29例，两组均给予常规西医治疗，治疗组加用大承气汤加吲哚美辛灌肠。观察两组腹痛、腹胀缓解时间，肛门自行排气或排便时间，血清淀粉酶、血清降钙素原（PTC）、C反应蛋白（CRP）水平、急性生理学与慢性健康状态评分的变化，以及继发感染率和平均住院天数。结果：临床症状及体征改善治疗组优于对照组（P＜0．05），血清淀粉酶、血清降钙素原（PTC）、C反应蛋白（CRP）水平、APACHEⅡ评分降低幅度治疗组大于对照组（P＜0．05）。结论：大承气汤加吲哚美辛灌肠通过促进肠道蠕动，抑制炎症反应，改善胰腺循环，提高SAP的治愈率，改善预后。

重症急性胰腺炎；大承气汤加吲哚美辛灌肠；对照治疗观察

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床常见的的一类急腹症，病急，进展快，临床病理变化复杂，病死率高达20%～30%［1］。主要死因是出现多器官功能障碍综合征（MODS），而主要由胃肠道功能障碍激发的全身炎症反应综合征是发生MODS的重要基础。SAP时胰腺血流和微循环灌注量减少微循环障碍又成为病情恶化的重要因素［2］。因此，早期发现并治疗急性胰腺炎胃肠功能障碍、改善胰腺循环可帮助改善患者的预后。研究表明中西医结合治疗SAP相对于单纯西医治疗具有相当优势，药物灌肠不经过胃及小肠，可减少胰液分泌［3］。本研究用大承气汤加吲哚美辛灌肠治疗SAP疗效较佳，现报道如下。

1 临床资料

共58例，均为2014年7月至2016年7月我院重症医学科住院患者。男35例，女23例；年龄32～58岁，平均（44.3±10.2）岁；病程1～32h，平均（4.26±1.52）h。采用随机数字表法分为治疗组和观察组各29例。两组性别、年龄、体重指数、基础疾病、病程、CT分级及APACHEⅡ评分等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①结合《重症急性胰腺炎中西结合诊治指南》中诊断标准［1］，符合SAP诊断标准；②起病时间小于等于72h；③经CT分级分为D或E级；④APACHEⅡ评分大于等于8分。

排除标准：合并心脑血管疾病、糖尿病、肝肾功能损害、免疫系统、肿瘤和结缔组织疾病，外院已接受手术治疗。

2 治疗方法

两组均采用非手术治疗。给予包括禁食、胃肠减压，补液防休克，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，抑酸及抑制胰酶活性，应用抗生素防治感染，营养支持治疗等。

观察组加用大承气汤（生大黄15g，枳实15g，厚朴25g，芒硝10g）水煎液150mL及吲哚美辛50mg灌肠，每天2次，治疗7～14天。大承气汤统一由本院中药房制剂室按标准浓煎。

3 观察指标

记录入院1、3、7、14天APACHEⅡ评分，血清淀粉酶，记录入院第1、3、7 天血清降钙素原（PTC）及C反应蛋白（CRP）水平。记录腹痛、腹胀缓解时间、肛门排气或通便时间、继发感染发生率、继发感染率和住院天数。

采用SPSS17.0统计软件进行分析处理数据。计量资料以（±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

两组临床症状比较见表1。

表1 两组临床症状比较 （±s）

表1 两组临床症状比较 （±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05。

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两组治疗期间APACHEⅡ评分及血清淀粉酶比较见表2。

表2 两组治疗期间ACHEⅡ评分及血清淀粉酶比较 （±s）

表2 两组治疗期间ACHEⅡ评分及血清淀粉酶比较 （±s）

注：与本组第1天比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。

组别 n 入院时间（天）APACHEⅡ（分）血淀粉酶（U/L）1治疗组 29 10.71±3.27 2136±1045 3 6.41±2.45*△988±345*△4.88±2.23*△563±237*△14 3.91±1.43*105±46*71 7.24±2.36*763±248*14 4.52±1.03*205±85*对照组 29 10.84±3.23 2258±1063 3 8.74±2.12 1153±447*7

两组治疗期间血清降钙素原（PTC）及C反应蛋白（CRP）水平比较见表3。

表3 两组治疗期间PTC及CRP水平比较 （±s）

表3 两组治疗期间PTC及CRP水平比较 （±s）

注：与本组第1天比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。

组别 n 入院时间（天） PTC（ng/mL） CRP（mg/L）1治疗组 29 12.92±0.81 183.65±22.43 3 5.57±0.74*△132.62±21.25*△7 2.14±0.33*△51.42±11.36*△1对照组 29 12.71±0.77 181.61±23.27 3 10.64±0.82 161.78±22.30 7 3.75±0.52*70.61±13.45*

5 讨 论

SAP病情复杂，病因多样，变化多端研究显示，SAP时肠源性内毒素产生和炎症因子过度释放，作用于全身各组织器官，引起多器官功能障碍，甚至导致死亡［4］。因此，通过降低内毒素水平及抑制炎症因子释放，对于SAP的治疗具有重要意义。既往单纯的西医治疗已不能有效地满足临床要求，而多种治疗方法的联合应用已逐渐成为临床治疗SAP的趋势。中药治疗SAP可明显降低并发症、手术率、病死率，缩短平均住院日缩短。

SAP分为3期，第1期为结胸里实期，自发病至l周左右。临床上常可出现休克、急性呼吸窘迫综合征、急性胃肠功能衰竭等并发症。中医辨证具备阳明病的临床特征，如脘腹痞满、腹痛拒按、大便不通等，治宜泻下。大承气汤为泻下之剂，来源于《伤寒论》，以大黄为君，以芒硝为臣，以厚朴、枳实为使，峻下热结，行气导滞。根据六腑以通为用，不通则痛之论，治疗应通里攻下。早期应用可帮助排空胃肠，降低腹腔内压力，改善膈肌的运动，减轻呼吸系统症状。药物灌肠不经过胃及小肠可减少胰液分泌，促进肠道蠕动。大承气汤以减少SAP患者内毒素刺激及细菌的移位达到减少炎症介质释放、调节免疫功能的目的，并通过增加胃肠蠕动，改善胃肠分泌，加速黏膜修复等途径降低SAP患者的腹腔内压，对肠道的机械屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障起不同程度的保护作用［5-6］。

吲哚美辛为非甾体抗炎药，其作能抑制环氧合酶，阻断花生四烯酸转化为前列腺素，从而产生解热、镇痛和消炎作用。SAP患者常有持续的疼痛和发热，吲哚美辛是最强的前列腺素合成酶抑制药物之一，可用于急性胰腺炎的治疗。郭学刚等［7］通过大样本分析研究得出吲哚美辛能降低ERCP术后胰腺炎的总发病率。李荣等［8］研究发现吲哚美辛能使急性胰腺炎大鼠炎症细胞因子TNF-α、IL-6升高和抗炎症细胞因子IL-4、IL-10降低。目前较多实验均支持急性胰腺炎的严重程度与胰腺腺泡细胞坏死、凋亡及两者的平衡程度密切相关，凋亡与胰腺炎的严重程度呈负相关。许雪峰等［9］发现吲哚美辛能使SAP大鼠胰腺血流增加，胰腺细胞凋亡指数升高，胰腺病理损害明显降低。吲哚美辛可抗炎、止痛，改善胰腺循环，减轻胰腺病理损坏。

综上所述，大承气汤及吲哚美辛灌肠能有效改善SAP症状及体征，促进胃肠功能恢复，调节炎症免疫反应，减轻胰腺病理损坏，临床疗效明显。

［1］ 中国中西医结合学会普通外科专业委员会．重症急性胰腺炎中西结合诊治指南（2014年，天津）［J］．中国中西结合外科杂志，2014，20（4）：460-464．［2］ KLAR E，MESSMER K，WARSHAW AL， et al．Pancreatic ischemia in experimental acute pancreatit is：mechemia，significance and therapy［J］．BrJSurg，1990，77：1205．

［3］ 胡石甫，陈凌，崔乃强．重症急性胰腺炎中西医结合与西医治疗效果荟萃分析［J］．中国现代普外科进展，2008，11（1）：24-28．

［4］ 赵卫川，赵琪，崔乃强，等．肠内压与肠道内毒素转运的关系及承气合剂的影响［J］．世界华人消化杂志，1998，6（7）：622．

［5］ 林文泉，赵先峰．大承气汤的动物实验研究现状［J］．中医研究，2003，16（2）：51．

［6］ 唐斌，陈玉玲，陈康．中西医结合治疗急性重症胰腺炎并发肠功能障碍临床观察［J］．中国中医急症，2013，22（3）：475-476．

［7］ HUILUO，LINAZHAO，YANGLIN PAN，XUEGANG GUO ET AL． Routine preprocedural rectal indometacin versus selective postprocedural rectal indometacin to prevent pancreatitis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography：a multicentre， singleblinded， randomised controlled trial．Lancet，2016，7（4）：2293-2301．

［8］ GUNJACAL ．Circulating cytokine levels in acute pancreatitis-model ofSIRS /CARS can help in the clinical assessement of disease severity［J］．Inflammatiaon，2012，35（2）：758-763．

［9］ 许雪峰，靳大勇，吴肇汉．吲哚美辛对重症急性胰腺炎大鼠胰腺血流和细胞凋亡的影响［J］．复旦学报，2004，31（2）：179-181．

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1004-2814（2017）02-0146-02

2016-09-13

杜 燕