中美公共卫生领域公私合作伙伴关系的比较

张菊梅

（惠州学院　政法学院，广东　惠州　516007）

一、引言

改革开放以来，中国推行市场经济体制，许多公共服务领域向市场开放，“公私合作、民营化、市场化”成了公共服务改革的重要途径。然而，近年来，国内外理论界和实践界对民营化、市场化改革的批判和质疑声不断增强，这种冠于公私合作、公私伙伴关系、市场化、民营化、私有化等称谓和理念的改革面临信任危机，引发了学术界对公私合作过程与成效的进一步研究。那么，公私合作的承诺在不同国家和地区的实现过程与程度有什么区别？公私合作成效受哪些因素影响？在具体的公共服务领域它使人们生活变好还是变坏？未来的发展趋势是怎么样？下面我们以中国和美国的公共卫生领域的公私合作实践为研究对象，对上述问题进行更为微观、深入的考察和分析。

二、中美公共卫生领域公私合作发展历程（1978至今）

（一）中国公共卫生领域公私合作发展历程（1978至今）

中国的公共卫生往往与医疗服务不分家，所以医疗服务方面的改革往往也是公共卫生领域的改革。改革开放以来，中国公共卫生领域的公私合作发展经历了两个阶段。

1．逐步市场化阶段：1978－2002

改革初期，为摆脱医疗卫生技术落后、设施陈旧、运行成本高、不适应经济发展等问题，我国政府推行公共卫生领域的市场化改革。具体来说，改革措施包括：首先，深化体制改革。1979年，卫生部颁布的《全国卫生防疫工作条例》规定了卫生防疫站的职责范围、机构设置、工作方法等，并明确提出要运用经济手段管理卫生事业。1982年，中国预防医学中心（后改称中国预防医学科学院）成立，至此，我国从国家到省、市、县以及街道、乡镇、村各个层级的防疫站（所、院）的建立完成，这标志着我国建立起了与简政放权的市场经济体制相适应的疾病预防控制体系。其次，出台一系列政策法规。1979年，卫生部颁布的《关于加强医院经济管理试点工作的通知》开始对公立医院实行“五定一奖”（定床位、定编制、定任务、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励）和“经济核算、定额补助、考核奖惩”的改革。[1]这不但意味着政府大力压缩对医疗卫生机构的财政投入，也意味着医疗卫生机构有了更大的财政自主权。此外，政府还鼓励医疗卫生机构引入商业竞争、合作经营、招标采购等市场竞争机制：1989年，国务院批转《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》明确规定，允许医院开展一定的商业活动以弥补财政亏空；1992年，又提出“以副补主”、“以工助医”等市场化方式平衡财政；1997年，中共中央、国务院颁布《关于卫生改革与发展的决定》并启动了旨在适应市场经济体制的“医疗保障制度、医院管理体制、药品管理体制”三项联动改革；1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全面启动基本医疗保险制度改革、药品招标采购改革、医药分革等；2002年，国务院出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，明确提出“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建盈利性医疗机构、医疗服务集团”，“开放医疗服务价格，依法自主经营”等规定，标志着政府鼓励并大力推进医疗卫生领域的市场化。再次，自主化和私有化模式。在实行市场化改革中，第一种常见模式是提高公立医院的自主化程度。即改革后公立医院将成为相对独立的机构，拥有更大的经营自主权和财政预算权。医疗卫生服务的大量决策权将从原来的各层级政府控制转变为医院自己行使。医院可以通过商业活动、增加服务创收项目、自费项目、降低成本等方式获得结余，并拥有部分剩余的索取和分配权。而政府的职责主要在于确立服务目标和实施监督、考核。这一时期，采纳自主化模式的改革有两个典型：一个医院后勤服务社会化的“昆明经验”，二是转换经济机制的协和医院的“协和经验”。第二种常见模式是推行公立医院的私有化改革。即将公立医院一次性出售市场企业或个人，从而使其远离政府的直接控制。私有化意味着医院的所有权、经营权、财政权、人事权等均从政府控制转为私人所有。同时，私人所有者也是医院利润的所有者和支配者。2002年，宿迁市的公立医院纷纷通过“民投、民有、民办、民营”等方式，推行了私有化改革，成为了这种模式改革的典型。最后，试验与推广经验。这一时期，公共卫生领域的各种市场化改革经验，基本上都是由各地试验先行，获得成功后再逐步推广，并没有大规模地、自上而下地推行统一化、一刀切的改革方式。例如，私有化改革模式，是江苏宿迁从2000年开始试验，该市为了减少政府对医疗卫生的财政负担，发挥市场配置资源的作用，对全市124个乡镇卫生院和县级以上10个二级医院，以公开拍卖方式实行产权变更，即将公立医院转变为股份制、合伙制、独资等所有制形式的医院。虽然这种模式能有效为公共卫生领域吸纳大量的市场资金、提高自身的运作效率，但同时政府这种“一卖了之”、监管职能缺失的做法也引来非议。所以，中央和其他地方在深入推行公共卫生领域改革时，对宿迁经验也是谨慎借鉴。

总体而言，这一时期的公共卫生领域公私合作伙伴关系呈现以下几点特征：首先，管理体制的高度行政化。市场经济条件下，公共卫生管理体制依然是依照条块分割的行政等级体系建立起来的，受制于自上而下的官僚组织控制机制，必然对公众参与、市场竞争、公开透明等要求具有抑制性和排斥性。另一方面，市场经济体制下，以“爱国卫生运动”、“精神文明建设”等形式的新型政治动员继续延续，成为医疗卫生领域行政化管理的重要手段。例如，从1982年起，中宣部等多个党政部门就将每年3月定为“全民文明礼貌月”，该活动的主题之一就是改善城乡环境卫生、治理脏乱差，该活动要求医疗卫生机构积极响应和参与。其次，一卖了之现象随处可见。随着对市场的不断开放，政府对医院的财政预算逐渐减少。据统计，1990年以来，政府财政拨款占防疫机构的收入比例已从59%下降到2002年的42%；这一比例在妇幼保健机构中则从56%下降到27%；1980年以前，乡镇卫生院提供预防保健服务经费均由政府财政补偿，到1993年，政府仅补偿人员工资支出的60%。[2]政府投入的减少，意味着政府相关部门的管理权限与责任也相应削弱，再次，医疗机构的逐利性增强。医疗卫生机构自主权的增强，加之政府监管责任的弱化，必然给医疗卫生机构追逐自利带来极大的刺激，诱导其通过各种专业途径寻求更多的经济利润。因此，不少公共卫生机构为民众提供一些过度的、不必要的医疗或公共卫生服务，旨在以这些服务获取民众付费，并从费用中获得利润。最后，公共卫生服务的公益性下降。医疗卫生机构的过度逐利和政府监管缺位，结果就是导致看病贵、看病难等问题。

2．反思市场化与重新探索阶段：2003至今

2003年，非典疫情在我国蔓延，人们开始反思公共卫生体系的不足，进而质疑和检讨整个医疗卫生事业的市场化道路。2005年，时任卫生部政策法规司司长的刘新明曾在讲话中提出，市场化并非医疗改革的方向。2009年，国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，该意见被视作为新一轮医疗卫生改革的序幕，旨在解决医疗卫生市场化过程中带来的种种问题。具体而言，2003年至今，我国公共卫生领域的改革探索具有以下特征：首先，强调公平性、公益性和公正性。2009年～2010年，代表新医疗改革的四个文件出台——《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》（2009年）、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年）、《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（2010年）和《关于公立医院改革试点的指导意见》（2010年）。新医改方案中，曾多处提到了“维护公共医疗卫生的公益性，促进公平、公正。”为此，政府强化医疗卫生服务的责任，强化方式包括：加强对医疗服务准入、服务质量、服务价格等方面的监管；加大对医疗卫生领域的财政投入。其中，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》明确提出，“要逐步将公立医院补偿由原来的药品收入、服务收费和财政补助三个渠道改为财政补助和服务收费两个渠道，政府将承担公立医院的基本建设、离退休人员费用、政策性亏损补偿、大型设备购置等。”[3]此外，2003年后，我国大力健全和完善医疗保障制度改革，通过建立一套普及全民的医保付费体系，来增强和体现医疗卫生服务的公益性。其次，推行“政事分开、管办分开”和“去行政化”。所谓政事分开，是指政府行政与事业职能分离；所谓管办分开，是指卫生行政管理部门与其管辖的医疗卫生机构在监管与举办的关系上要适度分开。2003年后，医疗卫生改革试图打破医疗卫生机构的行政隶属关系，逐步完善改制后的医院法人治理结构，明确所有者与管理者的权责关系，并通过健全财务管理、改革人事制度、推进补偿机制改革、医药分家改革等一系列措施，努力实现医院的“去行政化”，这些改革要点在2009年出台的新医改方案中都得到明确和细化。再次，公立医院改制试点，并引进民间资本。新时期，医疗卫生改革鼓励民间资本融入医疗卫生领域。至2012年，即新医改方案实施3年后，我国公立医院共有13384个，民营医院共有9786个，分别占全国医院总数23170个的58%和42%；与2011年相比，公立医院数量减少1%，而民营医院数量则增加了16%。[4]这说明新医改鼓励市场主体进入医疗卫生领域的政策正在奏效。最后，集团化、股份制、私有化等多种合作模式。2004年，河南新乡市将五个公立医疗机构与中国华源集团进行合作，华源集团出资1．05亿，新乡市政府出资0．45亿，共同组建华源中原医院管理有限公司[5]，该公司作为独立法人拥有经营自主权、市场决策权、经济剩余索取权等，并独立负责提供医疗服务。又如，浙江省金华市第三人民医院被浙江广厦集团收购后，改制成一个由民营企业控股的股份制医院，该医院由董事会、股东会、监事会和以院长等高级执行人员组成的经营班子负责经营管理，形成法人治理结构。

此阶段的改革虽然针对着明确的问题而提出，但从效果看，并没能实质性地提高公共医疗卫生服务的供给效率，也没有从根本上提升其公益性和有效解决民众看病难、看病贵的问题。由于长期以来中国战略发展存在“重经济发展，轻服务供给”的特征，所以公共医疗卫生领域的财政投入一直遭到挤占。新医改后，虽然政府的医疗费用投入不断增加，但是从其投入占医院收入的比重看，就不见得有增加趋势。据统计，2009年后，政府投入到公立医院的卫生支出，与公立医院收入相比，仅占9%左右。[6]这说明公立医院获取成本补偿的主要途径依然是源自业务收入，而非政府增加的财。政支出，这也意味着政府财政投入与政府“办医院”的职责不相匹配。另一方面，快速增长的医疗费用进一步打破了公共医疗卫生的公益性梦想。据统计，我国卫生总费用从2000年的4586亿增加到2010年的19921亿元，增长了4．34倍，而同期我国城镇居民可支配收入增长3．04倍，农民人均纯收入增长2．62倍。[7]（41）可见，医疗费用的增长大幅超过了人均收入的增长，这也加剧了民众的“看病难”和“看病贵”。此外，在医疗卫生服务运行效率方面，虽然改革强调去行政化，推行管办分开、政事分开，但在政策执行过程中，却遭遇不少问题：医院管理委员会应如何设立？出资人有哪些权利和义务？医院管委会的成员应包括谁？上述问题都有待进一步解决。因此，近几年的医疗卫生管理体制改革大多囿于形式，但通常管委会的负责人依然是卫生行政主管部门的领导兼任，在实际运行正依然呈现官办合一、行政化的特点。

（二）美国公共卫生领域公私合作的发展历程（1978至今）

20世纪70年代末以来，美国公共卫生领域进行了市场化改革。1978年以来，美国公共卫生领域的公私合作发展主要经历了两个阶段。

1．社会资本自发寻求合作阶段：1978－1990年

此阶段，美国对待社会资本进入公共卫生领域持一种“不鼓励、不禁止”的态度，社会资本多是自发寻求与公共卫生的第三部门展开合作。具体来说，此时期美国公共卫生领域的公私合作有以下特征：（1）资金由政府提供，不接接受社会资本。1985年，美国成立了公私合作伙伴关系理事会（简称NCPPP），该理事会的主要作用是“为联邦、州、地方等不同层级政府有序地开展公私合作伙伴关系提供必要的规范与引导”[8]。为此，NCPPP广泛吸纳政府官员、私营部门、商业领袖等作为成员。然而，成立之初，NCPPP开展的公共服务公私合作领域仅限于基础教育、公用事业、基础设施，较少涉足公共卫生。事实上，当时美国的公共卫生服务被视为政府重要的职责范畴，并由主要两个政府机构提供——国立卫生研究院（简称NIH）和食品药物管理局（简称FDA）。NIH的职责任务主要是为医学研究项目提供财政资助；而FDA的主要职责是对食品药品进行有效监管，并促进医学研究的成果转化。即从功能角色看，NIH是公共卫生与医疗服务项目的财政资助者和政策引导者；FDA则是公共卫生与医疗服务项目的官方监管者和成果转化的促进者。依照美国当时的法律法规，上述两个机构均不能直接吸纳社会资金。正因如此，此阶段美国公共卫生领域缺乏一个公共部门与私营部门沟通、交流、合作的平台，所以其发展缓慢。（2）社会资本与国际卫生组织自发形成合作。此阶段，美国公共卫生公私合作项目大多是社会私营资本主动寻求一些国际组织（如世界卫生组织、世界妇女儿童基金会、世界银行等），就某一公共卫生项目或医疗服务项目而自发形成合作。在这个过程中，政府部门并直接不参与项目。例如，1987年，默克公司为实施全球范围内的河盲症患者医药援助计划（简称MDP计划），主动寻求世界卫生组织进行合作，并在世卫组织帮助下找到另一个合作伙伴——洛克菲勒基金会，进而组建起由世卫组织、跨国企业、基金会共同组成的国际性公共卫生公私合作伙伴关系。从实践效果来看，默克公司自发形成的这个公私合作伙伴关系成绩斐然：“据统计，MDP计划实施20多年间，援助范围覆盖33个国家和地区，援助病例记录达6亿人次，受益者每年约有7000万人。”[9]MDP计划的运营模式，是美国此阶段公共卫生公私合作的典型代表。（3）以国际化、大规模的公共卫生项目为依托促进公私合作。例如，1987年的MDP计划项目、1989年人类基因组计划项目，均是全球性的公共卫生项目。这些项目由世界卫生组织推动，逐步建成由跨国企业、妇女儿童基金会、世界银行等部门构成的公私合作伙伴关系，这些合作项目所涉及的范围包括疟疾、肺结核、霍乱等传染病的防治。（4）合作项目的零散性与不规范性。因为此阶段许多公共卫生领域的公私合作项目越过了美国国内各层级政府，即缺少政府机构的引导和监管，因此，合作项目运营容易出现混乱，缺乏领导保障和政策规范等问题。例如，1989年实施的人类基因组计划，启动之初是由美、英、法、德、日等多国的公共部门与私营部门合作推进的，但在实施过程中，由于管理混乱，运作不规范，协作与沟通不畅，只好专门在NIH设了一个项目办公室，旨在对该项目进行协调与管理。

2．政府自上而下规范公私合作阶段：1990－至今

20世纪90年代后，面对高额的医药研发费用支出，承担财政资助职能和监管生产职能的NIH和FDA，纷纷意识到，吸纳社会资金、促进公私合作，是解决公共卫生资金难题的重要出路。此阶段，美国政府采取了一系列促进公共卫生公私合作举措：（1）成立非营利性机构作为公私合作的平台。1990年，美国在NIH下设一个国家卫生研究院基金会（简称FNIH）。该基金会的设立宗旨是：“支持并促进工业界、大学、非盈利组织等在生物与医学领域的研究，帮助实现NIH的目标使命”[10]从性质看，FNIH是具有独立法人资格的非营利性组织。因此，它可以作为一个平台促进NIH开展公私合作。首先，FNIH作为非营利性组织和非政府机构，按法律规定可以接受特许权授予、资金、实物及其他形式的捐赠，还可以发动募捐，并可自主支配所得资金或开展投资。这就有效规避了NIH作为政府机构不能直接接受资金、实物、捐赠等问题，大大地拓宽了公共卫生项目的合法资金来源渠道。此外，依照法律规定，FNIH还可以采取“使用者付费”的方式向公众提供有偿服务，而使用者所支付的“费用”也是FNIH的收入来源。而FNIH与NIH的关系可以解释为：FNIH为NIH开展公共卫生项目而大量吸纳社会资本，为其解决财政资金不足问题；NIH对FNIH的运作和资金引入进行监督审核，以确保社会资本的合法性、资金使用的有效性以及资金用途与投资者意图的一致性。其次，FNIH为公共部门与私营部门、社会组织、专家学者等主体参与合作搭建了桥梁，为各相关主体提供合作洽谈的机会，促进他们相互之间的信息沟通与交流，进而推进合作项目的顺利发展。（2）逐步规范公私合作流程与制度。此阶段，美国公共卫生领域的公私合作项目快速增加。例如，2002年，由默克基金会捐赠支持而实施的“最好的儿童用药品”合作项目；2003年，由比尔和梅琳达·盖茨基金会捐赠支持而实施的全球卫生大挑战合作项目；2003年，美国政府、比尔和梅琳达·盖茨基金会、医药公司等多方推行的临床研究培训合作项目；等等。这些项目的实施不但为美国公共卫生领域吸纳了大量的社会资本和专业化的医疗卫生服务，客观上也为规范公共卫生公私合作流程、完善相关制度建设做了重大贡献。这体现为：一是逐步建立健全公共卫生公私合作的规范、流程及标准。每个合作项目从成立到运作，都要经历预测、谈判、签协议、监督、评估、问责等环节。在帅选合作对象时，逐步形成凸显公平竞争原则的准入制度；在评价服务质量时，也逐步形成科学全面系统的评价指标体系；在服务生产提供过程中，逐渐建立起严密有效的监控体系。例如，NIH非常重视对项目的严密监督与管理，为加强监管，2004年，NIH专门将内部的技术转让办公室（简称OTT）一分为三，即拆分为三个独立的办公室：政策办公室，技术发展和技术转让办公室，行政管理办公室，以实现对合作项目中的政策问题、技术问题和管理问题提供更有针对性和更专业化的解答，以此提高监管的效率。二是设置大型合作项目的专门管理机制和专门管理平台。为适应公共卫生合作项目的规模扩大化和主体多元化趋势，美国公共卫生监管部门针对一些大型合作项目的设置了专业化的管理平台与机制。“例如，阿尔茨海默病研究计划（简称ADNI）就不但吸纳了20多家企业和研究机构作为参与主体，还吸纳了6000万美元的项目资金。”该项目的资金数额大、主体数量多、覆盖范围广等特性，要求NIH灵活应对。为此，NIH让OTT代FDA和NIH的行使行政许可、政策制定、政策执行方面的多项职能，为大型合作项目的各项运作提供最大的便利性，为合作的开展提供足够的政策支持和政治保障。（3）明确政府职能并完善法律法规保障。在推进公共卫生的公私合作中，NIH作为政府机构，对自身职能范围有明确定位。首先，扮演“中立”的官方出资者角色。即作为公共卫生合作项目官方出资人的NIH，在帅选合作对象的过程中，应保持中立态度，以公平竞争、择优录用的标准，确定资助对象。其次，公共卫生公私合作的监管者。即通过要求合作机构提高合作相关信息的透明度、加强对合作组织进行法律监管、财政审计等方式，保证对项目的市场准入、服务价格、服务质量、资金使用等方面进行有效监管。再次，合作制度的制定者。即NIH等政府机构通过协议、制度、法规、政策等形式，规定了合作各方的权、责、利关系，并保证相关法律制度的有效执行。事实上，此阶段，美国公共卫生公私合作伙伴关系的迅速发展，离不开逐步健全的法律法规的支持与保障。此时期，美国联邦政府出台了一系列用于规范公私合作伙伴关系项目的法律法规，如，“《联邦顾问咨询法案》、《联邦信息自由法案》、《专利法案》、《人用项目保护条例》、《脊椎动物试验使用法案》，等等。”[12]（4）权责明确的合作协议及透明严控的资金使用机制。美国能有效实施一系列公私合作项目，一个重要前提是这些项目大多建立了合理分摊风险、权责分明的合作协议。通过建立和实施多方共赢的合作协议，合作各方能明确合作的目标，更好地发挥各方优势，并都能清楚自身的权责分工。另外，这些公共卫生合作项目的顺利实施，还有赖于一套透明、科学、监管严密的资金使用跟踪机制。NIH对合作项目资金设置了严密的监管机制，从资金的融入，到资金的使用，再到资金的收益、分配等，都要求做到科学化、透明化，并实行跟踪、评估、审计等监管。

从效果看，公共卫生的公私伙伴关系的快速发展，给美国带来了良好的经济效益和社会效益。首先，对政府而言，公私合作、引入社会资本可以有效缓解政府在公共卫生领域的财政压力。正如一位NIH官员所指出的，“社会资金的投入很好地弥补了联邦财政预算的不足，2005年，社会资本向公共卫生领域的资金投入高达513亿美元，是当年联邦财政投入的1．78倍。”[13]其次，由于许多合作项目都是私人部门、非营利性组织和政府等多部门参与的慈善福利项目，因此，公共卫生领域的公私合作，大大助长了美国国内的慈善风气，促进了美国医疗卫生福利事业的整体改善。再次，公私合作伙伴关系大大推进了美国在生命科学、医学等领域的研究发展。例如，生物标记计划、骨关节炎计划、人类基因组计划等重要的项目都是在公私合作中实施的。借助这些项目，公众成为最大受益者，美国公共卫生整体水平有了很大提高。再次，国际性组织、政府机构、非营利性组织、医药公司等通过公私合作，基本达到一个共赢的状态。国际性组织、政府机构借助监管机制，有效的发挥自身权威和组织者的作用，实现了公共服务的目的；非营利性组织也在公私合作实现了自身价值，提升了自身的业务能力与服务水平；医药公司则在实现盈利性的同时，因参与社会公益事业而提高了自身的美誉度和知名度。但同时，美国公共卫生领域的公私合作还存在一些问题，如在合作中，公共部门与私营部门的风险分担不对等；公共部门在追求公共卫生公益性目标时，与私营部门追逐利润性之间的矛盾，进而导致利益分配的不合理；国际型组织、政府机构、医药企业等组织，由于组织模式和组织文化上的冲突，容易造成合作中的障碍，等等。

（三）中美公共卫生领域公私合作的比较。上述分析表明，自1978年以来，中美公共卫生领域公私合作发展方面都倡导向市场开放，鼓励引入民间资本、促进竞争。但同时，由于国情的差别，两国在公共卫生领域的公私合作特征有明显的差异性。具体而言，这些差异性表现为以下几方面：

1．合作主体差异。首先，合作主体成员不同。美国公共卫生领域参与公私合作伙伴关系的主体更多元化，除了有联邦、州、地方政府的参与外，还有世界卫生组织、妇女儿童基金会等非营利性组织，以及默克公司等大型企业、大学、研究机构等的积极参与；而中国的公共卫生项目合作主体，则主要是政府部门和私营企业之间的合作，主体范围较为狭窄、单一。其次，合作主体的规模、实力不同。由于美国的许多公共卫生合作项目都是从国际向国内辐射，其合作对象很多是国家化、跨国性企业、组织，而借助这些企业、组织的庞大规模和雄厚实力，合作项目实施起来风险更少、保障更多。中国的公共医疗卫生公私合作项目多具有地方性，基本上是地方政府与地方企业合作的过程，如新乡公立医院市场化就是新乡市政府与华源集团的合作、浙江金华医院改革则是当地政府与浙江广厦集团的合作。受制于国内企业的规模和实力，中国的公私合作显现出更大的风险性和不确定性。

2．合作目标差异。虽然中国公共卫生领域市场化的一个主要目标都是缓解财政压力，一些公立医院、卫生机构像甩包袱一样，卖给私营部门或自主化让其自负盈亏，如早期的宿迁医院改革和“昆明经验”就是典型。“一卖了之”的结果是，政府对服务供给中出现的“药费贵、看病难”等问题，无力监管。到2003年之后，虽然政府部门强调强化公共卫生的公共性、公平性，但从实践看，一方面由于长期形成的“重经济、轻民生”的财政投入结构难以一时被打破，另一方面由于公共医疗卫生费用的迅速增长，所以政府“办医院”依然难以实现，缓解财政压力依然是公共医疗卫生领域市场化的核心目标。在美国，公私合作的目标，并不是一味地转移政府的出资责任，而是为了提供更专业化、多样化和高质量的公共卫生服务。这主要体现在，NIH在公共卫生方面的财政投入依然不断增加，“据统计，1998年到2003年间，NIH的预算翻番，并于2007年达286亿美元。”[13]NIH依然是推进医药严防、预防控制方面的最重要、最权威的官方资助者。

3．合作中政府角色差异。在中国，政府在公共卫生公私合作中的角色和地位存在两种困境：一种是在私有化、高度自主化改革中，政府几乎全身而退，作为市场的补充，在公共医疗卫生服务中扮演次要角色，难以从整体、长远、全局地把握和影响公共卫生服务，更难以对其进行有效监管，如宿迁医疗机构改革；另一种是政府参与、控制的合作项目中，医疗卫生机构难以做到“政事分开、管办分开”，项目的人事管理、经营运作、财务管理等方面都呈现出高度的行政化特色，“行政化”的医疗卫生机构难以从自身规律出发配置医疗卫生资源，进而影响服务效率和质量，2009年新医改实施后许多公立医院改革就面临这样的困境。在美国，政府的职能转变较完善，角色定位也更明确。FDA、NIH等政府机构虽然向私营部门开放公共卫生领域市场，但是依然承担着规则制定者、部分服务的直接投资者、服务过程监管者、各方利益协调者等多重角色。它们通过制定和实施全国性的法律制度、推行全国性的公共卫生项目，不但加大了对医疗照顾、医疗补助、保健质量保障和卫生保健费用支出等的监管和控制，即FDA、NIH不但掌握着公共卫生的整体规划、市场指挥、规则制定等，还对公共卫生公私合作项目拥有严密的监管权。

4．合作方式差异。在中国，公共卫生领域的公私合作方式主要有集团化、私有化和股份制，即主要通过产权的转让、变更来达成合作。在美国，公共卫生领域的公私合作方式则更多样化，例如，常见的有公私合营，即公共部门与私营部门共同出资建设经营公共卫生项目，并按照出资比例，共同承担风险和分配收益；特许经营，即FDA、NIH等政府机构以公开招投标的方式，将把某些公共卫生服务项目委托私营企业提供；公助民营，即政府出资，专业化的私营部门来生产供给公共卫生服务。这些合作形式中，公共卫生项目的产权可能变更不大，依然是政府所有，但是参与主体则包含企业、大学、研究机构、非营利性组织等。此外，从公私合作项目的推行方向看，中美合作方式也有差异。美国的公共卫生公私合作项目，大多是由国际向国内辐射，如MDP计划，或由联邦政府自上而下、在全国范围内推动的，如ADNI。在中国，公共卫生公私合作项目则主要是地方政府自下而上的探索创新，各地发展的模式、经验不同。美国自上而下的改革推动方式，使得相关制度政策实施起来更有权威性、更少阻力；中国自下而上的改革方式，则更能结合当地实际，因地制宜地选择改革路径。

5．合作效果差异。由于中国的公共卫生公私合作具有自下而上、各地探索创新的特点，其结果必然是导致呈现多种改革模式，如宿迁模式、金华模式、新乡模式等，改革经验遍地开花。同时，由于零散性和缺乏统一的制度规范，中国公共卫生公私合作缺乏全局、整体的引导和约束，公共卫生服务的水平、质量各地参差不齐，改革的成功与失败现象并存。在美国，其公私合作中法规先行、整体规划，强调联邦自上而下地控制和引导，强化政府监管职能，所以公共卫生公私合作项目多能达到改善服务、增进公共利益、缓解财政压力等正面成效。也正因此，美国公共卫生领域的公私合作成为世界各国学习的榜样。

三、对中国公共卫生领域公私合作的启示

1．转变政府职能，明确政府在合作中的主导地位。在公共卫生的市场化改革中，政府不能“一卖了之”、全身而退，政府应该在政企分开、政事分开的基础上，集中精力做好本职工作。具体而言，政府应着力做好以下工作：1）制定好公共卫生的全局、整体、长远的发展规划。2）建立健全公共卫生公私合作相关制度，包括信息公开制度、招投标制度、服务定价制度、服务监管制度、问责制度等等，以确保合作行为有法可依。3）对生产、服务进行有效监管，包括对医疗卫生服务的质量、价格、主体、过程等的监管，以保障服务的宗旨和各个运行环节符合公共利益。4）协调和保障各方合法权益，即政府应充分尊重公众、合作单位、利益相关者的意见和利益诉求，借助制度化的沟通渠道，促进多元主体的公平博弈与良性互动，以实现利益整合和各方共赢。

2．以公众需求为导向推进公共卫生的公私合作。即政府应该根据公众的需求情况，来确定公私合作的具体服务类型、服务数量、服务结构等；公私合作项目的形成、变更、终止，都要以公众的公共卫生需求变化为主要依据。为突出公众需求的导向作用，在公私合作的决策、运行、服务等环节，要做到信息透明、强化公众参与、完善民意沟通协调机制，以保障民众的知情权、参与权和监督权。此外，在服务结果的评价中，改革传统的上级政府主管部门评价主导的绩效评价模式，建立以公众满意度导向的绩效评价体系，突出公众在公共卫生绩效评价中的作用和地位，以确保公共卫生合作项目真正是公众需求的、符合公共利益的项目。

3．完善合作中的风险分摊机制。公共卫生的公私合作项目往往涉及政府、运营商、建筑承包商、项目公司等多元主体。各个主体应分摊的风险类型各不相同。而风险分摊的基本原则是：“哪一方控制风险能产生最优效益，则将该风险分摊给那一方。”[14]一般而言，政府主要承担合作中出现的政策法律风险、不可抗力风险、市场风险以及金融风险；运营商主要承担生产运营风险、环保风险；建筑承包商主要承担工程完工风险；项目公司主要承担技术与质量风险、组织与管理风险；保险公司主要承担投保事项所包括的风险。

4．培育有实力的市场主体。一要完善公共卫生领域的各项市场机制，即不断规范供求机制、价格机制和竞争机制，以唤起公共卫生领域相关企业的活力；二是要培育公共卫生领域的技术市场、劳动力市场、金融市场、信息市场等要素市场，为公共卫生领域相关企业发展提供良好的要素供给环境；三是要制定有吸引力的优惠政策吸引投资，如通过费用返还、财政补贴、减免税收等方式，鼓励有实力的市场主体往公共卫生领域投资。

[1]陈龙．当代中国医疗服务公私合作研究[D]．云南大学博士学位论文，2013．29．

[2]张丽萍．代中国建立公共卫生体系的战略思考与对策研究[D]．东北师范大学硕士学位论文，2007．14．

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