腘动脉损伤32例临床分析

谷艳超，刘世清，明江华，周 炎，廖 琦， 陈 庆，王 钢

·短篇论著·

腘动脉损伤32例临床分析

谷艳超，刘世清，明江华，周 炎，廖 琦， 陈 庆，王 钢

目的 探讨腘动脉损伤的诊疗方法及临床疗效。方法 回顾性分析2005年1月～2015年1月收治的32例腘动脉损伤患者临床资料，其中男性28例，女性4例；年龄25～56岁，平均35.5岁；左侧14例，右侧18例；开放性损伤12例，闭合性损伤20例；血管损伤分型：A型17例，B型5例，C型10例；腘静脉损伤17例，合并膝关节周围骨折26例。30例患者行急诊手术治疗，术中探查腘血管、神经，其中行腘动脉端端吻合11例，大隐静脉移植19例，2例一期截肢。对17例合并腘静脉损伤进行修复，骨折行外固定支架固定，同时行骨筋膜室切开减压，创面负压封闭引流技术覆盖。结果 32例患者无一例死亡，29例保肢成功；2例因受伤>12h下肢肌肉坏死严重，全身并发症或急性肾衰竭予以一期截肢；1例保肢术后出现肌肉广泛坏死、急性肾衰竭予以截肢。30例获得随访，随访时间6～24个月，平均15个月。26例合并骨折患者中25例获骨性愈合，1例发生骨不连，二期行植骨及接骨板内固定后愈合。末次随访对29例保肢成功患者进行Hohl膝关节功能评分，优11例，良8例，可6例，差4例，优良率65.5%。结论 早期诊断、急诊手术重建下肢血供、术后密切观察及护理可提高腘动脉损伤治疗的成功率。

腘动脉损伤； 骨筋膜室综合征； 诊断

由于腘动脉特殊的解剖结构，在下肢血管损伤中非常常见[1]，腘动脉损伤是导致下肢截肢较为常见的原因[2-3]。 腘动脉损伤后下肢截肢率高达30%～50%，有报道称甚至达到50%以上[4-5]，因此对于腘动脉损伤患者及时有效的治疗显得尤为重要。笔者科室自20世纪80年代以来就对腘动脉损伤诊治积累了丰富的经验，现对2005年1月～2015年1月收治的32例腘动脉损伤患者临床资料进行分析，报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组32例，男性28例，女性4例；年龄25～56岁，平均35.5岁。左侧14例，右侧18例；开放性损伤12例，闭合性损伤20例；按王娟和Chen等[6-7]血管损伤分型：A型17例，B型5例，C型10例；肢体损伤严重程度按肢体损伤严重程度(MESS)评分[8]：5～9分，平均6分；致伤原因：高处坠落伤5例，道路交通伤16例，压砸伤3例，机械绞伤2例，锐器割裂伤4例，爆炸伤1例，枪弹伤1例；合并伤：骨折26例(股骨髁间骨折2例，胫腓骨上段骨折24例)，膝关节脱位5例，腘静脉损伤17例，腓总神经及胫神经损伤4例，颅脑损伤3例，胸部损伤2例，创伤性休克1例。

2 治疗方法

根据患者肢体缺血时间、程度及骨折类型确定血管探查修复与骨折复位固定的先后顺序。常规先行骨折复位固定，后吻合腘血管，防止腘血管二次伤害；当受伤时间较长、缺血程度严重而骨折相对稳定可先吻合血管，后固定骨折，骨折固定后再次检查血管。

麻醉成功后，患者取俯卧位，双下肢消毒铺巾。清除创口周围异物及失活组织，反复冲洗后取腘窝部“S”形切口，切口起于二头肌后缘，斜向内下方，显露小腿后中线的小隐静脉，沿小隐静脉内侧切开腘筋膜，游离腓肠内侧皮神经，股二头肌内缘分离腓总神经，腘动脉位于胫神经后方，将股二头肌腱牵开，暴露腘动脉，确定腘动脉损伤性质。行血管周围清创，切除坏死组织和挫伤的血管，清除血管内血栓，直至有新鲜动脉血喷出，注意保护血管内膜。对于腘动、静脉同时损伤的患者先修复腘动脉，然后修复腘静脉。

腘动脉缺损在1cm以内可做端端吻合，缺损在1cm以上者采用健侧大隐静脉移植。腘动脉不全断裂，清创后直接吻合。血管修复后取邻近的健康肌膜打薄加以覆盖。骨折复位后行外固定支架固定，骨筋膜室切开减压，创面负压引流技术覆盖，二期缝合或游离植皮。本组30例行急诊手术治疗，其中行自体大隐静脉移植19例，端端吻合11例。术中发现腘静脉损伤17例，其中9例行端端吻合，8例采用自体大隐静脉移植。

3 术后处理

术后常规应用抗生素5～7d，并进行抗凝血、抗痉挛治疗，密切记录患者每天液体出入量及生命体征。观察患肢动脉搏动、皮肤颜色及皮温，必要时可进行趾脉氧气监测。禁烟，避免食用有刺激性的食物，防止血管痉挛、缺血。定期对外固定支架针道进行消毒，防止针道感染。术后4～6个月骨折完全愈合后拆除外固定支架，并指导患者膝、踝关节功能锻炼。对于术后出现高热、小腿肌肉缺血坏死，但肾功能及小便常规正常患者，则行广泛的肌肉切除；若肾功能异常伴小便常规颗粒样管型，则应考虑急诊膝上截肢，挽救生命。

4 随访

患者术后1、2、3、6个月及1、2年门诊复查。了解下肢血液循环、骨折愈合情况及术后并发症，末次随访时采用Hohl膝关节评分系统[9]对患者术后膝关节功能进行评价，分别评价患者膝关节活动度、疼痛程度、步行等日常活动，满分100分，91～99分为优，75～90分为良，50～74分为可，<50分为差。

结 果

本组2例受伤时间>24h，入院时肢体肌肉坏死广泛，并出现肾衰竭，一期行截肢手术，余患者均急诊行血管探查修补术。1例伤后12h急诊行血管修复，术后第2天患者出现高热、小腿肌肉广泛坏死及急性肾衰竭，急诊手术截肢后缓解。29例保肢成功，其中3例术后2～3d出现高热，小腿肌肉坏死，但肾功能和小便常规正常，行坏死肌肉切除后缓解。减压创面、二期缝合或游离植皮处理后均愈合。本组30例获得随访，随访时间6～24个月，平均15个月。26例骨折患者中25例获骨性愈合，1例术后4个月骨折仍未愈合，二期植骨及接骨板内固定后愈合。腘动脉受损后至肢体恢复血运之前为实际缺血时间，超过8h为延误型腘动脉损伤。本组病例12例为延误型腘动脉损伤，3例最终截肢。末次随访时采用Hohl评分对29例保肢成功的患者进行评价，优11例，良8例，可6例，差4例，优良率65.5%。术前缺血时间和预后情况见表1。典型病例见图1。

表1 术前缺血时间与预后情况(n)

a b c d e f g h

图1 患者男性，30岁，创伤致胫腓骨上段骨折伴腘动脉损伤8h入院，急诊行腘动脉探查及骨折复位外固定术，并对骨筋膜室进行切开减压，负压封闭引流。a.术前X线片;b.术前CT血管成像(CTA);c、d.术后X线片;e、f.术后4个月X线片;g、h.膝关节屈伸正常

讨 论

1 术前诊断的价值及方法与误诊及漏诊分析

早期诊断、避免误诊、漏诊，能为下肢血运重建争取时间。Miller[10]动物实验的研究结果表明，伤后6h恢复血运,保肢率90%，12～18h保肢率为50%，24h后保肢率只有20%。当有疑似腘动脉损伤的患者就诊时，应尽快、详尽询问病史，明确致伤原因，并严格进行体格检查。Plummer等[11]认为仔细的体格检查能使75%的血管损伤患者明确诊断。当患者出现远端动脉搏动未能扪及，皮肤苍白、小腿上段皮温下降，足背麻木，要高度怀疑腘动脉损伤。也可通过踝肱指数(ABI)进行评估，ABI是一项简便、快捷的检查血管损伤方法，阳性率可达94%[12]。仔细的体格检查后，疑似患者都应尽快进行影像学检查，避免漏诊、误诊。以往数字减影血管造影(DSA)被视为诊断血管病变的“金标准”，但DSA有以下缺点：(1)有创检查；(2)需要专职的技术人员和良好的设备；(3)耗时长，所以不推荐。有条件的情况下推荐CTA，CTA优点：(1)无创性检查，无需动脉穿刺，减少并发症；(2)耗时较短，迅速、方便；(3)特异性高；(4)CTA可行骨的重建，可明确骨与受损血管关系[8，13]。当发现疑似腘动脉损伤患者但无上述特殊仪器时应考虑立即血管探查或尽早转院治疗。

腘动脉损伤可能造成误诊、漏诊的原因：(1)医生经验不足，在诊治过程中只关注骨折和脱位而忽略腘动脉损伤；(2)通过体检触摸到下肢动脉搏动，皮肤皮温颜色正常误认为腘动脉未损伤，当腘动脉损伤时，由于侧支循环尚未破坏，或腘动脉内膜损伤、血栓尚未完全堵塞腘动脉时，短时间内动脉搏动，皮肤皮温颜色大致正常；(3)创伤性休克时，也不能触及动脉搏动；(4)误诊骨筋膜室综合征，骨筋膜室综合征疼痛剧烈，以触痛、牵拉痛为主，骨筋膜室综合征导致微循环障碍，血管受压变扁,血流彩色信号是连续的，远端动脉搏动并不消失，肢端并不苍白。

2 手术时机及治疗方法的选择

当腘动脉损伤后，应尽快急诊手术重建下肢血运，外固定支架固定骨折，常规骨筋膜室切开减压，负压封闭引流技术覆盖创面。对于先进行骨折固定还是先进行血管修复争议很大。传统经典方法认为先固定骨折后行血管修复，防止修复的血管再次受到损伤。但也有学者认为应先恢复血运后固定骨折，如Mchenry和Hossny等[14-15]就主张先重建血液循环，减少肢体缺血时间及并发症，提高肢体存活率。笔者经过实践认为应该根据具体情况而定，下肢缺血不严重、时间较短可先行复位和固定骨折后再恢复血运，当下肢缺血严重、受伤时间较长、骨折相对稳定则可先吻合血管后固定骨折。本组患者中先固定骨折后吻合血管15例，先吻合血管后固定骨折11例。无论哪种方式原则是下肢要尽早恢复血运，骨折固定要简单、稳固。

腘动脉损伤时，由于腘动脉分支较多，一旦出现大的缺损就只能牺牲侧支而进行吻合，如果盲目地结扎侧支血管又会加重下肢缺血，因此大的缺损都应该自体大隐静脉移植，而对于腘动脉裂伤的患者笔者主张最好端端吻合。对于腘动、静脉同时损伤，笔者主张先吻合动脉，然后再对静脉进行端端吻合或自体大隐静脉移植，不主张对大隐静脉进行结扎，因为大隐静脉结扎后会导致静脉高压，扰乱动脉血运。另外清创是手术成功的重要步骤，必须彻底清除坏死组织和彻底切除损坏的血管，一般切除损伤段0.5～1.0cm才能保证血液通畅。关于是否进行骨筋膜室综合征切开减压，Mullenix等[3]认为有骨筋膜室压力增高表现的患者都应该切开减压，笔者认为无论是治疗性切开减压还是预防性切开减压都是有必要的，但在切开减压过程中也要注意，要彻底减压，完全分离深筋膜和其余筋膜室，不彻底的减压是无效的。

3 截肢适应证

腘动脉损伤后，截肢的指征目前争议还是很大。Stayner和Coen[16]认为缺血时间<6h保肢预后良好，>8h截肢率明显增高。笔者的经验认为，缺血时间绝不是唯一的依据，每个人情况不同，要根据具体情况而定。虽然时间越长，患肢缺血越严重，但只要有可能保肢无论时间长短就应该积极保肢；但如果出现高热、小腿肌肉广泛坏死、肝肾功能受损、尿常规检查颗粒管型，无论时间是否>8h，为保证患者生命安全，就应考虑行膝上截肢术。

对于腘动脉修复后发生伤口严重感染、肌肉广泛坏死的截肢也应就具体情况而定。因为腘动脉尤其是延误型腘动脉损伤修复血管后，术后一般都会出现不同程度的肌肉坏死与感染，尤其是在小腿后外侧肌肉坏死较多患者。对待这样的患者应该有信心，可分期切除坏死组织，最终闭合伤口，只要患者没有出现高热、肾功能异常及小便常规颗粒管型就可挽救肢体，保存肢体部分功能。本组1例男性患者，因胫腓骨上段粉碎性骨折导致腘动脉损伤，伤后35h后由下级医院转入笔者科室，经过评估病情后急诊吻合动脉，术后高热，肌肉出现坏死，但肾功能正常，经2次清创后保肢成功，因多次清创在随访过程中发现肢体踝关节挛缩，进行矫形处理后改善。

综上所述，腘动脉损伤临床较为常见，损伤后截肢率高。避免漏诊、误诊，尽早恢复血运是降低截肢率关键，行肢体CTA检查可准确诊断，简单、可靠、有效的固定是维持血运的重要措施，同时要严格把握截肢适应证。

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(本文编辑： 黄利萍)

Clinical analysis of 32 cases of popliteal artery injury

GUYan-chao,LIUShi-qing，MINGJiang-hua，ZHOUYan,LIAOQi,CHENQing,WANGGang

(Department of Orthopaedics，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China)

Objective To summarize the treatment and clinical effects of popliteal artery injury. Methods Totally 32 patients with popliteal artery injury who had been admitted to our hospital between Jan.2005 and Jan.2015 were retrospectively analyzed，including 28 males and 4 females with an average age of 35.5(25-56)years. Fourteen were on the left side and 18 were on the right side. Twelve cases were open injury and 20 cases were closed injury. According to the vascular injury type classification,17 were type A,5 cases were type B,and 10 cases were type C. In the 32 patients,17 cases were associated with injury of great saphenous vein and 26 patients were associated with fractures around the knee joint. Thirty patients underwent emergency surgery,and popliteal blood vessels and nerves were detected during the operation. Among them,11 cases were conducted end-to-end anastomosis,19 patients were performed transplantations of great saphenous vein,and 2 cases were conducted amputation immediately. Popliteal vein injury in 17 cases was repaired. Fractures were treated with external fixator,and the bone fascia room were cut for decompression,following by negative pressure drainage technology. Results All 32 patients survived. Twenty-nine patients obtained succcessful limb salvage. Two patients underwent amputation owing to serious complication and acute renal failure.One case of limb-salvage surgery underwent amputation for muscle necrosis and acute renal failure. Thirty cases were followed up for 6 to 24 months,average 15 months. Fracture in 25 patients healed. One patient suffered bone nonunion and bone defect got bone union after treated by fracture fixation and bone graft. During the last follow-up,29 cases were evaluated with Hohl score. Eleven cases were excellent,8 cases were good,6 cases were fair and 4 cases were poor,the excellent and good rate was 65.5%． Conclusion Early diagnosis,emergency reconstruction of lower limb blood supply,close postoperative observation and nursing can improve the success rate of popliteal artery injury treatment.

popliteal artery injury; compartment syndrome; diagnosis

1009-4237(2017)01-0055-04

430060 武汉，武汉大学人民医院骨三科

刘世清，E-mail：guyanchao2007@163.com

R 654.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.015

2016-01-21；

2016-02-27)