羊水栓塞死亡医疗损害司法鉴定10例分析

陈莉坚，李丽增，宋健文，2，王尧，谭晓辉，龙玲，王慧君，李冬日

（1.南方医科大学司法鉴定中心，广东广州 510515；2.广东司法警官职业学院，广东广州 510520；3.南方医科大学第三附属医院，广东广州 510630）

鉴定科学

羊水栓塞死亡医疗损害司法鉴定10例分析

陈莉坚1，李丽增1，宋健文1，2，王尧3，谭晓辉1，龙玲1，王慧君1，李冬日1

（1.南方医科大学司法鉴定中心，广东广州 510515；2.广东司法警官职业学院，广东广州 510520；3.南方医科大学第三附属医院，广东广州 510630）

目的探讨羊水栓塞死亡案例的医疗损害司法鉴定，并与医疗事故技术鉴定进行比较分析。方法统计分析南方医科大学司法鉴定中心自2010—2015年期间共10例羊水栓塞死亡医疗损害司法鉴定案例，并与其中3例进行了医疗事故技术鉴定的案例进行比较分析。结果10例羊水栓塞死亡医疗损害司法鉴定中，医方的诊疗行为不构成医疗侵权的有3例，构成医疗侵权的有7例，其中原因力大小属轻微因素3例，原因力大小属次要因素4例。10例中进行过医疗事故技术鉴定的有3例，均不构成医疗事故，但其中2例在分析意见中指出医方的诊疗行为存在一定过失。结论羊水栓塞属于难以预见且难以避免的并发症，医疗事故技术鉴定往往认定其不构成医疗事故，但医疗损害司法鉴定羊水栓塞致死仍有可能构成医疗侵权，且根据过错情况其原因力大小也不同。

医疗侵权；羊水栓塞；医疗损害司法鉴定；医疗事故技术鉴定；法医病理学

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。典型的羊水栓塞临床经过一般分为心肺功能衰竭和休克、出血、急性肾衰竭三个阶段。临床表现的这三阶段通常按顺序出现，有时也可不完全出现，病情严重者，产妇仅惊叫一声或打个哈欠或抽搐一下后，呼吸心跳骤停，于数分钟内死亡[1]。在临床上经常有羊水栓塞致突发心跳呼吸骤停的报道。美国AFE诊断标准：（1）产妇出现急性低血压或心脏骤停；（2）产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止；（3）产妇凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重出血；（4）上述症状发生在子宫颈扩张，子宫收缩，分娩剖宫产时或产后短时间内；（5）对上述症状缺乏其他有意义的解释[2]。AFE具有起病急骤、病情凶险、临床表现复杂，进展快且死亡率高（高达60%以上）的特点。根据目前的医疗水平，很难预测，亦不能有效预防和阻止羊水栓塞的发生，且救治困难[1]。参照夏文涛[3]和汤怀世[4]关于并发症的分类，笔者认为羊水栓塞应属于难以预见且难以避免的并发症，在医疗事故技术鉴定往往不构成医疗事故。本文对本鉴定中心自2010—2015年期间发生羊水栓塞死亡的10例医疗损害司法鉴定案例进行统计分析，基于《侵权责任法》总结和归纳羊水栓塞医疗损害司法鉴定的基本思路。

1 材料与方法

1.1 材料来源

案例选自本司法鉴定中心从2010—2015年间受理和鉴定的关于羊水栓塞死亡医疗损害司法鉴定共10例（表1）。所有案件遵循医学科学原理和法医学因果关系准则，按照我国现行医疗卫生管理法律、法规、部门规章及通用医疗常规、诊疗规范，审查并摘抄送检材料，统一召开有司法鉴定人和临床专家参加，医患双方出席的听证会，全面分析，综合判定。案例鉴定资料均完整（包括委托函、医患双方陈述意见、相关病历资料、会诊记录、尸检报告、鉴定文书等），法医病理学死因诊断明确，且均召开临床专家听证会。鉴定意见均被委托机构采纳。

1.2 方法

依据病历资料，根据现行医疗常规、临床诊疗规范及《侵权责任法》的相关规定，主要从医院在产前是否尽到注意义务、是否充分知情告知、分娩过程中医疗行为是否规范、羊水栓塞的诊断和抢救是否及时、规范等五个方面系统分析羊水栓塞死亡医疗损害司法鉴定案例是否构成医疗侵权，并对3例已进行医疗事故技术鉴定的进行比较分析。

1.3 医疗过错行为在损害后果中的原因力大小划分

对于医疗过错行为在损害后果中的原因力大小划分，本文参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条规定：“医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系，”医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为：全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素、无因果关系共六个等级①广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）.粤高法发〔2011〕56号。。

2 结果

2.1 羊水栓塞发生的高危因素

本文10例羊水栓塞死亡的医疗损害司法鉴定中，孕产妇年龄分布在25～38岁间。其中年龄≥35岁6例（60%），经产妇8例（80%），剖宫产5例（50%），产钳助产1例（10%），急产1例（10%），前置胎盘并胎盘剥脱1例（10%），胎膜早破4例（40%），巨大胎儿2例（20%），均存在羊水栓塞发生的高危因素。

2.2 羊水栓塞发生的临床症状、处理及过失行为

本文10例羊水栓塞死亡的医疗损害司法鉴定中，羊水栓塞发生在产前（胎儿出生前）的2例（20%），其中1例发生在麻醉前消毒过程中，1例发生在破膜后；发生在产后的8例（80%），均发生在产后1h内。另外发生羊水栓塞前，有出现一些前驱症状，如寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症状的有6例（60%），未出现典型症状的有4例（40%）。在高危因素存在的情况下，仅有4例医院有在产前对其进行了羊水栓塞可能发生的详细告知并家属或患者本人签字，6例未在告知书上签字。8例诊断出羊水栓塞，并做了对症处理，2例发生心脏骤停，并按其对症处理。2例发生羊水栓塞后处理及时、规范，不存在过失行为；1例存在告知不够充分及病历书写不规范的过失，但救治及时、规范，认为与死亡后果无因果关系，不构成医疗侵权。3例存在对高危因素关注不足，救治欠及时，认为其过失行为的原因力大小属轻微因素。另4例存在抢救不规范、不及时，出现大出血后未及时切除子宫等过失，认为其过失行为的原因力大小属次要因素（表1）。

表1 10例羊水栓塞死亡案例的详细情况

2.3 羊水栓塞发生的医院级别

本文10例羊水栓塞死亡的医疗损害司法鉴定中，10例案件均发生在一级和二级医院，其中一级医院3例，二级医院7例。上述医疗机构均具备产科接生和剖宫产手术的资质。

2.4 3例羊水栓塞案件医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定的意见比较

10例羊水栓塞案例中，有3例（100%）曾在医学会进行过医疗事故技术鉴定，其鉴定意见均为未构成医疗事故，但其中2例在分析意见中指出医方的诊疗行为存在一定过失。该3例经本中心进行医疗损害司法鉴定后，只有1例（33.33%）被认定医方不构成医疗侵权，其中2例（66.67%）判定构成医疗侵权，其原因力大小1例为轻微因素，另1例为次要因素（表2）。

表2 3例羊水栓塞案件医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定意见的比较

3 讨论

3.1 羊水栓塞属于难以预见且难以避免的并发症

根据并发症的特点，有专家将其分为三类，第Ⅰ类为可以预见、可以避免的并发症；第Ⅱ类为可以预见、但难以避免的并发症；第Ⅲ类为难以预见、且难以避免的并发症[3-4]。羊水栓塞起病急骤、病情凶险、临床表现复杂，进展快且死亡率高（高达60%以上）的特点，其发病机制、诊断标准及其防范治疗仍未研究透彻，根据目前的医疗水平，很难预测、有效预防和阻止羊水栓塞的发生，救治困难，且尚无实验室诊断的金标准[5]，因此笔者将其归类为第Ⅲ类难以预见且难以避免的并发症。在医疗损害司法鉴定中，不是所有的并发症均可作为医师免责的理由，即便是难以预见、难以避免的并发症，也不意味着它的发生就可以完全免责。依据《侵权责任法》第五十七条，评判医务人员在诊疗活动中是否违反了诊疗常规，是否尽到了与其当前医疗水平相应的诊疗义务[6]。本文10例死于羊水栓塞医疗纠纷中7例构成医疗侵权，主要是由于未对AFE高危孕妇给予足够关注、注意义务，未对其进行相关的监测，如宫缩过强、胎心异常，对高危孕产妇的病情认识不足。另还存在产程中的处理不当，如无适应证的人工破膜，出现AFE后未及时改变分娩方式，大出血后未及时输血或切除子宫等未按照诊疗常规进行抢救，违反了《侵权责任法》第五十七条有关诊疗义务即注意义务的规定，认为构成医疗侵权。

3.2 高危因素存在情况下是否尽到注意义务

《侵权责任法》第五十七条还规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。诊疗义务实质上是指医务人员的注意义务。注意义务的范围很广，包括了对疾病的预见、告知、规避、转医和救治等义务[6]。医疗损害司法鉴定中的注意义务是指在具有注意义务又具有注意能力的，但未能采取回避措施，从而导致损害后果的发生，才可以认定其违反了注意义务，构成医疗侵权[3]。尽管羊水栓塞的发生难于预见和避免，但医务人员仍有义务在产前需要对其是否存在高危因素进行高度的关注，以减少羊水栓塞发生的风险。高龄初产妇和多产妇（较易发生子宫损伤）、自发或人为导致的宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞[1]。目前关于AFE高危因素的研究，比较权威的报道认为孕妇年龄大于35岁、剖宫产、产钳及胎头吸引等阴道助产、前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期及胎儿窘迫为AFE发生的高危因素[7-9]。也有研究报道经产妇、宫缩过强、胎膜早破或人工破膜、巨大儿、死胎、宫颈裂伤、羊水过多、子宫破裂也是AFE发生的高危因素[10-11]。本文10例案件中，高龄孕妇、经/多产妇居多，并存在胎膜早破、胎盘早剥等高危因素，仅4例对产妇或家属进行了可能发生AFE的详细告知，说明普遍医务人员对AFE高危因素情况关注不够，在医务人员应尽注意义务且又具有注意能力的情况下，未尽注意义务便是过失[3]。AFE一旦发生，往往救治困难，因此更加要关注高危因素，及时对可能发生的危险度进行评估，尽可能去预防，这是医务人员需要尽到的注意义务。

3.3 在注意义务的基础上是否充分知情告知

医疗损害司法鉴定中，我们最常遇到最激烈的问题是医患双方沟通不足。本文10例案件中，仅有4例就高危因素存在可能发生羊水栓塞的风险，对患者及其家属进行了详细的告知义务。是否充分知情告知经常是引起医疗纠纷的导火线，有效充分的沟通是防范和解决医患纠纷的重要环节。《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”本文10例案件中，5例剖宫产，1例产钳助产，剖宫产术或产钳助产均应该与患者或家属应该与患者签署《手术知情同意书》并给予详细说明。值得注意的是，《手术知情同意书》是医患双方沟通和交流的重要手段，并不是免责的理由。在当今医患关系紧张的大环境下，医务人员尽可能以患者或家属容易理解的方式来告知其术中可能发生的危险、手术并发症。但基于普通民众对医学知识的缺乏，即便医务人员对其进行详细的说明，仍有相对性和局限性，因此也不能对医务人员过度要求知情告知权[3]。AFE死亡医疗损害司法鉴定中，经常遇到家属不理解、不能接受的态度，其一是普遍民众对AFE的认识不足，不知其危害性及凶险性，其二是医务人员对存在高危因素的孕产妇没有进行充分的知情告知，导致了患者及家属对此情况的不理解与不接受。根据《侵权责任法》第五十五条，医务人员在诊疗过程中没有对患者进行充分的知情告知也是其过失之一。但知情告知有其抽象性及模糊性，判定是否充分仍具有一定的难度，如何才是患方及其家属理解的充分的知情告知，仍是我们需要进一步探讨的问题。

3.4 分娩过程中医疗行为是否规范

除了关注产妇本身存在羊水栓塞的高危因素外，分娩过程中，医疗行为是否规范，医疗行为的过失是否诱发了AFE的发生，也是医疗损害司法鉴定高度关注的问题。产程中催产素使用不当诱发羊水栓塞的报道比较多。临床上使用催产素一定要严格掌握其适应证，使用方法，不能盲目干预产程，另要注意是否存在使用的禁忌证。在AFE医疗损害司法鉴定中，我们关注医务人员催产素使用是否规范，如是否具有适应证、禁忌证、使用前是否告知、使用期间的是否观察及记录等几个方面来判定医方是否存在过失。在本文10例羊水栓塞死亡司法鉴定中，2例在产后出现阴道出血后予以子宫按摩并加用催产素，但其使用催产素是在胎盘胎膜娩出完整后，即分娩结束后，故判定AFE的发生与产后催产素的使用无关。1例施行了人工破膜并在宫缩过强的情况下没有予以处理，这两点均是诱发AFE发生的基本条件，在一定程度上，医务人员的干扰促发了AFE的发生，存在过失行为。其余7个案例未见由医务人员的操作不规范引起羊水栓塞。在此，提醒各医务人员，在产程过程中，应尽量避免不必要的人为干预，以增加AFE高危因素的存在，如损伤宫颈、手术导致子宫破裂、催产素的使用不当等增加羊水栓塞发生的风险。

3.5 羊水栓塞的诊断和抢救是否及时、规范

早诊断、早治疗是AFE抢救成功的关键，即便AFE仍无公认的诊断标准，但是临床上根据分娩过程中突发病情特点、临床表现考虑羊水栓塞，并不十分困难。其治疗原则包括：供氧、抗过敏（肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉）、缓解肺动脉高压（盐酸罂粟碱、阿托品等），抗休克，补充血容量（扩容常用右旋糖酐，并应补充新鲜血液和血浆），多巴胺等升压，纠正酸中毒，纠正心衰，防治DIC，肝素钠使用，及时输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等，抗纤溶药物使用，及预防肾衰竭、预防感染等[2]。若发生在产前的，应及时改变生产方式或尽快结束妊娠，若发生产后出血的，经积极处理仍不能止血，应及时行子宫切除。尽管AFE死亡率高，救治方案还在不断研究，但在医疗损害司法鉴定过程中，依然会依据医务人员是否及时并按照AFE的治疗原则对患者进行救治，若未尽相应诊疗义务，则仍判断其有过失行为。本文10例案件中，8例诊断出羊水栓塞，并做了相应处理，1例诊断羊水栓塞后整整4h没有进行相应辅助检查的动态监测，未首选使用效果更好的罂粟碱，未及时扩充血容量、纠正休克、防止DlC的发生和发展。2例在AFE高危因素明显存在的情况下，术前未能常规配血、备血导致术中输血不及时，导致产妇失血性休克死亡。1例在没有适应证的情况下施行人工破膜，产妇宫缩过强亦未处理，促进了AFE的发生，并后续未对产妇腹膜后血肿的情况予以关注，未对出血的情况评估，处理不及时。以上4例均被鉴定医方的诊疗过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属次要因素。另3例轻微因素的案件中，医务人员基本按照AFE的诊疗常规处置，但其中有存在不足之处，如未及时进行子宫切除术等，判定轻微因素。如果产前对高危因素给予了关注并充分履行了告知义务，且AFE发生后及时给予了符合规范的救治措施，即便存在病历书写不规范等瑕疵，分析认为与死亡后果不存在因果关系，应判定医方的诊疗行为不构成医疗侵权。

3.6 医疗损害司法鉴定与医疗事故技术鉴定的比较分析

目前我国医疗纠纷存在医疗事故技术鉴定与医疗损害司法鉴定“双规制”。医疗事故技术鉴定主要依据《医疗事故处理条例》，根据医疗机构及其医务人员在诊疗过程中是否“违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”来判断是否构成医疗事故。而医疗损害司法鉴定主要依据《侵权责任法》，更多地关注医务人员在诊疗活动中是否违反应尽的注意义务。羊水栓塞属于难以预防且难以避免的并发症，在医疗事故技术鉴定中通常不构成医疗事故，但在医疗损害司法鉴定中我们需要从医务人员在产前是否尽到注意义务、是否充分知情告知、分娩过程中医疗行为是否规范、羊水栓塞发生后诊断、救治是否及时规范等各个环节来判定医疗行为是否存在过失，若存在过失则构成医疗侵权。根据本文的统计数据，10例羊水栓塞案例中有3例曾在医学会进行过医疗事故技术鉴定，其鉴定意见均为未构成医疗事故，但该3例中只有1例被认定医方不构成医疗侵权，其中2例判定构成医疗侵权，其原因力大小1例为轻微因素，另1例为次要因素。从两种不同鉴定途径结果得知：不构成医疗事故，不一定不构成医疗侵权的。是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件[3]。从目前医疗损害鉴定现状及效果来看，医疗损害鉴定意见更能得到委托方的青睐和为司法审判提供有力的依据。

4 结论

羊水栓塞虽属于难以预防且难以避免的并发症，但并不意味着羊水栓塞死亡的案件，医方均可免责。按照现行法律、法规、诊疗护理常规，在现行《侵权责任法》的法律框架下，医务人员未能在诊疗各个环节善尽应有的“注意义务”，存在过失行为并患者死亡后果之间存在因果关系，则应当承担相应赔偿。本文为羊水栓塞的医疗损害鉴定提供思路，同时也为医护人员避免或减少羊水栓塞医疗纠纷的发生提供参考。

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（本文编辑：张建华）

Forensic Exam ination of Medical Injury in Ten Amniotic Fluid Embolism Cases

CHEN Li-jian1，LILi-zeng1，SONG Jian-wen1，2，WANG Rao3，TAN Xiao-hui1，LONG Ling1，WANG Hui-jun1，LIDong-ri1
（1.Forensic Medical Centre of the Southern Medical University，Guangzhou 510515，China;2.Guangdong Justice Police Vocational College，Guangzhou 510520，China;3.The Third Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510630，China）

Objective To discuss forensic examination of medical injury in amniotic fluid embolism death cases，and to make comparative analysis with technological examination of medical malpractice.Method Ten cases of amniotic fluid embolism death that were assessed by our center for medical injury from 2010 to 2015 were analyzed.The forensic examination results were compared with those of technological examination of medical malpractice in three typical cases. Result In the ten cases，three ended in non-medical tort and seven ended in medical tort.Among the seven cases，three cases belonged to slight factor and the other four belonged to secondary factor.Among the three cases，which also went through technological examination and ended in non-medical malpractice，two were identified as having some fault in medical behavior.Conclusion Amniotic fluid embolism is an unpredictable and unavoidable syndrome.The results of technological examination ofmedicalmalpractice often ended in non-medicalmalpractice.However，through analyzing the major factors，such as prenatal examination，full information of the situation to the patient，medical behavior in delivery process，timely and quick treatment to amniotic fluid embolism，etc.，it can be assessed whether the injury belongs to medical tort or not，and the degree of the factor.

medical tort;amniotic fluid embolism;forensic examination of medical injury;technological examination of medicalmalpractice;forensic pathology

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.02.006

1671-2072-（2017）02-0046-06

2016-05-09

陈莉坚（1990—），女，学士，主要从事法医临床鉴定科研及教学工作。E-mail:491346418@qq.com。

李冬日（1970—），男，副教授、博士，主要从事法医病理法医临床的鉴定科研及教学工作。

E－mail：mL13826034910@163.com。