肿瘤外科医生对癌痛治疗和吗啡临床应用的认知调查

岳 林，谢淑敏，刘家浩，吴美静，张 雷*

肿瘤外科医生对癌痛治疗和吗啡临床应用的认知调查

岳 林1，谢淑敏2，刘家浩3，吴美静4，张 雷1*

目的 了解肿瘤外科医生对癌痛治疗和吗啡临床应用的认知情况，并探讨制约吗啡临床应用的消极因素。方法 鉴于天津医科大学肿瘤医院是我国大型肿瘤专科医院，本研究于2014年1月选取天津医科大学肿瘤医院肿瘤外科医生85例进行问卷调查，问卷内容除一般情况外，主要分为3部分：(1)对WHO“癌症三阶梯止痛指导原则”的了解程度、用药习惯及对镇痛药物成瘾性的认知情况；(2)有关癌痛治疗和吗啡临床应用的基本知识；(3)影响吗啡临床应用的因素及其影响程度。共发放问卷85份，回收有效问卷72份，有效回收率为84.7%。结果 59.7%(43/72)的肿瘤外科医生表示很明确WHO“癌症三阶梯止痛指导原则”。28.9%(33/72)的肿瘤外科医生首选吗啡控释片治疗重度癌痛，22.8%(26/72)首选哌替啶治疗重度癌痛。58.3%(42/72)的肿瘤外科医生认为哌替啶的成瘾性最大，34.7%(25/72)认为吗啡针的成瘾性最大。有关癌痛治疗和吗啡临床应用基本知识的总体正确答题率为59.2%(341/576)，其中“吗啡应用的目的”的得分率为36.1%(468/1 296)。不同职称肿瘤外科医生有关癌痛治疗和吗啡临床应用的基本知识得分间差异无统计学意义(P>0.05)；而是否接受过相关培训的肿瘤外科医生有关癌痛治疗和吗啡临床应用的基本知识得分间差异有统计学意义(P<0.05)。38.9%(28/72)的肿瘤外科医生认为“医务人员是否接受镇痛治疗的专业培训”对吗啡的临床应用影响很大，其中“医务人员是否接受镇痛治疗的专业培训”“对药物成瘾性的顾虑”“担心药物不良反应”“医疗卫生管理部门对吗啡的使用限制”的影响得分分别为3.1、2.9、2.9、2.9分。 结论 肿瘤外科医生在癌痛治疗和吗啡临床应用方面存在认知不足，亟须开展相关专业培训来改善癌痛治疗和医用吗啡现况。

肿瘤外科医生；癌痛治疗；吗啡

岳林，谢淑敏，刘家浩，等.肿瘤外科医生对癌痛治疗和吗啡临床应用的认识调查[J].中国全科医学，2017，20(10)：1262-1266.[www.chinagp.net]

YUE L,XIE S M,LIU J H,et al.Cognition of cancer pain treatment and clinical application of morphine of oncology surgeons[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1262-1266.

癌性疼痛是癌症患者的常见症状，其发生率高达70%以上[1]。镇痛治疗能够明显改善癌症患者的生活质量，增强患者抗癌治疗的信心[2]。吗啡是镇痛治疗史上的一个里程碑，是最经典的强阿片类止痛药，目前是癌症重度疼痛的镇痛一线用药[3]，是重度癌痛治疗的金标准[4]，也是癌症患者术后镇痛的常用药。1984年WHO疼痛缓解机构宣布，吗啡消耗量可作为评价一个国家癌痛控制状况的重要指标[5]。20年后全球的吗啡消耗量增加了3倍[6]。1998年联合国国际麻醉品管制局(INCB)对80个国家的吗啡消耗量统计表明，26个发达国家的医用吗啡消耗量占全球总消耗量的90.26%；而54个发展中国家消耗量仅占9.74%[7]。两类国家在麻醉药品使用上存在明显的差异。自1990年WHO“癌症三阶梯止痛指导原则”在我国推行以来，我国的医用吗啡年消耗量已从1984年的4 kg上升至2003年的281 kg，年人均消耗量为0.216 mg，但距离发达国家的年人均消耗量(22.28 mg)仍相距甚远[7]。本课题组既往已对我国综合性医院吗啡用于癌痛治疗情况进行了相关研究[7]。鉴于癌症患者大多集中于肿瘤专科医院，肿瘤外科医生不仅要控制癌症患者的癌性疼痛，还要缓解患者的术后疼痛，在肿瘤姑息治疗团队中占有重要地位，因此,本研究对肿瘤外科医生目前对癌痛治疗及吗啡相关知识的掌握及态度进行调查，并探讨制约吗啡使用的消极因素，以期促进吗啡在癌痛治疗中的合理应用。

1 对象与方法

1.1 调查对象 鉴于天津医科大学肿瘤医院是我国大型肿瘤专科医院，本研究于2014年1月选取天津医科大学肿瘤医院肿瘤外科医生85例，以其中问卷有效者72例为调查对象。其中男49例(68.1%)，女23例(31.9%)；年龄29～51岁，平均年龄(38.5±9.3)岁；胸部肿瘤科14例(19.5%)，腹部肿瘤科15例(20.8%)，盆腔肿瘤科12例(16.7%)，头颈肿瘤科9例(12.5%)，骨软肿瘤科14例(19.4%)，乳腺肿瘤科8例(11.1%)；初级职称23例(31.9%)，中级职称21例(29.2%)，副高级职称18例(25.0%)，正高级职称10例(13.9%)；接受过相关培训56例(77.8%)，未接受过相关培训16例(22.2%)。

1.2 调查方法 在参考文献[8]的基础上，自行设计调查问卷。问卷内容除一般情况(性别、年龄、科室、职称及是否接受过相关培训)外，主要分为3部分：(1)对WHO“癌症三阶梯止痛指导原则”的了解程度、用药习惯及对镇痛药物成瘾性的认知情况。(2)有关癌痛治疗和吗啡临床应用的基本知识：包括癌痛治疗药物的选择、给药时间等有关“癌症三阶梯止痛指导原则”临床应用的具体问题以及吗啡的适应证、注意事项、目标止痛效果、不良反应等吗啡应用的基础知识，共8道问题，6道单选，2道多选。单选题每题1分，多选题选中1个正确选项得1分，选中1个错误选项扣1分。采用原始分进行分析，总分18分。其中正确答题率=正确答题数/总答题数；得分率=每题得分之和/总得分。(3)影响吗啡临床应用的因素及其影响程度：涉及的影响因素涵盖了医疗政策、医生专业知识和患者等方面，共12个因素，影响程度分为“很大”“一般”“很小”“无影响”“不清楚”5个等级，分别对应4、3、2、1、0分。共发放问卷85份，回收有效问卷72份，有效回收率为84.7%。

2 结果

2.1 肿瘤外科医生对WHO“癌症三阶梯止痛指导原则”的了解程度、用药习惯及对镇痛药物成瘾性的认知情况 在对WHO“癌症三阶梯止痛指导原则”的了解程度方面，43例(59.7%)肿瘤外科医生表示很明确，24例(33.3%)表示了解，4例(5.6%)表示听说过，1例(1.4%)表示不清楚。在重度癌痛的治疗方面，33例(28.9%)肿瘤外科医生首选吗啡控释片，26例(22.8%)首选哌替啶，24例(21.1%)首选吗啡针，15例(13.2%)首选布桂嗪，12例(10.5%)首选芬太尼，3例(2.6%)首选美菲康，1例(0.9%)首选氯胺酮。在对镇痛药物成瘾性的认知方面，42例(58.3%)肿瘤外科医生认为哌替啶的成瘾性最大，25例(34.7%)认为吗啡针的成瘾性最大，2例(2.8%)认为吗啡控释片的成瘾性最大，1例(1.4%)认为芬太尼的成瘾性最大，1例(1.4%)认为临床用镇痛药的成瘾性均差不多，另有1例(1.4%)表示对药物成瘾性不太清楚。

2.2 肿瘤外科医生有关癌痛治疗和吗啡临床应用的基本知识得分情况 有关癌痛治疗和吗啡临床应用基本知识的总体正确答题率为59.2%(341/576)，其中“吗啡应用的目的”的得分率为36.1%(468/1 296)。不同职称肿瘤外科医生有关癌痛治疗和吗啡临床应用的基本知识得分间差异无统计学意义(P>0.05)；而是否接受过相关培训的肿瘤外科医生有关癌痛治疗和吗啡临床应用的基本知识得分间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3 肿瘤外科医生认为影响吗啡临床应用的因素及其影响程度 38.9%的肿瘤外科医生认为“医务人员是否接受镇痛治疗的专业培训”对吗啡的临床应用影响很大。其中“医务人员是否接受镇痛治疗的专业培训”“对药物成瘾性的顾虑”“担心药物不良反应”“医疗卫生管理部门对吗啡的使用限制”的影响得分分别为3.1、2.9、2.9、2.9分(见表2)。

3 讨论

对于肿瘤外科医生而言，其职责不仅仅是治疗肿瘤本身，如手术、放疗、化疗等，同时针对癌性疼痛采取的镇痛治疗也日益得到重视。90%的受访医生将癌痛治疗作为工作的重点，且有70%的受访者认为癌痛治疗与癌症本身的治疗同等重要[9]。

3.1 癌痛治疗和吗啡临床应用的基本知识掌握情况 本研究结果显示，正高级、副高级、中级、初级职称肿瘤外科医生的基本知识得分分别为(11.0±2.8)、(10.8±3.9)、(10.2±3.1)、(10.6±2.8)分，高于本课题组既往在综合医院调查的结果〔高级职称(9.3±3.1)分，中级职称(9.3±2.6)分，初级职称(8.3±2.8分)〕[7]；但总体正确答题率仅为59.2%，与BERNARDI等[10]报道的正确答题率(62.7%)相近，也与本课题组既往调查结果类似(总体正确答题率为54.8%)[7]。这反映出目前我国肿瘤外科医生虽比非肿瘤专科医生更了解WHO推荐的癌痛治疗和吗啡临床应用的基本知识，但普遍对此掌握还不充分，从而揭示了关于癌痛治疗及吗啡临床应用教育的重要性及必要性。

Table 1 Comparison of scores of basic knowledge about cancer pain treatment and clinical application of morphine among tumor surgeons with different characteristics

特征例数基本知识得分职称 初级2310.6±2.8 中级2110.2±3.1 副高级1810.8±3.9 正高级1011.0±2.8 F值0.19 P值0.91是否接受过相关培训 是5611.1±2.8 否16 8.9±3.6 t值2.59 P值0.01

表2 肿瘤外科医生认为影响吗啡临床应用的因素及其影响程度

注：a为缺失1例

3.1.1 吗啡的镇痛目标 关于吗啡应用应达到的止痛效果一题的得分率仅为36.1%，说明大多数肿瘤外科医生在镇痛治疗目标上仍存在错误观念。相似地，本课题组既往调查发现71.1%的受访医生尚不清楚吗啡的镇痛目标[7]。镇痛治疗的目的是缓解疼痛，改善癌症患者的生活质量。因此，镇痛治疗应达到的最低目标为无痛睡眠，在此基础上应争取达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善患者生活质量的目的。镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可的错误观念不利于吗啡等镇痛药物在临床上得到充分合理的应用，阻碍患者达到理想的镇痛效果。

3.1.2 重度癌痛的首选镇痛药物 医生用药习惯的调查结果表明，在重度疼痛的治疗中，50.0%的肿瘤外科医生首选吗啡，同时22.8%首选哌替啶。而本课题组既往调查则显示有54.7%的受访者首选哌替啶治疗重度疼痛，且有44.8%认为哌替啶可广泛应用于慢性癌痛的镇痛[7]。本研究与既往研究存在较大差别，究其原因可能是两者的调查对象不同，本研究选取肿瘤外科医生为调查对象，而本课题组既往研究调查的则为非肿瘤专科医生，通常肿瘤外科医生能接受更多肿瘤的专业知识，包括癌痛镇痛，且有更多机会付诸实践，同时肿瘤外科医生在疼痛评估方面也更加有经验[11]。分析将哌替啶作为镇痛首选药物的原因，一方面由于培训的覆盖面和深度不够，医生对哌替啶治疗癌痛的危害认识不够，治疗癌痛的手段还不多；另一方面医院对吗啡类药物管理过严，而对哌替啶管理不够。同时，本研究中有10.5%的肿瘤外科医生首选芬太尼作为治疗重度癌痛的药物，而2006年西班牙芬太尼的使用量占了全部强阿片类药物的84%[12]，这反映出芬太尼的使用量正在逐步上升，并有超越吗啡的趋势。

3.2 阻碍吗啡使用的消极因素

3.2.1 未接受镇痛治疗的专业培训 吗啡口服用药是WHO推荐重度癌痛治疗的首选镇痛药及首选给药途径[5]。而吗啡在我国的消耗量远远低于世界平均水平[7]。本研究反映出阻碍吗啡使用的首要消极因素为“未接受镇痛治疗的专业培训”(38.9%的肿瘤外科医生认为其在很大程度上阻碍了吗啡的使用)，本课题组既往研究也表明综合性医院的医生将“未接受镇痛治疗的专业培训”作为阻碍吗啡临床使用的首要因素[7]。相似地，JEON等[2]对韩国医务工作者的调查中也发现，64.5%的受访者认为对镇痛专业知识的缺乏阻碍了自己对癌痛的治疗，是所有消极因素的根本。而WELLS等[13]也报道仅有48%的医务工作者接受过专业的镇痛治疗教育。这反映出对医务人员进行镇痛治疗的专业培训已迫在眉睫。同时，本研究结果显示，接受过癌痛治疗或麻醉药品使用相关培训人员基本知识得分明显高于未接受过培训人员。此结果与我国癌症疼痛治疗现状调查的结果相符[7-8]，一些国外相关研究也肯定了专业知识培训对癌痛治疗知识的普及推广及吗啡的临床应用起着不可忽视的作用[13]。WELLS等[13]在医务工作者中开展了一项镇痛治疗的教育，发现参与者在接受教育后对镇痛知识的掌握以及对待疼痛治疗的态度有了明显的改善，知识和态度的平均得分分别从教育前的34.6、22.5分降低为教育后的31.7、19.4分，且具有统计学差异(得分越低说明知识和态度的改善越好)。由此可见，专业知识培训对癌痛治疗知识的普及推广及吗啡的临床应用起着不可忽视的作用。但也有研究表明，单纯通过此类培训，医务工作者的相关知识的提高往往不能持久[14]。新的方法，如：“医院姑息治疗小组”的介入和贯穿于整个医疗活动中的灵活的教育方式可能会更有效地促进癌痛治疗和吗啡应用[13]。我国的癌痛治疗起步较晚，知识宣教方式较单一，找寻有效的知识普及方法并促使医务工作者在临床工作中更有效地应用相关知识应成为新的目标。

3.2.2 担心药物成瘾 既往研究表明，医生对吗啡的使用心存顾虑，害怕患者成瘾[7]。本研究中有90.1%的肿瘤外科医生认为临床工作中对吗啡的使用或多或少受到了对其成瘾性担忧的影响。相似地，本课题组既往在综合性医院开展的研究发现对药物成瘾性的担忧成为阻碍吗啡临床应用的第二大因素；同时，MANALO[15]也报道有86%的医学生认为接受吗啡镇痛治疗的患者成瘾的危险性在25%以上。这种担忧在我国更甚，原因很可能来源于我国在历史上受到过鸦片的严重毒害。同时，我国民众包括医务人员对吗啡等阿片类药物的成瘾恐惧感根深蒂固，导致了出于医学目的的吗啡合理使用严重不足。事实上，医用阿片类药物的成瘾十分罕见。PORTER等[16]报道11 882例至少接受一种强阿片类药物治疗的患者中，只有4例出现精神依赖。这说明吗啡的临床应用中成瘾风险十分小，不应因噎废食，因对其成瘾性的过分恐惧而影响其应用。探究对吗啡成瘾性担忧的原因，很大程度上是由于目前对止痛药成瘾的认识普遍较模糊、不正确，这在一定程度上影响到医生对镇痛药的选择，从而影响到癌痛的治疗，成为阻碍医务人员有效进行镇痛治疗的重要因素之一。

3.2.3 顾虑药物不良反应 对吗啡不良反应的顾虑是另一个阻碍其使用的重要因素。本研究中该因素的综合得分为2.9分，位居各消极因素并列第2。而该因素在本课题组既往研究中位列第7[7]。JEON等[2]也报道90.6%的医生担心难以控制药物不良反应而对强阿片类药物的使用犹豫不决，与本研究相似。同样在MANALO[15]的研究中，15.7%的医学生提出对阿片类药物不良反应及并发症的担忧很大程度上限制了对该类药物的临床使用，且有90.2%的受访者认为合理剂量的吗啡也能够引起呼吸抑制。目前，相当一部分患者被误诊为不适合接受吗啡治疗，并且在接受最初始的1～2次吗啡治疗出现不良反应后则立即停用吗啡。事实上，除便秘这一不良反应外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生。且人们普遍最担心的吗啡对呼吸中枢抑制不良反应一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下(静脉大剂量给药)或药物蓄积中毒(如肾功能不全)时。因此，只要合理使用吗啡，呼吸抑制的危险性就不存在。

3.2.4 医疗卫生管理部门对吗啡的控制 当今医疗环境中，吗啡的使用限制制约了其在临床中的应用。本研究中有87.3%的肿瘤外科医生认为对吗啡的使用限制在一定程度上影响了疼痛治疗中对吗啡的使用，并位列众多影响因素次席，略低于本课题组既往研究报道的96.8%[8]。一项包含上海市76所各级医院的1 415例医生的调查结果显示，使用阿片类药物的限定太多严重阻碍了癌痛的充分控制[17]。对吗啡类药物管理过严，则不能满足正常临床需要，而管理松乱，则可能会造成临床上的滥用。因此，卫生管理部门应尽可能在对吗啡的使用限制中寻找一个平衡点，来促进吗啡在癌痛治疗过程中的正常使用。

4 小结

WHO“癌症三阶梯止痛指导原则”在我国推行以来，以吗啡为主的镇痛药物的使用较以往已有明显进步。知识普及和癌痛治疗培训对促进医用吗啡的规范使用起着积极作用。但也应意识到我国医生在癌痛治疗和吗啡临床应用方面仍存在一定的知识不足和误区，相关知识的缺乏和错误观念影响吗啡等癌痛镇痛药物的合理应用。因此，在我国开展癌痛治疗相关知识的教育迫在眉睫，主要聚焦于癌痛的评估、阿片类止痛药的药理学、止痛药的合适用法以及阿片类止痛药不良反应的预防治疗。相信通过有效的教育，我国广大医务人员在临床工作中能够正确、合理地进行医用吗啡的使用。

作者贡献：岳林、吴美静负责研究实施、资料收集及论文修订；谢淑敏负责撰写论文；刘家浩负责数据统计分析；张雷负责研究设计与实施、问卷设计、质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Cognition of Cancer Pain Treatment and Clinical Application of Morphine of Oncology Surgeons

YUELin1,XIEShu-min2,LIUJia-hao3,WUMei-jing4,ZHANGLei1*

1.TianjinMedicalUniversityCancerInstituteandHospital/NationalClinicalResearchCenterforCancer/KeyLaboratoryofCancerPreventionandTherapyinTianjin/ClinicalResearchCenterforCancer,Tianjin300060,China2.XiangyaHospitalCentralSouthUniversity,Changsha410008,China3.XiangyaSchoolofMedicine,CentralSouthUniversity,Changsha410013,China4.TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China

*Correspondingauthor:ZHANGLei,Associatechiefphysician;E-mail:chinaray728@gmail.com

Objective To study the cognition of cancer pain treatment and clinical application of morphine of oncology surgeons,and explore the negative factors that restrict the clinical application of morphine.Methods Considering that Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital is China′s large-scale tumor hospital,this study selected 85 oncology surgeons from Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital in January 2014 to do a questionnaire survey.Besides general data of the questionnaire,the contents of the questionnaire were divided into three parts:(1) the comprehensive degree of the "three-step analgesic guideline of cancer" of WHO,drug-use habits and cognition of the addiction of analgesic drugs;(2) basic knowledge of cancer pain treatment and clinical application of morphine;(3) factors that affect the clinical application of morphine and their impacts.A total of 85 questionnaires were sent out and 72 valid questionnaires were got.The effective response rate was 84.7%.Results 59.7% (43/72) of the tumor surgeons were clear about the "three-step analgesic guideline of cancer" of WHO.In the treatment of severe cancer pain,28.9% (33/72) of the tumor surgeons preferred morphine controlled-release tablets,while 22.8% (26/72) preferred pethidine.58.3% (42/72) of the tumor surgeons believed that pethidine had the strongest addiction,34.7% (25/72) argued that morphine injection had the strongest addiction.The overall correct answer rate of basic knowledge of cancer pain treatment and clinical application of morphine was 59.2% (341/576),and the scoring rate of the purpose of applying morphine was 36.1% (468/1 296).There was no significant difference in the scores of basic knowledge about cancer pain treatment and clinical application of morphine among tumor surgeons of different titles (P>0.05),while there was significant difference in the scores of basic knowledge about cancer pain treatment and clinical application of morphine among tumor surgeons receiving relevant training or not (P<0.05).38.9% (28/72) of the tumor surgeons thought that "whether the medical staff receiving professional training of analgesic treatment or not" had great effects on the clinical application of morphine,and the scores of the effects of "whether the medical staff accepting professional training of analgesic treatment","concerns about drug addiction","worrying about adverse drug reactions" and "the use restrictions of morphine of medical and health management department authorities" were 3.1,2.9,2.9,and 2.9 respectively.Conclusion Oncology surgeons are lack of cognition in the treatment of cancer pain and clinical application of morphine,and thus it is in great need to carry out professional training to improve the treatment of cancer pain and medical morphine status.

Oncology surgeons;Cancer pain management;Morphine

R 749.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.024

2016-11-07；

2017-02-04)

1.300060天津市，天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心

2.410008湖南省长沙市，中南大学湘雅医院

3.410013湖南省长沙市，中南大学湘雅医学院

4.300070天津市，天津医科大学

*通信作者：张雷，副主任医师；E-mail：chinaray728@gmail.com