心衰病中医诊疗方案临床疗效评估

2017-04-10陈少军董致郅孙久林

中西医结合心脑血管病杂志 2017年5期

张宁，陈少军，董致郅，孙久林

心衰病中医诊疗方案临床疗效评估

张宁，陈少军，董致郅，孙久林

目的评估心衰病中医诊疗方案的治疗效果。方法选择心衰病人100例，随机分为治疗组和对照组。两组基础治疗相同，治疗组在常规治疗基础上根据中医诊疗方案给予中药汤剂对症治疗，两组疗程均为2周。疗程结束后应用疗效指数评价临床证候疗效，应用左室射血分数(LVEF)、血浆B型钠尿肽(BNP)水平评价心功能，分别观察不同时点上述指标变化。结果两组病人临床证候、LVEF、BNP值均有改善，以治疗组提高更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结论心衰病中医诊疗方案有较好的临床疗效。

心衰病；诊疗方案；临床评估

心衰病相当于现代医学的慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是指任何原因造成的心肌损伤，使心肌结构和功能发生改变，导致心室泵血功能降低引起复杂的临床综合征，是各种心脏病的终末阶段[1]。CHF患病率和死亡率居高不下，预计本世纪末可能成为死亡的首位原因[2-3]。中医药治疗CHF具有良效，且适应症广、副作用小，对降低心衰病的致死率、改善预后有重要意义。北京市怀柔区中医医院心病科为国家级心血管病重点专科建设单位，已完成对心衰病中医诊疗常规的制定与优化，通过两年多临床验证，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究所选择对象为2013年9月—2015年9月本院心病科住院病人。根据随机数字表法分为治疗组和对照组，各50例。治疗组男27例，女23例；年龄61.08岁±9.60岁；心衰病程为6个月至10年(2.92年±2.15年)；合并冠心病者36例，高血压病者15例，扩张型心肌病者2例，心脏瓣膜病者3例，肺源性心脏病者4例；Ⅲ级27例，心功能Ⅳ级23例。对照组男26例，女24例；年龄63.47岁±10.15岁；心衰病程为5个月至10年(2.72年±2.30年)；合并冠心病者38例，高血压病者13例，扩张型心肌病者3例，心脏瓣膜病者3例，肺源性心脏病者3例；心功能Ⅲ级24例，Ⅳ级26例。两组病人在性别、年龄、病情严重程度、既往史和并发病等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准西医慢性心力衰竭诊断及分级标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[1]制定；中医诊断标准参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[4]制定。

1.3 入选标准符合CHF诊断标准；符合中医心衰病诊断标准；心功能为Ⅲ级～Ⅳ级；年龄40岁～70岁，病史至少3个月；二维超声心动图证实左室射血分数(LVEF)≤0.4；病人签署知情同意书。

1.4 排除标准由肝、肾等重要脏器功能衰竭导致CHF者；妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对多种药物过敏者；合并有内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病；有精神异常及不愿合作者等；未按规定用药，无法判断疗效或资料不全影响疗效及安全性评价者。

1.5 中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]制定，①心肺气虚、瘀血阻滞型：心悸气短，动则尤甚，心胸闷痛或刺痛，神疲乏力，自汗，面色苍白或晦暗，唇甲青紫；舌淡胖有齿痕，或有瘀点，脉沉细弱，或涩或结代。②气阴不足、瘀血阻滞型：心悸、气喘、动则加重，心胸闷痛或刺痛，神疲乏力，自汗，五心烦热，口咽干燥，失眠多梦，眩晕耳鸣，面色晦暗，唇甲青紫；舌红少苔，或有瘀点、瘀斑，脉沉细数，或涩或结代。③心肾阳虚、血瘀水停型：心悸气短，咳嗽喘促，畏寒肢冷，肢体浮肿；神疲自汗，纳呆腹胀，腰酸尿少，面色晄白，舌暗瘀斑，脉虚数，或促或结代。

1.6 治疗及观察方法

1.6.1 治疗方法两组病人均予西医常规治疗，包括治疗原发病、去除诱发因素、休息、限制水盐摄入、控制高血压、给予利尿剂、血管紧张素受体阻滞剂(ACEI)或血管紧张素转换酶抑制剂(ARB)类药物、洋地黄制剂、β受体阻滞剂等。治疗组在西医常规治疗基础上加用中医心衰病诊疗方案：心肺气虚、瘀血阻滞型以补元汤合桃红四物汤加减；气阴不足、瘀血阻滞型以生脉散合血府逐瘀汤加减；心肾阳虚、血瘀水停型以真武汤合五苓散加减。每日1剂，早晚分服，疗程为2周。

1.6.2 观察方法两组病人均固定由1名心内科主治医师在治疗前、治疗14 d各评价1次，应用疗效指数评价临床证候疗效，应用LVEF值、血浆B型钠尿肽(BNP)水平评价心功能。

1.6.3 疗效观察疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中“中药新药治疗心衰病的临床研究指导原则”标准制定中医临床症状积分，以疗效指数作为疗效评价依据，显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

2 结果

2.1 病例完成情况本研究脱落4例(4%)，对照组1例，因家庭经济困难提前出院，未纳入14 d的疗效评价。治疗组3例，1例因故入院后第5天自动出院，2例因病情基本痊愈于治疗8 d出院，未纳入14 d的疗效评价。脱落病例未纳入统计分析。

2.2 两组病人临床疗效比较两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 两组病人临床疗效比较

2.3 两组LVEF值比较两组病人LVEF均有改善，但治疗组提高更明显，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组LVEF值比较(±s) %

2.4 两组BNP水平比较两组病人血浆BNP值均有改善，但治疗组提高更明显，与对照组比较有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组BNP水平比较(±s) μg/L

3 讨论

CHF是许多心血管疾病的重要并发症，以慢性、进行性病程、频繁住院和高死亡率为特征，目前我国年龄超过65岁的老年人CHF患病率达6%～10%，35岁～74岁成年人约400万CHF病人。在过去40年中，由于CHF导致死亡增加了6倍[3]。传统强心、利尿、扩血管三联用药可改善病人近期临床症状，却不能降低其死亡率。现普遍认为CHF是心室重塑的结果，ACEI和β受体阻滞剂可改善神经内分泌不协调、逆转心室重塑，在不同程度上改善CHF病人症状和体征，在用药初期可能会出现药物副作用，或血流动力学恶化等而限制其广泛应用[6]。

祖国医学认为，CHF发生多因素体阳虚、年老体弱、久病正虚导致心气亏虚。心气虚是本病的始动因素，相当于心力衰竭代偿期，病人表现为劳动耐力下降、气短乏力、动则尤甚等气虚表现，日久复伤心阳，心中阳气亏虚，无力运血，则形成血瘀[7]。阳虚不能运化水湿，则导致痰饮形成，这一阶段相当于CHF的失代偿期，瘀血痰饮难以速除，则阳气愈虚，由此形成恶性循环，这一过程与现代医学对CHF病理生理认识是相似的[8]。综合大量文献及前期临床观察认为CHF基本病机为心气(阳)虚，瘀血水饮停留，故治疗以益气温阳，活血利水作为CHF的总治则，再根据病症主次、轻重、缓急、随症加减，基于目前对CHF基本病机认识和前期研究结果[9-13]，制定CHF中医诊疗方案。

本研究遵循辨病和辨证相结合的原则，按照CHF发展过程分为急性期和缓解期，根据不同证型制定不同的治疗方案，并应用超声心动图LVEF值和血浆BNP水平作为评价治疗效果的客观指标[14-15]。有研究显示，该辨证论治方案与西药联合应用治疗CHF，总有效率优于单纯西药治疗组；心功能改善情况与对照组比较差异有统计学意义，提示该治疗方案能改善CHF的中医证侯及心功能。

本研究存在一些不足，样本量偏小，说服力有限；以LVEF值和血浆BNP水平为初级评价指标，在病人远期生存率和心功能康复方面未进行研究[16]。今后研究中应扩大样本量，全面观察心衰病中医诊疗方案对CHF的临床疗效并不断改进，以进一步提高CHF临床疗效。

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